No.

Form :
INSPEKSI APAR Tgl. :

Media APAR 
Rig / Lokasi : :

Tanggal Inspeksi Kapasitas :

YE
NO BAGIAN NO N/A KETERANGAN
S
1. TABUNG APAR
1 NOMOR SESUAI
2 PENEPATAN BENAR
PERALATAN LAYAK DAN
3
MUDAH DI CAPAI
4 PERALATAN BERSIH
2.IDENTIFIKASI APAR
1 DATA KELAS KEBAKARAN
2 DATA MEDIA PEMADAM
Petunjuk Instruksi
3
Penggunaan
4 DATA NOMOR PERALATAN
TANGGAL LABEL
5
PEMERIKSAAN
3.BERAT ISI
Cukup(tidak < 10%
1
dariberat normal)
4.INDIKATOR TEKANAN
1 Tali Seal Pengaman
2 Pin Pengaman
Jarum menunjuk Tekanan
3
Normal
Kondisi fisik indikator
4

5.Corong Penyedot
1 Bersih(tidak ada gangguan)

Diperiksa Oleh diketahui oleh

Security/IPRS k3 Rumah Sakit