Dokumen MFK

MANAJEMEN FASILITAS
DAN KESELAMATAN (MFK)

dr Luwiharsih, MSc
24-25 September 2019

JABATAN SEKARANG :
• Ka Divisi KARS, sejak tahun 2011
• Surveior akreditasi, sejak 1995
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995
• Dewan Penilai, sejak 2015
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit
PENGALAMAN KERJA
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

GAMBARAN UMUM
24 Okt 2017 5
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
TUJUAN
Agar RS dalam kegiatannya menyediakan fasilitas

yang aman, berfungsi dan supportif bagi pasien,
keluarga, staf dan pengunjung
luwi 7 september 2015

Fasilitas fisik, Manajemen RS harus
1. Mengurangi dan
RS menyediakan fasilitas yang peralatan medis dan
mengendalikan bahaya &
aman dan suportif bagi pasien, peralatan lainnya risiko
2. Mencegah kecelakaan dan
keluarga, staf dan pengunjung harus dikelola secara cedera
3. Memelihara kondisi aman
efektif
6 September 2017 7
Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
meliputi :
1. Keselamatan dan keamanan

Tenant/
2. Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya penyewa
3. Penanggulangan bencana Lahan harus
4. Sistem proteksi kebakaran patuh
terhadap
MFK
5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas/penunjang
6 September 2017 8
FOKUS AREA
1 Kepemimpinan dan Perencanaan
2 Keselamatan dan Keamanan
3 Bahan Beracun dan Berbahaya

24 Okt 2017 9
FOKUS AREA
3 Kesiapan Penanggulangan Bencana
4 Proteksi Kebakaran
5 Peralatan Medis
24 Okt 2017 10
FOKUS AREA
7
Sistem utilitas/penunjang non medis
8 Monitoring Program
9
Pendidikan staf
24 Okt 2017 11
REGULASI MFK
BUKTI PELATIHAN
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
24 Okt 2017 31
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-

undangan tentang bangunan, perlindungan
kebakaran, dan persyaratan pemeriksaan fasilitas
No Elemen penilaian MFK 1 REGULASI DAN DOKUMEN
1. Direktur RS dan mereka yang Kumpulan dan daftar dan peraturan

bertanggung jawab terhadap manajemen perundang - undangan yang dimiliki
fasilitas di RS mempunyai dan rumah sakit
memahami peraturan perundang -
undangan dan persyaratan lainnya yang
berlaku untuk bangunan dan fasilitas
RS. (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 33

DAFTAR UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN. (EP 1)
P.P Jika Ya Ringkasan P.P Apakah isi P.P Apakah ada badan
Nama yang berlaku Nama Peraturan Bagaimana kaitannya Lebih ketat dari Regulator yang melakukan
Std (Y/T) Perundangan (PP) dengan standar Standar inspeksi on-site untuk
( ya/tidak ) menilai kepatuhan
melaksanakan P.P
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

MFK.1
MFK.4.2
MFK.5
MFK.9.2
PP = peraturan dan perundangan 24 Okt 2017 34

No Elemen penilaian MFK 1 DOKUMEN
2. Direktur rumah sakit menerapkan • Bukti kumpulan izin yang masih

persyaratan yang berlaku dan berlaku
peraturan perundang – undangan. (D, • Bukti kalibrasi
W) • Bukti hasil pemeriksaan dari luar
RS


EP 2
REKAPITULASI DAFTAR PERIJINAN RS ………….
BULAN …………………. TAHUN………………………
No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET.

KADALUWARSA
1. Izin operasional RS
2. Izin Mendirikan Bangunan
3. Sertifikat Laik fungsi (SLF)
4. Izin Instalasi petir
5. Izin lift (bila ada)
6. Izin Instalasi pemadam
kebakaran
7. Izin Instalasi listrik
luwi 13 Juli 2017
BULAN …………………. TAHUN………………………
No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET
KADALUWARSA
Izin genset
8.
Izin alat radiologi (penggunaan bahan
9.
radioaktif)
Izin IPAL
10.
Izin incinerator (bila ada)
11.
Izin pengolah B-3 (pihak ketiga)
12.
Izin transporter B-3 (pihak ke3)
13.
Izin boiler (bila ada)
14.
Izin TPS – B-3
15.
Izin apotek (bila ada apotek pihak ke 3)
16.
luwi 13 Juli 2017

DAFTAR KALIBRASI ALAT
No. Nama alat Tgl Kalibrasi Hasil Kalibrasi Keterangan

LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL (EP 3)

Nama Instansi Tgl Apakah Jika ya, Unit mana yang Berapa lama Tanggal Apakah auditor
Pemerintah, Audit ada teridentifikasi dalam laporan dibutuhkan berapa harus
Badan Regulator, Setem Rekomend (Contoh, Dapur, Farmasi, mencapai standar standar kembali untuk
atau - asi Kamar Operasi, (contoh, 9 hari, 6 dicapai ? vali -
Evaluator yang Pat Ya/Tidak Laboeratorium) bulan) dasi data
melakukan Ya/Tidak
Inspeksi/audit
setempat
(on-site)


3. Rumah sakit mempunyai izin-izin Bukti daftar dan perizinan yang

sebagaimana diuraikan a) sampai dengan berlaku
m) di maksud dan tujuan sesuai fasilitas
yang ada di rumah sakit dan sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W)

EP 2
BULAN …………………. TAHUN………………………
No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET.

