IDENTIFIKASI PESAWAT TENAGA DAN PRODUKSI

Nomor : 566.83:........./MD/KK/X/2012

1. Nama pabrik pembuat, : …………………………………………

Tempat dan tahun pembuatan, : …………………………………………
Nomor Seri pembuatan : ………………………………………….
2. K l a s i f i k a s i : Portable/ Stationer*)
3. D a y a : ………………………………… HP.
4. T i t I k nyala : …………………………….. 0
C.
5. F r e k u e n s i : …………………………….. Hz
6. P u t a r a n : …………………………….. rpm.
7. J e n i s : …………………………….. tak
8. Starting dengan : Engkol atau angin / accu *)
9. Jumlah silinder : …………………………….. buah
10. Alat-alat perlengkapan : a) ……………………………..
b) ……………………………..
c) ……………………………..
11. a. Alat-alat pengaman : a) ……………………………..
b) ……………………………..
c) ……………………………..
b. Alat-alat perlindungan : a) ……………………………..
b) ……………………………..
c) ……………………………..
12. Dan lain-lain : ………………………......................................
.......................................................................
.
.......................................................................
.
.......................................................................
.

Nama Perusahaan : ...........................................................................

Nama Pengurus : ...........................................................................
Alamat : ……………………………………………………...

Pati, ……………………………..
Mengetahui,
Kepala Disosnakertrans Kab. Pati Petugas Identifikasi

(…………………… )