G. 1. Semua sewer, drain dan kerangan pada jarak 5 meter dari tempat
pekerjaan telah ditutup. ………. ………. ………………………………………………………………
2. Bahan yang mudah terbakar telah disingkirkan. ………. ………. ………………………………………………………………
3. Stand by alat pemadam api yang sesuai. ………. ……….
………. ………. ………………………………………………………………
4. Stand by petugas pemadam kebakaran.
………. ………. ………………………………………………………………
5. Semua peralatan las telah ditempatkan pada posisi yang aman,
u/las listrik dipasang bonding dan ditanahkan / arde. ………. ………. ………………………………………………………………
………. ……….
6. Pekerjaan harus dibasahi terus dengan air. ………………………………………………………………
7. Perlu IJIN Kerja yang lainnya. ………. ……….
……………………………………………………………….
8. Semua mesin : diesel, kompressor telah ditempatkan pada lokasi ………. ………. ……………………………………………………………….
yang aman.
H. Semua pesawat penggerak ( prime mover ) telah diisolasi terhadap :
………………………………………………………………
1. Sumber tenaga listrik dan diberi label. ………. ………. ………………………………………………………………
2. Sumber tenaga lainnya . ………. ………. ………………………………………………………………
I. Arah angin perlu diperhatikan. ………. ………. ………………………………………………………………
Perlu pemeriksaan ulang gas ……………………………………….. ………. ………. ………………………………………………………………
N. Saya sendiri telah memeriksa lokasi dan keadaannya Izin ini menjamin untuk dimulainya Pekerjaan Panas.
………………………
NAMA : ……………………………. TANDA TANGAN : …………………………. JABATAN...........................................(PEJABAT OPERASI YANG BERWENANG / G.S.I.)
O. Saya telah memahami semua tindakan pencegahan dan akan menghubungi Pejabat Operasi yang berwenang bila pekerjaan telah selesai.
Distribusi : Lbr asli : Pelaksana Pekerjaan ; Lbr 2 : Teknik ; Lbr 3 : Pengawas Lokasi / Asset ; Lbr 4 : K3LL / G.S.I.
PERPANJANGAN :
DARI SAMPAI DENGAN TANDA TANGAN
TANGGAL JAM TANGGAL JAM K3LL G.S.I.
PERHATIAN :