KADALUWARSA
1. Izin operasional RS
2. Izin Mendirikan Bangunan
3. Sertifikat Laik fungsi (SLF)
4. Izin Instalasi petir
5. Izin lift (bila ada)
6. Izin Instalasi pemadam
kebakaran
7. Izin Instalasi listrik
luwi 13 Juli 2017
BULAN …………………. TAHUN………………………
No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET
KADALUWARSA
Izin genset
8.
Izin alat radiologi (penggunaan bahan
9.
radioaktif)
Izin IPAL
10.
Izin incinerator (bila ada)
11.
Izin pengolah B-3 (pihak ketiga)
12.
Izin transporter B-3 (pihak ke3)
13.
Izin boiler (bila ada)
14.
Izin TPS – B-3
15.
Izin apotek (bila ada apotek pihak ke 3)
16.
luwi 13 Juli 2017

4. Direktur rumah sakit memastikan 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan
dari pemerintah atau badan eksternal
rumah sakit memenuhi kondisi
lainnya.
seperti hasil pemeriksaan fasilitas
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
atau catatan pemeriksaan yang ditindaklanjuti (dapat berbentuk
dilakukan oleh otoritas setempat di laporan, foto-foto, pengeluaran
luar rumah sakit. (D,W) anggaran, dll)


LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL

Nama Instansi Tgl Apakah Jika ya, Unit mana yang Berapa lama Tanggal Apakah auditor
Pemerintah, Audit ada teridentifikasi dalam laporan dibutuhkan berapa harus
Badan Regulator, Setem- Rekomend (Contoh, Dapur, Farmasi, mencapai standar standar kembali untuk
atau Pat asi Kamar Operasi, (contoh, 9 hari, 6 dicapai ? vali -
Evaluator yang Ya/Tidak Laboeratorium) bulan) dasi data
melakukan Ya/Tidak
Inspeksi/audit
setempat
(on-site)

24 Okt 2017 44
Standar MFK 2
RS mempunyai program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang menggambarkan proses pengelolaan
risiko yang dapat terjadi pada pasien, keluarga,
pengunjung dan staf
1) Program tentang manajemen risiko fasilitas
1. Ada program manajemen risiko fasilitas dan dan lingkungan meliputi risiko yang ada a)
sampai f) di maksud dan tujuan
lingkungan yang dapat terjadi pada pasien, 2)Panduan peninjauan dan pembaharuan
keluarga, staf dan pengunjung , tertulis, meliputi program-program tersebut bila terjadi
perubahan lingkungan rumah sakit, terjadi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan insiden baru atau sekurang-kurangnya
setahun sekali
tujuan yang merupakan satu program induk 3) Panduan tentang tenant/penyewa lahan
atau beberapa program terpisah serta ada tersebut wajib mematuhi semua aspek
program manajemen fasilitas dan lingkungan
regulasi untuk menerapkan program manajemen yang teridentifikasi pada maksud dan tujuan
butir a) sampai dengan d).
meliputi 1) sampai dengan 2) di maksud dan
tujuan (R)

 Proses Manajemen Risiko
TEGAKKAN KONTEKS
KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO
MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO
ASESMEN RISIKO
EVALUASI RISIKO
KELOLA RISIKO
RISK REGISTER
47
CONTOH
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
4.1 . Kegiatan pokok
a) Keselamatan dan keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan
asap
e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk
mengurangi risiko
f) Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan
tujuan untuk mengurangi risiko kegagalan operasional.
CONTOH
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS

4.2. Rincian kegiatan
Rincian kegiatan dimasing2 kegiatan meliputi :
• Identifikasi risiko
• Analisa risiko
• Evaluasi risiko
• Tata kelola/pengendalian risiko
• Pelaporan insiden
• Monitoring dan Review insiden dan kegiatan
• Edukasi staf tentang risk register
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya --> ketentuan review program
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
REGULASI
1. Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program atau sekurang-
kurangnya setahun sekali
• Peninjauan program dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali
• Pembaharuan program dllakukan bila ada insiden yang belum masuk kedalam daftar risiko,
sehingga daftar risiko & pengendalian rsiko perlu diperbarui
2. Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semua aspek

program manajemen fasilitas yang teridentifikasi dalam a) sampai d).
No Elemen penilaian MFK 2 Dokumen
2. Program tersebut masih berlaku dan 1) Bukti program manajemen

sudah diterapkan sepenuhnya risiko fasilitas dan lingkungan
masih berlaku  tahun
berjalan
2) Bukti penerapan program
Penanggung jawab program
manajemen risiko/K3 RS 
daftar risiko, laporan insiden

Program Manajemen Terkini atau di Ada Program pada
Risiko Fasilitas update tahun berjalan
a. Keselamatan &
Dilaksanakan • Ada daftar risiko
kemanan
(Lihat MFK 4, 5, 6
b. Bahan berbahaya
7, 8, 9,)
c. Manajemen
• Ada laporan
emergensi Ada evaluasi
insiden MFK 10
d. Kebakaran periodik
e. Peralatan Medis
f. Sistem utilitas
Bukti evaluasi
24 Okt 2017 52
3. Ada Bukti peninjauan dan pembaharuan Bukti review program manajemen

program-program tersebut bila terjadi risiko  Notulen rapat
perubahan dalam lingkungan rumah
sakit, atau sekurang-kurangnya setiap
tahun. (D,W)

4. Ada Bukti tenant/penyewa lahan di Bukti audit:

dalam lingkungan rumah sakit sudah 1.Bukti form ceklis
mematuhi semua aspek program 2.Bukti pelaksanaan audit
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a)
sampai d) di maksud dan tujuan. (D,W)

Contoh : FORM CEK-LIS KANTIN RS
No. ITEM AUDIT KONDISI REKOMENDASI KETERANGAN
1. Meja - kursi
2. APAR
3. CCTV
4. Rambu-rambu
dst
Standar MFK. 3
Ada individu atau organisasi yang kompeten yang

ditugasi untuk melakukan pengawasan terhadap
perencanaan dan pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan.
1. Rumah sakit telah menetapkan individu atau Regulasi tentang penetapan

organisasi yang kompeten yang ditugasi mengawasi penanggungjawab manajemen risiko
perencanaan dan penerapan program manajemen fasilitas dan lingkungan dilengkapi
risiko fasilitas dan lingkungan yang meliputi a) dengan uraian tugas, tanggung jawab
sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R) dan wewenang tentang perencanaan
dan pengawasan program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan

MANAJEMEN FASILITAS &
KESELAMATAN PROGRAM PENGAWASAN
a. merencanakan program;
b. melaksanakan program;
PROGRAM MANAJEMEN c. mendidik staf;
RISIKO FASILITAS d. memonitor & uji coba
program;
e. evaluasi dan revisi program;
PERLU INDIVIDU YANG f. memberikan laporan tahunan
MENGAWASI PROGRAM g. pengorganisasian dan
MANAJEMEN RISIKO pengeleloaan secara konsisten
FASILITAS dan terus-menerus
Tetapkan Siapa yang mengawasi

