FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS

NAMA ALAT BABY INCUBATOR MERK /TYPE

LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body / Chasing
2 System door & Lock Door
3 Main Power Supply
4 Start Up
5 Display
6 Key Pad
7 Mode Operation Setup
8 Output Heatting Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
9 Temperatur Sensor
10 Output Humidity
11 Sensor Humidity
12 Over Heating Limit Function
13 Alarm
14 Skin Temperatur Sensor
15 Water Reservoir
16 Air Filter
17 Blower
18 Batere
19 Caster
20
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pembersihan / Ganti Filter udara
3 Kalibrasi / penyesuaian Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
4 Penggantian Spare Part yg rusak
5 Penggantian Assesories
6 Pembersihan interior/bagian dalam alat
7 Lain-lain,…………………………
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
PJ PJ PJ PJ
3 Kartu Pemeliharaan
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT BABY INCUBATOR TRANSPORT MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body / Chasing
2 System door & Lock Door
3 Main Power Supply
4 Start Up
5 Display
6 Key Pad
7 Mode Operation Setup
8 Output Heatting Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
9 Temperatur Sensor
10 Output Humidity
11 Sensor Humidity
12 Over Heating Limit Function
13 Alarm
14 Skin Temperatur Sensor
15 Air Filter
16 Blower
17 Batere
18 Troli
19 Caster
20
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pembersihan / Ganti Filter udara
3 Kalibrasi / penyesuaian
4 Penggantian Spare Part yg rusak Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
5 Penggantian Assesories
6 Pembersihan interior/bagian dalam alat
7 Lain-lain,…………………………
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
PJ PJ PJ PJ
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT Autoclave MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body / Fisik
2 Main Power & Cable
3 Control Panel
4 Display Panel
5 Operating Mode
6 System Doorlock
7 Pressure Gauge
8 Vaccum Gauge Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
9 Timer
10 Door Gasket
11 Compress Pump
12 Vaccum Pump
13 Limit switch vaccum
14 Limit switch Pressure
15 Temperatur
16 Selenoid Valve
17 Water Supply
18 Water Control
19 Safety Valve
20 Sterillization Process
21 Lain-lain,…………………………
22
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pembersihan interior/bagian dalam alat
3 Penggantian Spare Part yg rusak Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
4 Lain-lain,…………………………
5
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
PJ PJ PJ PJ
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT Blood Chemistry Analyzer MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body / Fisik
2 Main Power & Cable
3 System Setup
4 Display
5 Micropipet
6 Scan Barcode
7 Lain-lain,…………………………
8 Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
9
10
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pembersihan interior/bagian dalam alat
3 Kalibrasi/Penyesuaian
4 Penggantian Spare Part yg rusak Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
5 Lain-lain,…………………………
6
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT Centrifuge MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body / Fisik
2 Main Power & Cable
3 Control Keypad
4 Display
5 Door Switch
6 Rotor
7 Sample Case
8 Speed Control Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
9 Timer Control
10 Brake Centrifuge
11 Lain-lain,…………………………
12
13
14
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pembersihan interior/bagian dalam alat
3 Penggantian Spare Part yg rusak Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
4 Lain-lain,…………………………
5
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT Refrigerator MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body / Fisik
2 Main Power & Cable
3 Kompresor
4 Kondensor
5 Expansion valve
6 Fan/blower
7 Door
8 Lain-lain,………………………… Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
9
10
11
12
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pembersihan interior/bagian dalam alat
3 Penggantian Spare Part yg rusak Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
4 Lain-lain,…………………………
5
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT Infant Warmer MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body / Chasing
2 Main Power Supply & Cable
3 Display
4 System Set Up
5 Mode Operation Setup
6 Key Pad Function
7 Output Warmer
8 Teraphy lamp
9 Temperatur Control Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
10 Temperatur Sensor
11 Skin Temperatur Probe
12 Over Heat Limit Function
13 Blender Gas Unit
14 Troli
15 Caster
16 Lain-lain,…………………………
17
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pembersihan / Ganti Filter udara
3 Kalibrasi / penyesuaian
