FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

                      
               ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT
A. Data Pasien

Nama :Tn. F No Rekam medik :

Jenis Kelamin : Pria Tanggal lahir :22 juni Umur: 55Tahun

1965 ......./......./.........           

B. Primary Survey

Waktu kedatangan :20.30 WIB
Tgl 14 agustus 2020
Tindakan Pre Hospital : infus
Transportasi : Milik sendiri
Kondisi datang : penurunan
kesadaran, terdapat hematome
pada kepaladan krepitasi pada
paha bagian kanan sepertiga
meial dextra dan wajah
hematome, keluar darah dari
mulut ,telinga dan hidung pasien
sesak.

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus

Allert         Verbal P1       P2           P3 Trauma    Non Trauma

Dx Medis :
Pain           Unrespon MerahKuning Hijau Hitam
Keluhan Utama
Tanda dan gejala Karakteristik

Onset/awal kejadian Faktor yg meringankan

Lokasi Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS

Durasi Faktor Pencetus

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Allergi   : -
Tanda vital : Tensi :     100/60mm N : 120   x/ menit    P : 32   x/menit    Suhu : ...37°....C
hg . Lokasi :...........
AIRWAY CIRCULATION

Paten Obstruksi Irama jantung : reguler  ireguler        

Tindakan 
Akral : HKM      dingin basah  Pucat

BREATHING Membran mukosa Sianosis Jaundice Normal           

Pergerakan dada : simetris   asimetri, CRT :        < 2 Dtk        > 2Dtk

Irama pernapasan : Reguler  Ireguler Turgor kulit : Baik    sedang    jelek

Suara napas tambahan :  Edema : YA
SPO2 ......

Perdarahan : YA

DISABILITY GCS : E............. V............. M............

Fraktur  : Tidak ada     ada    total ...........

Lokasi

Paralisis : tidak ada     ada

Lokasi : ...............................................................

C. Secondary Survey

Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Kepala leher, thoraks, abdomen, Genitourinaria
 D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis Pemeriksaan Hasil :

Darah Lengkap Kimia Klinik  Gula darah Acak

Blood Gas Analisa Kultur Urin   EKG

BUN Kreatinin  Foto Thorak

Lain – lain ..................................................................

Tindak lanjut : -

E. Pemberian Terapi

Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute pemberian

20.35 WIB Mempertahankan kepala dan leher Tidak terjadi peningkatan
tetap posisi datar atau tengah JVP pada aliran darah ke
(posisi supinasi) otak

20.35 WIB Melakukan perikan terapi O2 Diberikan sebanyak 3 liter

dengan menggunakan
nasal kanul , CRT 3 detik

Daerah hidung dan telinga

20.38 WIB Melakukan tampon pada daerah tertutup tampon dan tidak
hidung dan telinga mengeluarkan darah
Gudle telah terpasang,
jalan napas tidak tertutup
20.40 WIB Melakukan pemasangan gudle dan dan lendir berkurang
penghisapan lendir
Darah diambil sebanyak 3
cc dam langsung dikirim
kelaboratorium
20.45 WIB Melakukan pengambilan sampel
darah Frekuensi pernapasan
32×/menit

20.50 WIB Mengobservasi fungsi

pernapasan,catat frekuensi
pernapasan dispnea atau Luka pasien bersih dan
 perubahan tanda-tanda vital luka klien dijahit sehingga
darah tidak keluar
21.00 WIB Membersihkan luka dan
melakukan heacting Klien nampak lemah dan
nilai GCS =7 (E2 V2 M3)
NGT terpasang, cairan
lambung keluar melalui
21.35 WIB Mengevaluasi nilai GCS klien dan NGT berwarna kehitaman
keadaan umum klien
Kateter terpasang urine
22.00 WIB Melakukan pemasangan NGT keluar dengan jumlah
urine 300cc

TD : 100/60mmhg
N : 102×/menit
21.20 WIB Melakukan pemasangan kateter S : 37.8 C
RR : 32 ×/menit