--> K3 RS /lainnya
Sistem pelaporan insiden/

Susun Proram Pengawasan
Kecelakaan/Kejadian terkait dng
risiko fasilitas
2. Rumah sakit mempunyai program Program pengawasan terhadap

pengawasan terhadap perencanaan dan manajemen risiko
penerapan manajemen risiko yang disusun
oleh individu atau organisasi yang ditunjuk
yang meliputi a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
6. Sasaran
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

luwi-program pmkp
PROGRAM PENGAWASAN
KEGIATAN POKOK PENGAWASAN MELIPUTI :
a) Pengawasan semua aspek program manajemen risiko
b) Pengawasan pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan
c) Melakukan edukasi staf
d) Melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
e) Melakukan review secara berkala dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan, bila diperlukan
f) Menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.
g) Mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan upaya

perbaikan.
3. Ada Bukti bahwa individu atau Bukti sertifikat pelatihan

organisasi yang ditunjuk sudah manajemen risiko dalam file
mengikuti pelatihan manajemen kepegawaian
risiko rumah sakit. (D,W)

4. Ada bukti bahwa individu atau Bukti laporan kegiatan

organisasi yang ditunjuk tersebut penanggung jawab program 
telah melaksanakan kegiatan sesuai kegiatan yang
yang diatur di a) sampai dengan dilaksanakan
g) di maksud dan tujuan.(D,W)

KESELAMATAN DAN KEAMANAN
24 Okt 2017 64
Standar MFK 4
Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan

keselamatan dan keamanan melalui penyediaan fasilitas
fisik dan menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien,
keluarga, pengunjung dan staf.
1. RS mempunyai regulasi termasuk program Regulasi tentang:

1) Pedoman pengorganisasian unit
tentang pengelolaan keselamatan dan
kerja yang bertanggung jawab
keamanan yang meliputi a) sampai dengan f)
terhadap keselamatan dan
di maksud dan tujuan. (R) keamanan
2) Program keselamatan dan
keamanan RS

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
6. Sasaran
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

luwi-program pmkp
PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN
a) Melakukan asesmen risiko secara komprehensif & pro aktif utk

mengidentifikasi bangunan, ruangan/area, peralatan, perabotan & fasilitas
lainnya yg berpotensi menimbulkan cedera.
b) RS melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala & terdokumentasi.
c) RS menyediakan anggaran untuk melakukan perbaikan
d) Melakukan asesmen risiko pra kontruksi (pra construction risk

assessment/PCRA) setiap ada kontruksi, renovasi atau penghancuran
bangunan/demolis.
e) Merencanakan dan melakukan pencegahan dengan menyediakan fasilitas pendukung
yang aman. Dengan tujuan untuk mencegah Terjadi kecelakaan dan cedera, mengurangi
bahaya dan risiko serta mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf,
pengunjung.
f) Menciptakan lingkungan yang aman dengan penggunaan kartu identitas oleh seluruh staf
dan semua individu yang bekerja di RS serta pemberian identitas pada pasien rawat
inap, penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu) yang memasuki area terbatas
(restricted area) sehingga menciptakan lingkungan yang aman

g) melindungi dari kejahatan perorangan, kehilangan, kerusakan atau pengrusakan

barang milik pribadi
h) Menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan dan perundangan,

sebagai contoh : Setiap tangga ada pegangannya, lantai tidak licin, Ruang
perawatan pasien jiwa : pintu kamar menghadap keluar, shower di kamar mandi
tidak boleh menggunakan selang, dll
i) melakukan monitoring pada daerah terbatas seperti ruang bayi dan kamar operasi, daerah yg
berisiko lainnya seperti ruang anak, lanjut usia dan keluarga pasien rentan yang tidak dapat
melindungi diri sendiri atau memberi tanda minta bantuan bila terjadi bahaya. Monitoring
dapat dilakukan dng memasang kamera sistem closed circuit television (CCTV) yg dapat
dipantau di ruang sekuriti. Namun harus diingat pemasangan kamera CCTV tidak
diperbolehkan di ruang pasien dan tetap harus memperhatikan hak privasi pasien. Monitoring
melalui pemasangan kamera CCTV juga diperlukan untuk daerah terpencil atau terisolasi, area
parkir dan area lainnya yang kemungkinan terjadi kehilangan atau gangguan keamanan di RS.
Khusus di ICU dan bangsal jiwa dapat dipasang CCTV terbatas yang dimonitor di nurse station.
2. Ada unit kerja yang bertanggung Bukti penetapan unit kerja
jawab terhadap pengelolaan disertai pedoman
keselamatan dan keamanan. (D,W) pengorganisasian

PERATURAN DIREKTUR RS …………..
TENTANG ………….
• Menimbang
• Mengingat
• Menetapkan : ………
Pasal 1
Pasal 2
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RS
I.
TENTANG
Pendahuluan
PEDOMAN PENGORGANISASIAN
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan --> persyaratan jabatan & uraian jabatan
VII. Tata hubungan kerja
VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan
luwi-tkp-14 jan
SISTEMATIKA PEDOMAN
PENGORGANISASIAN
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan --> persyaratan jabatan & uraian jabatan
VII.Tata hubungan kerja
VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan
luwi-tkp-14 jan
3. Rumah sakit telah melakukan Bukti daftar area yang berisiko
identifikasi area-area yang berisiko tentang keselamatan dan keamanan
mempunyai risk register (daftar
risiko) yang berhubungan dengan
keselamatan dan keamanan fasilitas.
(D,W)

DAFTAR AREA BERISIKO
No AREA RISIKO PENGENDALIAN KETERANGAN
RISIKO
1. Rawat jalan
2. Rawat inap
3. IGD
4. dst
5.
6.
4. Regulasi pemberian identitas Regulasi pemberian identitas yang
diberikan kepada :
pada penunggu pasien,
• penunggu pasien,
pengunjung (termasuk tamu), staf
• pengunjung (termasuk tamu),
rumah sakit, pegawai kontrak
• staf rumah sakit,
dan semua orang yang bekerja di • pegawai kontrak dan
rumah sakit sudah • semua orang yang bekerja di rumah
dimplementasikan. (D,O,W) sakit

5. Rumah sakit telah melakukan Bukti pemeriksaan fasilitas:
pemeriksaan fasilitas secara berkala, 1) Bukti form ceklis
membuat rencana perbaikan dan telah 2) Bukti pelaksanaan
melaksanakan perbaikan. (D,O,W) pemeriksaan

CEK LIS PEMERIKSAAN FASILITAS
PROTEKSI KEBAKARAN
No UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN ALAT KET
MEDIK