4 Penggantian Spare Part yg rusak Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
5 Penggantian Assesories
6 Pembersihan interior/bagian dalam alat
7 Lain-lain,…………………………
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT Sterilisator MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body / Fisik
2 Main Power & Cable
3 Control Panel
4 Startup Mode
5 UV valve safety
6 UV lamp
7 Heater Lamp
8 Lain-lain,………………………… Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
9
10
11
12
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pembersihan / Ganti Filter udara
3 Kalibrasi / penyesuaian
4 Penggantian Spare Part yg rusak Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
5 Penggantian Assesories
6 Pembersihan interior/bagian dalam alat
7 Lain-lain,…………………………
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT Suction Pump MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body / Chasing
2 Main Power Supply & Cable
3 Motor Pump
4 Control Knob
5 Switch Control
6 Vaccum Meter
7 Bottle
8 Troley
9 Tubing Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
10 Connector Tubing
11 Safety Valve Limit
12 Bacteria Filter
13 Air Filter
14 Output Power Suction
15 Lain-lain,…………………………
16
17
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pembersihan interior/bagian dalam alat
3 Penggantian Spare Part yg rusak
4 Penggantian Filter Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
5 Lain-lain,…………………………
6
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT ESU (Electro Surgery Unit) MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body / Chasing
2 Main Power Supply & Cable
3 Display
4 Keypad Function
5 Energy Setting
6 Hand Piece
7 Plate Electrode
8 Output Energy Bipolar
9 Output Energy Monopolar Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
10 Hand Piece Switch
11 Cut Mode
12 Coag Mode
13 Sound
14 Foot Switch
15 Lain-lain,…………………………
16
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pembersihan interior/bagian dalam alat
3 Penggantian Sparepart yang rusak Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
4 Lain-lain,…………………………
5
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT CPAP MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body / Chasing
2 Main Power Supply & Cable
3 Display
4 Keypad Function
5 Kompresor
6 Oxygen Blender
7 Oxygen Tubing
8 CPAP Generator
9 Humidification chamber Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
10 Air & Oxygen Flowmeter
11 Infant Interface
12 Inspiratory Limb
13 Expiratory Limb
14 Filter
15 Lain-lain,…………………………
16
17
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pembersihan interior/bagian dalam alat
3 Penggantian Sparepart yang rusak Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
4 Lain-lain,…………………………
5
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT Operating Lamp MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body / Chasing
2 Main Power Supply & Cable
3 Control Panel
4 Pergerakan Head Lamp
5 Intensitas Lampu
6 Reflektor lampu
7 Pergerakan lengan
8 Pengaturan intensitas cahaya
9 Fokus lampu Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
10 Lain-lain,…………………………
11
12
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Penggantian Sparepart yang rusak
3 Penggantian Assesories
4 Pengencangan baut Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
5 Lain-lain,…………………………
6
7
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT Operating Table MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body / Chasing
2 Matras
3 Power Cable Conection & Main Power
4 Mechanical Movement
5 Chasis Penyangga
6 Lock system
7 Wheel
8 Wheel lock
9 Wheel manuver & Steer Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
10 Normal Position Function
11 Up/Down Position Function
12 Tren/Rev Position Function
13 Tilt Left/ Tilt Right Function
14 Lain-lain,…………………………
15
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Penggantian Sparepart yang rusak
3 Penggantian Assesories Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
4 Pengencangan baut
5 Pelumasan
6 Lain-lain,…………………………
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT Patient Monitor MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Dudukan Alat
2 Body/ Casing
3 Kelengkapan Assesories
4 Kabel Power
5 Tombol Power
6 Tombol kontrol
7 Tampilan layar
8 Lampu Indikator
9 Alarm Indikator Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
10 Batere Indikator
11 Batere Pack
12 System Set Up
13 Parameter ECG
14 Parameter NiBP
15 Parameter SPO2
16 Parameter Temperatur
17 Parameter Respirasi
18 Parameter CO2
19 Printer
20 Lain-lain,…………………………
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pembersihan interior/Bagian dalam alat
3 Penggantian Sparepart yang rusak Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
