LAPORANKERUGI

ANASURANSIKENDARAANBERMOTOR

Pel
apor :……………………………………………………………….
…………………………………………………….
..
Al
amatPel
apor :……………………………………………………………….
…………………………………………………….
..
Ter
tanggung :……………………………………………………………….
…………………………………………………….
..
NoTel
p/Fax :……………………………………………………………….
…………………………………………………….
..
Al
amatTer
tanggung :……………………………………………………………….
…………………………………………………….
..
NomorPol
i
s :……………………………………………………………….
…………………………………………………….
..
Mer
ek/
Tipe/
Model:……………………………………………………………….
…………………………………………………….
..
Jeni
sKendar
aan :……………………………………………………………….
…………………………………………………….
..
NomorPol
i
si :
……………………………….
.War
na:
……………………………………….
.Tahun:
…………………
NomorRangka :
………………………………………………….
..NomorMesi
n:…………………………………….
..
.

DATAORANGYANGMENGEMUDI
KANKENDARAANPADASAATKEJADI
AN

1. Nama :
……………………………………………………………….
…………………………………………………….
..
2.Al
amat :
……………………………………………………………….
…………………………………………………….
..
3.NOTl
p :
……………………………………………………………….
…………………………………………………….
..
4.Peker
jaan :
……………………………………………………………….
…………………………………………………….
..
5.Usi
a :
……………………………………………………………….
…………………………………………………….
..
6.NomorSI
M :
……………………………………………………………….
…………………………………………………….
..
7.HubungandenganTer
tanggung:
………………………………………………………
8. Mengemudi
kankendar
aansei
zi
ndansepenget
ahuanTer
tanggung:
…………………………………………
9. Apakahpadasaatkej
adi
an,pengemudidal
am keadaandi
bawahpengar
uhnar
koba/
minuma
ker
as/
mabuk?………………………………………………
10. Apakahpengemudi
memi
l
iki
pol
i
sasur
ansi
TanggungGugatt
ersendi
ri
?……………….
.
Bi
l
aya,
namaper
usahaanasur
ansi
nya:
…………………………………………………

KEJADI
ANKECELAKAAN/KEHI
LANGAN

Tempat&Tanggal
Kej
adi
an:
……………………………………………………………….
…………………………………
Wakt
uKej
adi
an :……………………………………………………………….
…………………………………
Kecepat
anKendar
aan : km/
jam
Nama&Al
amatPenumpangpadasaatkej
adi
ankecel
akaan:
Nama :……………………………………………………………….
Al
amat :………………………………………………………………………….
Nama&Al
amatSaksi
padasaatkej
adi
ankecel
akaan/kehi
l
angan:
Nama :
…………………………………………………………………

MenaraHijau,
Jl
.Let
jend.MT.
Har
yonoKav
.338thFl
oorJakar
ta12770Tel
.:021-
7986129.Fax.:021-
7986169/7985871
 Al
amat :
………………………………………………………………………………

Al
amatkant
orpol
i
siy
angmenangani
kej
adi
ankecel
akaan/kehi
l
angan:
-

Apakahker
usakanat
auker
ugi
andi
sebabkanol
ehkesal
ahanPi
hakKet
iga?…………….
.
Apakahadaker
ugi
an/
ker
usakanpadaPi
hakKet
iga?.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Bi
l
aya,
sebut
kannamadanal
amat
nya
Nama:………………………………………………………………………………………………………………….
..
..
Al
amat :
…………………………………………………………………………………………………………………………

ApakahPi
hakKet
igamempuny
aiAsur
ansi
ataskendar
aanny
a?.
..
..
..
..
..
..
..
..
ApakahTer
tanggungmendapat
kankompensasi
dar
iPi
hakKet
iga?(
ber
upauang,
biay
aper
bai
kan
at
aukompensasi
lai
nny
a).
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Di
manakendar
aant
ersebutsaati
niber
ada/di
si
mpan?……………………………………
Ur
aiansi
ngkatkej
adi
ankecel
akaan/kehi
l
angan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Gambar
kanKr
onol
ogi
s:

MenaraHijau,
Jl
.Let
jend.MT.
Har
yonoKav
.338thFl
oorJakar
ta12770Tel
.:021-
7986129.Fax.:021-
7986169/7985871
 Ur
aikanker
usakan/
ker
ugi
ankendar
aanat
auceder
abadanaki
batdar
ikej
adi
ankecel
akaan?
1. 7.
2. 8.
3. 9.
4. 10.
5. 11.
6. 12

Ur
aikanker
usakan/
ker
ugi
ankendar
aanat
auceder
abadanPi
hakKet
iga?
1. 7.
2. 8.
3. 9.
4. 10.
5. 11.
6. 12.

Apakahadapol
i
sasur
ansi
lai
nyangj
ugamenut
upkendar
aant
ersebut?…………………

MenaraHijau,
Jl
.Let
jend.MT.
Har
yonoKav
.338thFl
oorJakar
ta12770Tel
.:021-
7986129.Fax.:021-
7986169/7985871
 Demikianl
ahlaporankej
adiankecel
akaan/kehi
l
anganinikamibuatdengansebenar-
benar
nya,t
anpa
ada tekanan at
aupun paksaan dar
ipihak manapun dan dengan penuh t
anggung j
awab ser
ta
mengandungkonsekuensihukum.

Sur
abay
a,………………………………………….
2023

Ter
tanggung Pel
apor
/Pengemudi

( ) ( )

Harapl
ampi r
kanFot
oCopyPOLI S,
SIM,STNK&KTPTertanggung.
Untuktert
anggungyangmerupakanBadanHukum /Perusahaan,mohondi
ser
takanst
empel/
cap
padakolom (
Menget
ahuiTer
tanggung)

*ApabilaTer t
anggungber
hal
anganbi
sadapatdi
waki
l
kandal
am halpenandat
angananny
a,namun
dapatdiber
ikan
Keter
anganny a

MenaraHijau,
Jl
.Let
jend.MT.
Har
yonoKav
.338thFl
oorJakar
ta12770Tel
.:021-
7986129.Fax.:021-
7986169/7985871