KAMAR MANDI
PEMELIHARAAN
PINTU/ AKSES
MEUBELAIR
KALIBRASI
DETECTOR
EVAKUASI
SPRINKLE
DINDING
TANGGA
PLAFON
LANTAI
MOSKE
JALUR
CCTV
APAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1. IRJ
2. P.Gigi
3. IGD
6. Rumah sakit telah memasang Denah CCTV
monitoring pada area yang berisiko
keselamatan dan keamanannya (O,W)

7. RS telah menyediakan fasilitas Dokumen tidak diperlukan
yang aman sesuai dengan karena surveyor akan melakukan
peraturan perundang- observasi apakah bangunan sudah
undangan. (O,W) sesuai standar atau belum

Standar MFK 4.1
RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi, pada
waktu merencanakan pembangunan/ kontruksi,
pembongkaran atau renovasi.
No Elemen penilaian MFK 4.1 Dokumen
1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang asesmen pra
yang mengatur tentang asesmen konstruksi  PCRA dilakukan
risiko pra konstruksi (PCRA) . (R) setiap ada kontruksi, demolisi dan
renovasi

2. Rumah sakit melakukan asesmen Bukti pelaksanaan asesmen risiko
risiko pra kontruksi (PCRA) bila ada pra konstruksi (PCRA)
rencana kontruksi, renovasi atau
demolis/ pembongkaran yang
meliputi a) sampai h) di maksud dan
tujuan. (D,W)

PCRA meliputi :
No AREA RISIKO PENGENDALIAN KETERANG
RISIKO AN
1. kualitas udara
2. pengendalian infeksi (ICRA)
3. utilitas
4. kebisingan
5. getaran
6. bahan berbahaya
7. layanan darurat, seperti respon

terhadap kode
8. bahaya lain yang mempengaruhi
perawatan, pengobatan, dan layanan.
SAFETY ASSESSMENT
Pengkajian keselamatan Jawab Ya Jika jawaban Ya untuk setiap
atau Tidak pertanyaan maka susun langkah-
langkah keselamatan alternative
yang harus dilakukan
1. Apakah setiap jalur jalan keluar ada yang

terhalang atau terpengaruh oleh pekerjaan
yang direncanakan atau konstruksi ?
2. Apakah ada rambu jalan keluar yang perlu

ditutupi, dihilangkan atau dipindahkan?
24 Okt 2017 87
SAFETY ASSESSMENT
langkah keselamatan alternative yang
harus dilakukan
3. Apakah muncul atau diperlukan jalan

keluar baru karena rerouting dari jalur
atau jalan keluar?
4. Apakah Sprinkle terganggu selama

melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?
24 Okt 2017 88
SAFETY ASSESSMENT
langkah keselamatan alternative yang
harus dilakukan
5. Apakah setiap komponen dari sistem alarm

kebakaran terganggu selama
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?
24 Okt 2017 89
SAFETY ASSESSMENT

atau Tidak pertanyaan maka susun
langkah-langkah keselamatan
alternative yang harus
dilakukan
6. Apakah smoke detector terganggu selama

melaksanakan pekerjaan yang direncanakan atau
konstruksi?
7. Apakah APAR perlu dipindahkan selama

melaksanakan pekerjaan yang direncanakan atau
konstruksi?
24 Okt 2017 90
3. Rumah sakit mengambil tindakan Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut PCRA
berdasarkan hasil asesmen risiko untuk

meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
(D,O,W)
4. Rumah sakit memastikan bahwa Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap

implementasi PCRA meliputi :
kepatuhan kontraktor dipantau, 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
ditegakkan, dan didokumentasikan (lihat
juga MFK 3). (D,O,W )

Contoh : Cek lis audit kepatuhan kontraktor
No ITEM YANG DIPANTAU KEPATUHAN REKOMENDASI
YA TDK
Standar MFK 4.2
RS merencanakan & menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem
penting bangunan atau komponen-komponen lainnya berdasarkan hasil
pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta anggaran untuk
mengurangi risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi dan penghancuran
/demolis bangunan.
1. RS menyediakan anggaran untuk memenuhi Ada anggaran di RKA/RBA/
peraturan perundang-undangan yang DPA/DIPA untuk perijinan, pem.
terkait fasilitasRS (lihat juga AP.5 dan AP.6) air, udara, kuman, pemenuhan std
(D,W) fisik bangunan
2. RS menyediakan anggaran utk Ada anggaran di RKA/RBA/
meningkatkan, memperbaiki atau DPA/DIPA untuk meningkatkan,
mengganti sistem, bangunan, atau memperbaiki atau mengganti
komponen yg diperlukan agar fasilitas tetap sistem, bangunan
dapat beroperasi secara aman dan efektif.
(D,O,W)

3. Rumah sakit menyediakan anggaran Bukti tentang tersedia anggaran untuk

untuk penerapan PCRA dan ICRA bila pelaksanaan PCRA dan ICRA
ada renovasi, kontruksi dan
pembongkaran (D,W)

Standar MFK 5
RS memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan,
penyimpanan dan penggunaan serta pengendalian
/pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) dan
limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan
1. RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan
limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1
perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud dan
tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6
dan PKPO.3). (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar B3 dan limbahnya Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya
lengkap dan terbaru sesuai kategori WHO dan meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya
peraturan perundang-undangan meliputi jenis,
lokasi, dan jumlah dari semua bahan berbahaya dan
beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.6) (D,O,W)

REGULASI PENGELOLAAN B-3 & LIMBAHNYA
MELIPUTI
a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;
b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 dan limbahnya;
c) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila
terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan;
d) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya;
e) pelaporan dan investigasi dari tumpahan,eksposur(terpapar), dan insiden lainnya;
f) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya;
g) pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material safety data sheet /
lembar data pengaman (MSDS/LDP)
DAFTAR B-3 DI RS
No JENIS JUMLAH LOKASI RAMBU-RAMBU
DAFTAR LIMBAH B-3 DI RS
No JENIS JUMLAH LOKASI RAMBU-RAMBU
3. Ada Bukti bahwa untuk Bukti pelaksanaan pengadaan
pengadaan/pembelian B3, pembelian B3 disertai dengan MSDS
pemasok (supplier) sudah yang tersedia disetiap tempat
melampirkan MSDS. penyimpanan B3 sesuai PKPO 3
(D,O,W)