4 Penggantian Assesories
5 Pelumasan
6 Lain-lain,…………………………
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT Timbangan Baby (Baby Weight Scale) MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body/Fisik
2 Display
3 Fungsi Tombol
4 Sensitifitas
5 Batere Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
6 Zero Set Point
7 Mistar/Pengukur panjang bayi
8 Lain-lain,…………………………
9
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pembersihan interior/Bagian dalam alat
3 Penggantian Sparepart yang rusak Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
4 Penggantian Assesories
5 Lain-lain,…………………………
6
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT Timbangan Dewasa (Adult Weight Scale) MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body/Fisik
2 Display
3 Fungsi Tombol
4 Sensitifitas
5 Batere Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
6 Zero Set Point
7 Mistar/Pengukur tinggi badan
8 Lain-lain,…………………………
9
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pembersihan interior/Bagian dalam alat
3 Penggantian Sparepart yang rusak Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
4 Penggantian Assesories
5 Lain-lain,…………………………
6
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT Tensimeter Digital MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body/Fisik
2 Display
3 Fungsi Tombol
4 Inflasi
5 Deflasi
6 Cuff/ Manset
7 Batere
8 Lain-lain,…………………………
9 Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
10
11
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Penggantian Sparepart yang rusak
3 Penggantian Assesories Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
4 Kalibrasi / penyesuaian
5 Lain-lain,…………………………
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT Tensimeter Raksa MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body/Fisik
2 Balon
3 Kran Balon
4 Cuff/Manset
5 Angka dan Garis ukur
6 Kran Air Raksa
7 Air Raksa
8 Pegangan Kaca
9 Lain-lain,………………………… Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
12
20
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Penggantian Sparepart yang rusak
3 Penggantian Assesories Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
4 Kalibrasi / penyesuaian
5 Lain-lain,…………………………
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT Pulse Oxymeter MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body/Fisik
2 Kelengkapan Assesories
3 Kabel Power
4 Tombol Power
5 Tombol Kontrol
6 Tampilan Display
7 Lampu Indikator
8 Alarm Indikator
9 Batere Indikator
10 Batere Pack
11 System set up
12 Parameter Sp02 Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
13 Sound
14 Kabel Sp02
15 Sensor Sp02
16 Lain-lain,…………………………
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pembersihan interior/Bagian dalam alat
3 Penggantian Sparepart yang rusak Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
4 Penggantian Assesories
5 Lain-lain,…………………………
6
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT Syringe Pump MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body/Fisik
2 Power Supply
3 Pole Clamp
4 Batere Pack
5 Display
6 Control Keypad
7 Self Test
8 Program Menu
9 System Setup
10 Compatibility Syringe set
11 Pluger
12 Door Open dan Close Function Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
13 Sensor-Sensor safety
14 Lain-lain,…………………………
15
16
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pembersihan interior/Bagian dalam alat
3 Penggantian Sparepart yang rusak Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
4 Penggantian Assesories
5 Lain-lain,…………………………
6
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT Infusion Pump MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body/Fisik
2 Power Supply
3 Pole Clamp
4 Batere Pack
5 Display
6 Control Keypad
7 Self Test
8 Program Menu
9 System Setup
10 Compatibility Infusion set
11 Pluger
12 Door Open dan Close Function Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
13 Sensor-Sensor safety
14 Lain-lain,…………………………
15
16
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pembersihan interior/Bagian dalam alat
3 Penggantian Sparepart yang rusak Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
4 Penggantian Assesories
5 Lain-lain,…………………………
6
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT Examination Lamp MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body/Fisik
2 Power Supply
3 Lamp Stand
4 Pergerakan Head Lamp
5 Intensitas Lampu
6 Reflektor Lampu
7 Roda Stand Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
8 Batere Charger
9 Kondisi Batere
10 Lain-lain,…………………………
11
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pengencangan baut
3 Penggantian Sparepart yang rusak Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
