IJIN KERJA PANAS

FORM : ( HOT WORK PERMIT )

A. Diberikan kepada : …………………………………………………………………………….. Nomor : …………………………………….
B. Dasar permohonan : ……………………………………………………………………….…….. Tanggal : …………………………………….
C .Masa berlaku IJIN ini : DIPERLUKAN UNTUK SETIAP PEKERJAAN YANG
Dari : Tanggal …………………………s/d Tanggal …………………….. MENGGUNAKAN SUMBER API TERBUKA ATAU YANG
Jam ………………… WIB s/d Jam..........................WIB . BISA MENIMBULKAN BUNGA API.
D. Lokasi pekerjaan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E. Uraian pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SAFETY CHECK LIST YA TIDAK K E T E R A N G A N
F. Peralatan tersebut sesungguhnya telah :
1. Dibebaskan dari tekanan. ………. ………. ………………………………………………………………
2. Dikosongkan / drain ………. ………. ………………………………………………………………
3. Di-isolasi dengan :  blank . Blank No . ………. ………. ………………………………………………………………
……………………… ………. ……….
………………………………………………………………
 dilepas. ………. ……….
 kerangan dikunci. ………………………………………………………………
 diberi label. ………. ………. ………………………………………………………………
………. ………. ……………………………………………………………….
4. Di-steaming out / purging.
5. Di-dorong / flush dengan air. ………. ……….
6. Dianginkan secara alamiah/ mekanis.
G. 1. Semua sewer, drain dan kerangan pada jarak 5 meter dari tempat
pekerjaan telah ditutup. ………. ………. ………………………………………………………………
2.Bahan yang mudah terbakar telah disingkirkan. ………. ………. ………………………………………………………………
3.Stand by alat pemadam api yang sesuai. ………. ……….
………. ………. ………………………………………………………………
4.Stand by petugas pemadam kebakaran.
………. ………. ………………………………………………………………
5.Semua peralatan las telah ditempatkan pada posisi yang
aman, u/las listrik dipasang bonding dan ditanahkan / ………. ………. ………………………………………………………………
arde. ………. ……….
………………………………………………………………
6.Pekerjaan harus dibasahi terus dengan air. ………. ……….
……………………………………………………………….
7.Perlu IJIN Kerja yang lainnya. ………. ………. ……………………………………………………………….
8.Semua mesin : diesel, kompressor telah ditempatkan pada
lokasi yang aman.
H. Semua pesawat penggerak ( prime mover ) telah diisolasi terhadap :
………………………………………………………………
1.Sumber tenaga listrik dan diberi label. ………. ………. ………………………………………………………………
2.Sumber tenaga lainnya . ………. ………. ………………………………………………………………
I. Arah angin perlu diperhatikan. ………. ………. ………………………………………………………………
Perlu pemeriksaan ulang gas ……………………………………….. ………. ………. ………………………………………………………………

J. Pekerjaan yang dilakukan diketinggian lebih dari 2 meter telah

dilengkapi dengan :
a. Perlengkapan pengaman ………. ………. ………………………………………………………………
b. Alat Pelindung Diri (safety belt) ………. ………. ………………………………………………………………
c. Perancah/tangga ………. ………. ………………………………………………………………

K. REKOMENDASI IZIN KERJA : LIHAT LAMPIRAN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

L. GAS TEST COMBUSTIBLE GAS Pakaian pelindung / alat keselamatan yang diperlukan :
TOXIC GAS O2
 ……………………………………………………………...
PEMBACAAN …………..% .…..……..%
……………………………………………………………….
L.E.L
 ……………………………………………………………….
WAKTU ……..………..WIB. ……….WIB. ….…….WIB. ……………………………………………………………….
NAMA PETUGAS .
T. Tangan ……………………………………………………………….
……………………………
.
M. ISOLASI LISTRIK OLEH : ……………………………………….. No..................................Tanda Jabatan : ………………………………
tangan
N. Saya sendiri telah memeriksa lokasi dan keadaannya Izin ini menjamin untuk dimulainya Pekerjaan Panas.

NAMA : ……………………………. TANDA TANGAN : JABATAN.........................................(PEJABAT OPERASI YANG BERWENANG / G.S.I.)

 ………………………….
O. Saya telah memahami semua tindakan pencegahan dan akan menghubungi Pejabat Operasi yang berwenang bila pekerjaan telah selesai.

NAMA : ……………………………. TANDA TANGAN………………………….

: JABATAN.........................................( PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN ).

Distribusi : Lbr asli : Pelaksana Pekerjaan ; Lbr 2 : Teknik ; Lbr 3 : Pengawas Lokasi / Asset ; Lbr 4 : K3LL / G.S.I.
PERPANJANGAN :
DARI SAMPAI DENGAN TANDA TANGAN
TANGGAL JAM TANGGAL JAM K3LL G.S.I.

GAS TEST ULANG :

COMBUSTIBLE GAS TOXIC GAS OXYGEN
TANGGAL PEMBACAAN TANGGAL PEMBACAAN TANGGAL PEMBACAAN
TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN
JAM % L.E.L JAM % / PPM JAM %

PERHATIAN :

SETIAP PEKERJAAN SEDANG / DALAM PELAKSANAAN DAPAT SAJA DIHENTIKAN

SEWAKTU-WAKTU OLEH PETUGAS PENGAWAS YANG BERWENANG DENGAN MEMBERIKAN
ALASAN DAN PERTIMBANGAN YANG DAPAT DIPERTANGGUNG JAWABKAN DAN
MENENTUKAN LAMANYA WAKTU PENGHENTIAN PEKERJAAN .