PERMINTAAN POKJA PPI

PHLEBITIS

No Ruangan Nama No RM TGL Lahir Tgl Tgl

Pasien Pasien Pemasangan Terjadiny
Menginap Infus a
Phlebitis

INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

No Ruangan Nama No TGL Diagnose Tgl Riwayat Tgl Hasil TGL

Pasien Pasien RM Lahir Operasi Penyakit Terjadiny Kultur Pasien
Menginap a Pulang
IDO
INFEKSI SALURAN KENCING (ISK)

No Ruangan Nama No RM TGL Lahir Tgl Tgl Hasil

Pasien Pasien Dipasang Terjadiny Kultur
Menginap Kateter a
ISK

Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

No Ruangan Nama No RM TGL Lahir Tgl Tgl Hasil

Pasien Pasien Dipasang Terjadinya Kultur
Menginap Ventilator Pneumoni
a

DECUBITUS
 No Ruangan Nama Pasien No RM TGL Lahir Tgl Terjadinya
Pasien Decubitus
Menginap

Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

No Ruangan Nama No RM TGL Lahir Tgl Tgl Hasil

Pasien Pasien Dipasang Terjadiny Kultur
Menginap Infus Vena a
Central Infeksi