4 Penggantian Assesories
5 Lain-lain,…………………………
6
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT Phototherapy Blue Light MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body/Fisik
2 Main Power
3 Switch Power Lamp
4 Tiang Lampu
5 Fitting lampu
6 Kondisi Lampu
7 Reflector Lampu
8 Indikator Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
9 Counter Timer
10 Counter Reset
11 Lain-lain,…………………………
12
16
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pengencangan baut
3 Penggantian Sparepart yang rusak Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
4 Penggantian Assesories
5 Lain-lain,…………………………
6
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT Electrocardiograph (ECG) MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body/Fisik
2 Kelengkapan Assesories
3 Kabel Power
4 Tombol Power
5 Tombol Kontrol
6 Tampilan Display
7 Lampu Indikator
8 Alarm Indikator
9 Batere Indikator
10 Batere Pack
11 System set up
12 Parameter ECG Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
13 Printer
14 Kabel Lead Wire
15 Probe
16 Lain-lain,…………………………
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pembersihan interior/Bagian dalam alat
3 Penggantian Sparepart yang rusak Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
4 Penggantian Assesories
5 Lain-lain,…………………………
6
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT Ultrasonograph MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body/Fisik
2 Kelengkapan Assesories
3 Kabel Power
4 Tombol Power
5 Start up
6 Display setting
7 Keyboard
8 Tombol Control
9 Fungsi System Operasi
10 Probe 1
11 Probe 2
12 Probe 3 Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
13 Sound
14 Koneksi LAN
15 Printer
16 Scroll Ball
17 Roda, Rem , dan Manuver
18 CD ROM
19 Fan machine
20 Lain-lain,…………………………
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pembersihan interior/Bagian dalam alat
3 Pembersihan Filter
4 Kalibrasi/ Penyesuaian
5 Penggantian Sparepart yang rusak Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
6 Penggantian Assesories
7 Lain-lain,…………………………
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
PJ PJ PJ PJ
3 Kartu Pemeliharaan
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT Scrub Station MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body/Fisik
2 Main Power/ Cable Power Connection
3 Fuse/ Fuse holder
4 Water Incoming
5 Hose Connection
6 Valve Incoming
7 Water Tank
8 Water Switch Valve Outlet
9 Alkohol pump
10 Alkohol bottle
11 Soap Pump Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
12 Soap bottle
13 Lain-lain,…………………………
14
15
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pembersihan interior/Bagian dalam alat
3 Penggantian Sparepart yang rusak
4 Penggantian Assesories
5 Lain-lain,………………………… Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
6
7
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT Anastesi Machine MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body/Fisik
2 Main Power/ Cable Power Connection
3 System Control
4 Flow Meter
5 Corrugated tube
6 Vaporizer System
7 Scavenging System
8 Soda Lime Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
9 Breathing Circuit
10 Inlet/Outlet O2 dan N2O
12 Lain-lain,…………………………
13
14
15
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pembersihan interior/Bagian dalam alat
3 Penggantian Sparepart yang rusak
4 Penggantian Assesories
5 Lain-lain,………………………… Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
6
7
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT MEDIS
NAMA ALAT Fetal Doppler/CTG MERK /TYPE
LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TAHUN
*) Beri Tanda ( √ ) bila hasil baik/dilakukan , ( X ) Bila Tidak Baik / rusak dan ( - ) Bila tidak ada / tidak dilakukan
I II III IV
No KEGIATAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
A TIDAKAN PEMERIKSAAN Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan: Kondisi * Kesimpulan:
1 Body/Fisik
2 Main Power/ Cable Power Connection
3 Kelengkapan assesories
4 Tombol Power
5 Display
6 Toco Transducer
7 US Transducer
8 Tombol Control
9 Fungsi System Operasi
10 Dopler sound
11 Printer
12 Alarm Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
13 Probe Holder
14 Adaptor
15 Baterai
16 Lain-lain,…………………………
17
18
B TINDAKAN PERAWATAN Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf Nama Petugas Paraf
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pembersihan interior/Bagian dalam alat
3 Penggantian Sparepart yang rusak Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf Pengguna Alat Paraf
4 Penggantian Assesories
5 Lain-lain,…………………………
C PEMERIKSAAN LABEL
1 Petunjuk pengoperasian alat Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf Mengetahui Paraf
2 Label Pengujian
3 Kartu Pemeliharaan PJ PJ PJ PJ