-
4. Petugas telah menggunakan APD yang benar
pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)
5. B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu- -

rambu sesuai peraturan dan perundang-
undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)

6. Ada laporan dan analisis tentang Bukti laporan tumpahan, paparan/ pajanan
tumpahan, paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya.
(exposure) dan insiden lainnya.
(D,W)
7. Ada Bukti dokumentasi Bukti izin penggunaan bahan radioaktif (alat radiologi),
izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/ Perjanjian
persyaratan yang meliputi izin,
Kerja Sama dengan pihak ketiga bila pengolahan B3
lisensi, atau ketentuan
dilakukan oleh pihak lain, beserta izin transporter (PKS
persyaratan lainnya. (D,W) tripartit yaitu RS, transporter dan pengolah B-3)

Standar MFK 5.1
Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan

limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan padat yang benar
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan Regulasi sesuai MFK 5
pengolahan limbah B3 secara benar dan aman EP 1
sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan
(lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)
2. Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin Bukti izin TPS B3 masih
TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan berlaku
perundang - undangan.(D,O,W)

3. Rumah Sakit sudah mempunyai Bukti izin IPAL atau izin pembuangan
Instalasi Pengolahan Air Limbah limbah cair (IPLC)
(IPAL) dengan izin yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan
perundang - undangan (D,O,W)

4. Rumah Sakit mempunyai Instalasi Bukti izin pengolah limbah B3 atau
Pengolah B3 dengan izin yang masih Bukti PKS (dilengkapi pakta
berlaku atau melakukan kerja sama integritas) dengan pihak ketiga yang
dengan pihak ketiga dengan izin sebagai mempunyai :
transporter dan pengolah B3 yang masih 1) izin operasional pihak ketiga
berlaku sesuai dengan peraturan 2) izin transporter disertai
perundang - undangan (D,O,W) manifest/bukti pemusnahan pihak
ketiga

Standar MFK 6
RS mengembangkan, memelihara, program manajemen

disaster untuk menanggapi keadaan disaster dan bencana
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi
dimasyarakat
Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang - undangan sebagai berikut :
1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan
ruang gawat darurat
2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi
dengan alat penutup pintu otomatis
3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari
permukaan lantai
6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)
1. Rumah sakit mempunyai regulasi 1) Regulasi tentang manajemen disaster

manajemen disaster meliputi a) RS
sampai h) di maksud dan tujuan. (R) 2) Regulasi tentang adanya ruang
dekontaminasi dalam pedoman
pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4

MANAJEMEN DISASTER antara lain meliputi :
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi & konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian
b) menentukan integritas struktural di lingk. Yan. pasien yang ada dan bila terjadi bencana
c) menentukan peran RS dalam peristiwa/kejadian tersebut
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu
kejadian
g) mengidentifikasi & penetapan peran & tanggung jawab staf selama kejadian (MFK 11.1 EP 4)
h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan
tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien.
Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang -
undangan sebagai berikut :
1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan ruang gawat
darurat
2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi dengan alat
penutup pintu otomatis
3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan lantai
6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)

2. Rumah sakit mengidentifikasi Bukti identifikasi risiko bencana

bencana internal dan eksternal yang internal dan eksternal, berupa hasil
besar seperti keadaan darurat di hazard and vulnerability assessment
masyarakat, wabah dan bencana (HVA)/Modul I hospital safety index
alam atau bencana lainnya, serta
kejadian wabah besar yang bisa
menyebabkan terjadinya risiko yang
signifikan. (D,W)

3. RS telah melakukan self assessment Bukti pelaksanaan Self Assessment
kesiapan menghadapi bencana dengan Hospital Safety Index
menggunakan hospital safety index dari
WHO. (D,W)
4. Instalasi gawat darurat telah mempunyai Bukti denah ruang dekontaminasi

ruang dekontaminasi sesuai dengan 1)
sampai dengan 6) di maksud dan tujuan.
(D,O,W)

24 Okt 2017 115
Hospital Safety Index terdiri dari empat bagian yaitu
• tentang lokasi geografis fasilitas kesehatan,
• tentang elemen-elemen keamanan struktur bangunan,
• tentang elemen-elemen keamanan non-struktural dan
• tentang kapasitas fungsional rumah sakit

DAFTAR PERIKSA HOSPITAL SAFETY
Dibagi menjadi 4 Modul
• Modul 1 : Bahaya yang mempengaruhi keamanan RS dan peran RS dalam

penangan darurat dan penanggulangan bencana
• Modul 2 : Keamanan struktural
• Modul 3 : Keamanan non struktural
• Modul 4 : Penanganan darurat dan bencana

24 Okt 2017 118
Standar MFK 6.1
RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi
kedaruratan, wabah dan bencana
1 Seluruh program, atau setidaknya Bukti pelaksanaan simulasi
elemen-elemen kritis program dari kesiapan menghadapi
c) hingga h) di maksud dan tujuan kedaruratan, wabah dan
MFK.6 disimulasikan setiap bencana
tahun. (D, W)

2. Pada akhir setiap simulasi, dilakukan Bukti pelaksanaan diskusi
diskusi (debriefing) mengenai simulasi (debriefing)
tersebut dan dibuat laporan dan tindak
lanjut (D,W)
3. Peserta simulasi adalah semua Bukti daftar peserta simulasi

pegawai/staf rumah sakit, pegawai
kontrak dan pegawai dari tenant/penyewa
lahan. (D,W)

Standar MFK 7
RS merencanakan dan menerapkan suatu program untuk

pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran dan
penyediaan sarana evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai
respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
1. RS mempunyai program proteksi kebakaran (fire Program tentang proteksi
safety) yang memastikan bahwa semua penghuni RS kebakaran
selamat dari bahaya api, asap atau keadaan darurat
non kebakaran lainnya meliputi 1) sp 5) yg ada di
maksud & tujuan. (R)
2. RS telah melakukan asesmen risiko kebakaran yg Hasil asesmen risiko

tertulis, termasuk saat terdapat proyek pembangunan kebakaran/fire risk safety
di dalam atau berdekatan dengan fasilitas RS meliputi assessment (FRSA) a.l
a) sd h) di maksud &tujuan. (D,W) berupa ceklis asesmen
risiko kebakaran