Memantau TTV klien Pupil isokor dan miosis

21.30 WIB

Evaluasi keadaan pupil ,ukuran Terdapat edema serebral

22.50 WIB ketajaman, kesamaan antara kiri pada bagian kepala
dan kanan dan reaksi terhadap
rangsangan cahaya

Mengantar pasien melakukan CT-

23.00 WIB Scan
F. Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan

Evaluasi
Masalah Keperawatan Waktu Tindakan keperawatan
(SOAP)
Masalah Kolaboratif Bebaskan  jalan napas (alat, posisi)
PK : Peningkatan TIK
PK : Hiperglikemia
PK : Hipoglikemia Berikan oksigen (Alat, aliran)
PK : Sepsis
PK : Hipervolemia
PK : hipovolemia Posisikan pasien dengan
PK : Penurunan curah jantung .
PK : Pulmonary edema Pasang jalur intravena pada
PK : Hipoksemia
PK : Asidosis metab
 PK : Perdarahan GI tr Berikan cairan (jenis/ jumlah)
PK : Kejang
PK : ..........................
Pasang monitor jantung

Masalah Aktual Observasi tanda – tanda vital

Bersihan jalan napas
Kerusakan pertukaran gas
Pola napas tidak efektif  
Resiko aspirasi
Penurunan perfusi
jaringan     
Nyeri akut 
Kerusakan integritas kulit   
Retensi urin akut
Hipothermia
Hiperthermia
............................
.............................

Bandung
Perawat
.............................................

PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT

A. Data Pasien

1.      Nama : Isi nama pasien dengan inisial

2.      No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien
3.      Jenis kelamin : coret yang tidak perlu
4.      Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun
5.      Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.
B. Primary Survey

1.      Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke instalasi gawat darurat,
tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun dan jam
2.      Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD seperti : berjalan kaki,
diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya
3.      Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan kesadaran, delirium,
nyeri hebat
4.      Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum datang ke IGD baik
tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.
5.      Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU
a.       Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi
b.      Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan suara secara verbal
c.       Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan
d.      Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan yang telah diberikan
pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri . (INGAT !!! dalam keadaan ini, pasien
dalam kondisi GAWAT DARURAT)
6.        Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan dengan memilih salah satu
yaitu

P1 : Merah :
P2 : Kuning :
P3: Hijau :
Hitam :

7.      Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah termasuk trauma (cedera
kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA , dll)
8.      Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien meminta
pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :
a.       Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien  misal : nyeri dada, sakit kepala, sesak napas
b.      Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan pasien seperti sejak pagi
hari, sejak malam hari,
c.       Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien. Misal nyeri dirasakan di
perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek di dada bawah
d.      Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri dada dirasakan setiap 3
menit”,  “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain lain
e.       Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan pasien seperti “ nyeri
dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri dirasakan seperti diremas, mulas” dll
f.       Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan gejala yang muncul misal “
nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk membungkuk”, “ sesak napas dirasakan berkurang ketika
posisi fowler tinggi” dll
g.      Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah dilakukan pasien untuk
meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke rumah sakit, misal “ kerokkan”, “ kompres
hangat”, “ minum obat yang dijual bebas” dll.
h.      Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang dirasakan seperti “ makan
kerang”, “ aktivitas berat” dll.  
9.      Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum dirawat atau
masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan yang diderita saat ini misal “
Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada riwayat hipertensi? “
10.  Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain – lain.
11.  Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda lakukan meliputi
tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi pengukurannya
12.  Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring, gargling, crowing) atau
paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan untuk membebaskan jalan napas.
13.  Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi : Pergerakan dada, irama
pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing, crackels, saturasi oksigen
14.  Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama jantung apakah reguler
atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit, edema (gambarkan dengan skema),
perdarahan
15.  Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur, paralisis, dislokasi dan
pengkajian GCS.
C. Secondary Survey

1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai
secondary survey yaitu pada

a.       Kepala leher
b.      Thoraks
c.       Abdomen
d.      Genitourinaria
2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau gangguan
fungsi.

D. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu
tuliskan hasilnya di kolom sebelah kanan.

Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya
a.  KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan

b. MRS : Pasien masuk rumah sakit

c. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa

d. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)

e. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi

f. Pindah : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain

E. Pemberian Terapi

Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat –obatan yang diberikan, dosis
obat dan rute pemberian
F. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi

Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom sebelah kiri,
(2) Waktu (3) Tindakan keperawatan (4) Evaluasi