Asesmen risiko kebakaran meliputi :
No ASESMEN RISIKO RISIKO PENGENDALIAN
RISIKO
1.. Tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
2. Sistem pemisahan (pengisolasian) & komparteme-nisasi
pengendalian api dan asap
3. Daerah berbahaya (& ruang di atas langit-2 di seluruh
area) seperti kamar linen kotor, tempat pengumpulan
sampah, ruang penyimpanan oksigen
4. Sarana evakuasi
5. Dapur yang berproduksi dan peralatan masak
6. Londri dan linen
7. Sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
8. Gas medis dan komponen sistem vakum
PROGRAM PROTEKSI KEBAKARAN MELIPUTI :
1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan
dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-2 medis yang mudah
terbakar seperti oksigen;
2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan
bangunan yang ditempati pasien
3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, larm kebakaran, dan patroli
kebakaran (fire patrols);
5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemical
suppressants), atau sistem sprinkler.
3. Rumah sakit telah menindaklanjuti Bukti tindak lanjut asesmen risiko
hasil asesmen risiko kebakaran. kebakaran/fire risk safety assessment
(D,O,W) (FRSA)
4. RS mempunyai sistem deteksi dini -
(smoke detector dan heat detector) dan
alarm kebakaran sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (O,W)

24 Okt 2017 127
24 Okt 2017 128
5. Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif -
yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan
pompa kebakaran sesuai peraturan perundang-
undangan. (O,W)
6. Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang -

aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
(O, W)

Standar MFK 7.1
RS menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran
dan asap, termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi
dini dan pemadaman serta mendokumentasikan hasil
ujinya.
1. Semua staf mengikuti pelatihan Bukti pelaksanaan pelatihan
penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) penanggulangan kebakaran
kali dalam setahun. (Lihat juga MFK.11
sampai MFK.11.3). (D,W)
2. Staf dapat memperagakan cara membawa
pasien ketempat aman dan
mendemonstrasikan bagaimana cara
menyelamatkan pasien. (S,W)

3. Sistem dan peralatan pemadam Bukti pemeriksaan, uji
kebakaran diperiksa, diujicoba dan coba, dan pemeliharaan
dipelihara sesuai dengan peraturan peralatan pemadam
perundang-undangan dan kebakaran
didokumentasikan (D,W)

Standar MFK 7.2
RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap
rokok sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang Regulasi tentang penetapan RS
rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok sebagai kawasan bebas rokok
dan asap rokok, larangan merokok bagi
pasien, keluarga, pengunjung dan staf,
termasuk larangan menjual rokok di
lingkungan rumah sakit. (R)
2. Ada Bukti pelaksanaan dan evaluasi dari Bukti evaluasi kepatuhan larangan
regulasi tersebut. (D,O,W) merokok

Standar MFK 8
RS merencanakan dan mengimplementasikan

program untuk pemeriksaan, uji coba dan
pemeliharaan peralatan medis dan
mendokumentasikan hasilnya.
Maksud dan tujuan MFK. 8 : Lihat SNARS 1
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka
rumah sakit perlu melakukan :
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan
medis yang dimiliki oleh RS, peralatan medis kerja sama operasional
(KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan
ketentuan pabrik
d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi
1. Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan Regulasi tentang pengelolaan
peralatan medis yang digunakan di rumah peralatan medis disertai program
sakit meliputi a) sampai dengan d) di maksud pemeliharaan preventif dan
dan tujuan (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (R ) kalibrasi sesuai EP 5
2. Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko Bukti daftar inventaris peralatan
untuk seluruh peralatan medis yang digunakan medis yang dilengkapi dengan
di rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) identifikasi risiko peralatan medis
(D,W) tsb.

REGULASI PENGELOLAAN ALAT MEDIS :
a) melakukan inventarisasi dan identifikasi risiko peralatan medis yang meliputi
peralatan medis yang dimiliki oleh RS, peralatan medis kerja sama operasional
(KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik
d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi

DAFTAR INVENTARISASI DAN RISIKO ALAT MEDIS :
No NAMA ALAT RISIKO PENGENDALIAN RISIKO
1.
3. Ada Bukti peralatan medis Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan
diperiksa secara teratur. (lihat peralatan medis
juga AP.5.5, dan AP.6.5).
(D,O,W)

CEKLIS PEMERIKSAAN ALAT MEDIS :
No NAMA ALAT KONDISI KALIBRASI KETERANGAN
4. Peralatan medis diuji fungsi sejak Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi
baru dan sesuai umur, penggunaan peralatan medis baru dan sesuai umur,
dan rekomendasi pabrik (lihat juga penggunaan dan rekomendasi pabrik
AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)

5. Ada program pemeliharaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan
preventif termasuk kalibrasi preventif dan kalibrasi
(lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) peralatan medis
(D,O,W)

6. Staf yang kompeten Bukti pelaksanaan kegiatan oleh
melaksanakan kegiatan ini. staf yang kompeten (yang
(D,W) dibuktikan dengan ijazah dan/atau
sertifikat pelatihan)

Standar MFK 8.1
RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak
bila ada pemberitahuan peralatan medis yang
berbahaya, recall, laporan insiden, masalah dan
kegagalan
1. Rumah sakit mempunyai sistem Regulasi tentang pemantauan
pemantauan dan bertindak dan penarikan kembali
terhadap pemberitahuan mengenai (recall) peralatan medis (PAB
peralatan medis yang berbahaya, 7.4)
recall/penarikan kembali, laporan
insiden, masalah, dan kegagalan
pada peralatan medis. (R)

2. Rumah sakit membahas Bukti pertemuan yang membahas
pemberitahuan peralatan hasil pemantauan peralatan medis
medis yang berbahaya, alat yang berbahaya, alat medis dalam
medis dalam penarikan penarikan (under recall), laporan
(under recall), laporan insiden, masalah dan kegagalan
insiden, masalah dan pada peralatan medis disertai bukti
kegagalan pada peralatan hasil pemantauan
medis. (D,W)

3. Rumah sakit telah melaporkan Bukti pelaporan insiden
seluruh insiden keselamatan sesuai keselamatan (sentinel) terkait
peraturan perundang-undangan peralatan medis ke internal dan
bila terjadi kematian, cedera serius eksternal ke Komite Nasional
atau penyakit yang disebabkan oleh Keselamatan Pasien RS dan
peralatan medis. (D,W) KARS

Standar MFK 9
RS menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan
semua sistem utilitas (sistem penunjang) berfungsi efisien dan
efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan
dari sistem utilitas.
Regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi:
a) Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh
hari dalam seminggu secara terus menerus.
b) Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan

memetakan pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala
c) Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen

utilitas yang ada di daftar inventaris.
Regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi:
d) Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas

berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan
pengalaman RS
e) Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu

pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian
f) Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar

dan peraturan perundang-undangan
1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang pengelolaan sistem
pengelolaan sistem utilitas meliputi utilitas
sekurang-kurangnya a) sampai dengan
f) di maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar Bukti daftar inventaris sistem

inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan lokasinya
utilitasnya dan memetakan
pendistribusiannya. (D,W)

3. Rumah sakit telah melaksanakan jadwal 1) Bukti hasil pemeriksaaan
pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua 2) Bukti hasil testing/ pengujian
sistem utilitas berdasar kriteria seperti 3) Bukti hasil pemeliharaan
rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan sistem utilitas
pengalaman rumah sakit sendiri serta sudah
dilaksanakan. (D,W)
4. Rumah sakit telah memberikan label pada
tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk
membantu pemadaman darurat secara
keseluruhan atau sebagian.(O,W)

Standar MFK 9.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan
perbaikan sistem utilitas
Maksud Dan Tujuan MFK 9.1
RS harus mempunyai daftar inventaris lengkap dari sistem
utilitas dan menentukan komponen yang berdampak pada
bantuan hidup, pengendalian infeksi, pendukung lingkungan,
dan komunikasi. Program menajemen utilitas menetapkan
pemeliharaan utilitas untuk memastikan utilitas pokok seperti
air, listrik, limbah, sampah, ventilasi, gas medik dijaga,
diperiksa berkala, dipelihara dan diperbaiki.
6 September 2017 156

1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang sistem utilitas
tentang inventarisasi, pemeliharaan, penting/utama
inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utilitas penting
yang dilakukan secara berkala (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar sistem 1) Bukti daftar inventaris sistem

utilitas di rumah Sakit dan daftar sistem utilitas
utilitas penting (D,W) 2) Bukti daftar inventaris sistem
utilitas penting/ utama

3. Sistem utilitas dan komponen telah Bukti inspeksi sistem utilitas
diinspeksi secara teratur penting:
/berdasarkan kriteria yang disusun 1) Bukti form ceklis
rumah sakit (D,O) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi

4. Sistem utilitas dan komponen diuji Bukti hasil uji coba sistem utilitas
secara teratur berdasarkan kriteria penting
yang sudah ditetapkan. (D,W)
5. Sistem utilitas dan komponen Bukti pelaksanaan pemeliharaan/Bukti

dipelihara berdasarkan kriteria yang hasil pemeliharaan sistem utilitas
sudah ditetapkan (D,O) penting
6. Sistem utilitas dan komponen Bukti perbaikan sistem utilitas

diperbaiki bila diperlukan (D,O)

Standar MFK 9.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air
bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan
sumber alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika
terjadi terputusnya sistem, kontaminasi atau kegagalan.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang sistem utilitas
tentang sistem utilitas yang meliputi a) termasuk kerjasama dengan penyedia
sampai dengan e) di maksud dan tujuan. air bersih bila terjadi gangguan
(R)
2. Air bersih harus tersedia selama 24 jam
setiap hari, 7 hari dalam seminggu.
(O,W)

REGULASI SISTEM UTILITAS :
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan
staf (sebagai contoh, RS mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan
(lemari es), bantuan hidup/Ventilator, dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat)
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu.
c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat
/pengganti/backup
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6
bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundangan di daerah, rekomendasi
produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan air.
3. Listrik tersedia 24 jam setiap
hari, 7 hari dalam seminggu
(O,W)

4. RS mengidentifikasi area dan pelayanan 1) Bukti identifikasi area berisiko bila
yang berisiko paling tinggi bila terjadi terjadi kegagalan listrik
kegagalan listrik atau air bersih 2) Bukti identifikasi area berisiko bila
terkontaminasi atau terganggu. (D,W) terjadi kegagalan air
5. RS berusaha untuk mengurangi risiko Bukti telah dilakukan upaya-2 utk

bila hal itu terjadi (tata kelola risiko). mengurangi risiko bila terjadi kega-
(D,W) galan listrik maupun air di area paling
berisiko, termasuk kerjasama dng
penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
6. Rumah sakit mempunyai sumber 1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan
listrik dan air bersih alternatif sumber listrik dan air bersih
dalam keadaan emergensi. (D,W,O) alternatif dalam keadaan emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi
gangguan

Standar MFK 9.2.1
Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air
alternatif
No Elemen penilaian MFK 9.2.1 Dokumen
1. Rumah sakit mempunyai regulasi uji Regulasi tentang uji coba sumber
coba sumber air bersih dan listrik air bersih dan listrik alternatif
alternatif sekurangnya 6 bulan sekali
atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber air (R
2. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji Bukti dokumentasi pelaksanaan uji
coba sumber air bersih alternatif coba sumber air bersih alternatif
tersebut. (D,W)

No Elemen penilaian MFK 9.2.1 Dokumen
3. Rumah sakit mendokumentasi hasil Bukti dokumentasi pelaksanaan uji
uji sumber listrik alternatif tersebut. coba sumber listrik alternatif
(D,W)
4. Rumah sakit mempunyai tempat

dan jumlah bahan bakar untuk
sumber listrik alternatif yang
mencukupi. (O,W)

Standar MFK 9.3
RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah
secara berkala sesuai dengan peraturan perundang -
undangan.
REGULASI MONITORING MUTU AIR ;
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia
minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung ketentuan peraturan perundang-undangan,
kondisi sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan.
b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan perundang-
undangan, kondisi air limbah, dan hasil pemeriksaan air limbah terakhir. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai pertumbuhan
bakteri dan endotoksin.
d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
e) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila diperlukan.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi sekurang- Regulasi tentang pemeriksaan air bersih
kurangnya meliputi a) sampai dengan d) di (termasuk air minum) dan air limbah meliputi
maksud dan tujuan (R) a) s/d e) di maksud dan tujuan
2. Rumah sakit telah melakukan monitoring Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih
mutu air sesuai dengan peraturan termasuk air minum
perundang-undangan dan terdokumentasi
(D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan Bukti hasil pemeriksaan mutu air
air limbah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi.
(D,W)
4. RS telah melakukan pemeriksaan mutu air Bukti hasil pemeriksaan mutu air
yang digunakan untuk dialisis ginjal yang yang digunakan untuk dialisis
meliputi partumbuhan bakteri dan endotoksin
dan kontaminasi zat kimia sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W)
5. Rumah sakit telah menindak lanjuti hasil Bukti tindak lanjut hasil
pemeriksaan mutu air yang bermasalah dan pemeriksaan
didokumentasikan. (D, W)

Standar MFK 10
Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko

fasilitas dan lingkungan untuk mendukung rencana mengganti atau
meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan, sistem dan
menurunkan risiko di lingkungan.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang sistem pelaporan
Sistem pelaporan data data insiden/ kejadian/kecelakaan dari
insiden/kejadian/kecelakaan dari
setiap program manajemen risiko
fasilitas
fasilitas (R)
2. Ada laporan data Bukti laporan insiden keselamatan
insiden/kejadian/kecelakaan dari terkait manajemen risiko fasilitas dan
hasil analisis
fasilitas dan sudah dianalisis. (D,W)

3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan Bukti tindak lanjut dari hasil
mengganti atau meningkatkan fungsi analisis
(upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem
dan menurunkan risiko di lingkungan.
(D,W,O)
4. Seorang atau lebih individu yang ditunjuk Bukti pelaksanaan pengawasan

mengawasi pelaksanaan program dan pelaporan program
manajemen risiko fasilitas telah membuat
manajemen risiko fasilitas
laporan kepada direktur rumah sakit setiap 3
bulan (lihat juga MFK 3) (D,W)
Standar MFK 11
RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan simulasi bagi

semua staf tentang peranan mereka dalam memberikan fasilitas
yang aman dan efektif.
1. Rumah sakit mempunyai program pelatihan Program pelatihan MFK
tentang manajemen fasilitas dan keselamatan
(R)
2. Edukasi diadakan setiap tahun mengenai Bukti pelaksanaan pelatihan

setiap komponen dari program manajemen program MFK
fasilitas dan keselamatan untuk menjamin
semua staf dapat melaksanakan dengan
efektif tanggung jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;
AP.6.3) (D,W)

3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, Bukti pelaksanaan edukasi
pekerja kontrak dan lain-lain sesuai terhadap pengunjung, suplier,
regulasi rumah sakit (D,W) pekerja kontrak dan lain-lain
4. Pengetahuan staf dites dan disimulasikan Bukti evaluasi pelatihan berupa

sesuai peran mereka dalam setiap pre test dan post test pelatihan
program manajamen fasilitas. Kegiatan termasuk mampu memperagakan
pelatihan dan hasil pelatihan setiap staf
didokumentasikan.(D,W)

Standar MFK 11.1
Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam
program RS untuk proteksi kebakaran, keamanan dan penanggulangan
bencana.
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau Staff RS
memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran. (W,S)
2. Staf dapat menjelaskan dan/atau Staff RS

memperagakan tindakan untuk
menghilangkan, mengurangi/ meminimalisir
atau melaporkan tentang keselamatan,
keamanan dan risiko lainnya. (W,S)

3. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan pembuangan gas medis,
serta limbah B3. (W,S)
4. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

prosedur dan peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana internal atau eksternal
(community). (W,S)

Standar MFK 11.2
Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis

dan sistem utilitas
1. Staf diberi pelatihan untuk 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
menjalankan peralatan 2) Bukti tes yang dilakukan
medis sesuai uraian
tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala. (D,W,S)

2. Staf Bukti pelaksanaan dan 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
dilakukan tes secara berkala. 2) Bukti tes yang dilakukan
(D,W,S)

3. Staf diberi pelatihan untuk memelihara 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
peralatan medis sesuai uraian tugasnya 2) Bukti tes yang dilakukan
dan dilakukan tes secara berkala. (D,W)
4. Staf diberi pelatihan untuk memelihara 1) Bukti pelatihan

sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan 2) Bukti test yang dilakukan
dilakukan tes secara berkala.(D,W,S)

TERIMA KASIH

Dokumen MFK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen MFK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANAJEMEN FASILITAS

DAN KESELAMATAN (MFK)

24-25 September 2019

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

24-25 September 2019

Agar RS dalam kegiatannya menyediakan fasilitas

luwi 7 september 2015

1. Keselamatan dan keamanan

1 Kepemimpinan dan Perencanaan

2 Keselamatan dan Keamanan

3 Bahan Beracun dan Berbahaya

3 Kesiapan Penanggulangan Bencana

Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-

1. Direktur RS dan mereka yang Kumpulan dan daftar dan peraturan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 33

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

PP = peraturan dan perundangan 24 Okt 2017 34

2. Direktur rumah sakit menerapkan • Bukti kumpulan izin yang masih

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 35

No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET.

luwi 13 Juli 2017

No. Nama alat Tgl Kalibrasi Hasil Kalibrasi Keterangan

luwi 7 september 2015

3. Rumah sakit mempunyai izin-izin Bukti daftar dan perizinan yang

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 40

No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET.

luwi 13 Juli 2017

luar rumah sakit. (D,W) anggaran, dll)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 43

RS mempunyai program manajemen risiko fasilitas dan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 46

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

MONITOR DAN REVIEW

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS

2. Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semua aspek

2. Program tersebut masih berlaku dan 1) Bukti program manajemen

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 51

3. Ada Bukti peninjauan dan pembaharuan Bukti review program manajemen

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 53

4. Ada Bukti tenant/penyewa lahan di Bukti audit:

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 54

Ada individu atau organisasi yang kompeten yang

1. Rumah sakit telah menetapkan individu atau Regulasi tentang penetapan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 57

Tetapkan Siapa yang mengawasi

Sistem pelaporan insiden/

2. Rumah sakit mempunyai program Program pengawasan terhadap

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 59

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

a) Pengawasan semua aspek program manajemen risiko

b) Pengawasan pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan

c) Melakukan edukasi staf

d) Melakukan pengujian/testing dan pemantauan program

f) Menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.

g) Mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan upaya

3. Ada Bukti bahwa individu atau Bukti sertifikat pelatihan