ASUHAN KEPERAWATAN

KONSEP KEPERAWATAN PADA TN “M” DENGAN

MASALAH CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE)
DI RUANG CVCU RSUD LABUANG BAJI
MAKASSAR

Oleh:

LA ODE SAIBI

NS0619026

CI Lahan CI Institusi

(........................) (……………)
NIP/ NIDN NIP/NIDN

PROGRAM STUDI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

(STIKES) NANI HASANUDDIN
MAKASSAR 2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT DI CVCU (Cardiovascular Care Unit)

Namamahasiswa : La Ode Saibi

NIM : NS0619026
Ruangan : CVCU (Cardiovascular Care Unit)
WaktuPengkajian : Rabu, 17 maret 2020
Diagnosamedis : Gagal Jantung Kongestive

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn M
Umur : 60 th
Jeniskelamin : L a k i L a k i
Suku : Makassar
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Alamat : Jl. Perintis kemerdekaan VI

B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama : Ny I
JenisKelamin : Perempuan
Pendidikan : S L T A
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Jl. Perintis kemerdekaan VI

C. RIWAYATKEPERAWATAN

Keluhan utama sebelum masuk RS : Lima hari sebelum masuk rumah sakit
tepatnya pada tanggal 13 maret 2020 klern
mengeluh sesak napas kedua kaki bengkak,
yang di sertai dengan perut kembung karena
keluhan itu klien berobat ke puskesmas
terdekat dan dari dokter pukesmas klien di
berobat (klien tidak tau namanya ) stelah
obat habis keluhan sesak dirasakan klien
masih ada, sesak disertai dengan kedua kaki
bengkak dan perut membesar dengan

Riwayat penyakit sekarang (RPS)
Riwayat penyakit dahulu (RPD)
Riwayat kesehatan keluarga
Genogram
GI
G II
keluhan ini keluarga klien memutuskan
membwa klien di rumah sakit dan pada
tanggal 17 maret 2020 klien di rawat di ruan
cvcu bad 2 rumah sakit labuang baji kota
makassar
: Pada saat di kaji yaitu pada tanggal 17
maret 2020 klien mengeluh sesak nafas
,sesak di rasakan bertamba jika klien banyak
bergerak dan tidak ,memkai nasal canule 02
dan sesak berkurang jika klien beristrhat
dengan posisi semi fowler dan memakai
nmasa canule 1,5 liter/menit sesak dirasakan
terus menerus sehingga menggangu aktifitas,
lama keluhan tidak tentu
: Pasien Tn M mengatakan sebelumnya belum
perna di rawat di rumah sakit dan belum perna mengalami
sakit berat sepereti ini menurut klien ia tidak memiliki
riwayat tekanan dara tinggi, kurang dara serta nyeri dada
tapi klien memiliki riwayat kebiasaan merokok dan jarang
olaraga
: Klien dan keluarga mekatakan tidak mempuyai riwayat
penyakit yang dialami klien sekarang ini dan keluarga
juga menghatakan dalam keluarga tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit keturunan dan menular
?
 G III ? 48

60

40 31 27

Keterangan:
: Laki-laki ?: Umur tidak diketahui
: Perempuan X: Meninggal
: Pasien : Tinggal serumah
: Hub. Perkawinan : Garis Keturunan

D. PENGKAJIANPERSISTEM
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis GCS E4M6 V5 =15.
Tanda-tanda vital
TD : 100/80mm/Hg
N : 74x/menit
S : 36,5oC
RR : 29x/menit

Breath (B1)
(Pernafasan/Res
Pergerak
an dada
Inspeksi :  Simetris OAsimetris

pirasi) Napas pendek dan cepat RR =

30x/menit

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Pemakaian O Ada, Jenis : ……………

otot

bantu napas
 Tidak ada
Suara napas O Vesikuler  Rhonki
 OWheezing
,lokasi……………………..

Batuk O Produktif Tidak

Produktif

Sputum O Coklat O Kental O


EncerOBerdarah Tidak Ada

Alat
Bantu
O Tidak ada
jenis…nasal
Ada,
canul 1,5
napas liter/menit…

Lain-lain

Blood (B2) Suara S1 S2 S3 S4 OTunggal O gallop

(Kardiovasku jantung Omurmur
ler /
Sirkulasi) Irama
jantung
Regular OIreguler

CRT  ≤2 detik O > 2detik

JVP
(Jugular
normal O meningkat

venous
pressure)

CVP O Ada OTidak Ada

(CentralPr
essure)

Edema O Ada OTidak Ada

Lain-lain

Brain (B3) Tingkat

(Persyarafan/Neuro Kesadaran Kuantitatif (GCS): 15
logik)
E4
V5
 M6
Reaksi pupil
- kanan O tidak
Ada, diameter :
ada
- Kiri O tidak
Ada, diameter :
ada
Reflek
Fisiologis
Ada O tidakada

Reflek brudzinski ophenhaim

chaddok
Patologis  Hoffman trrommer
babinski
O tidak ada
Meningeal
sign
ada O tidak ada

Lain-lain

Bladder(B4) Urine Jumlah: warna: kuning

(Perkemihan – keemasan
Eliminasi
Uri/Genitourinaria) Kateter O ada,hari ke: - O tidak ada

Jenis:

Kesulitan
BAK
O ya tidak
Lain-lain

Bowel
(Pencernaan
(B5) Mukosa bibir O Kering
Lembab
Anemis O

– Eliminasi
Alvi/Gastrointes
Lidah O Kotor Bersih
tinal) Keadaan gigi Lengkap O Gigi Palsu

Nyeri telan O Ya  Tidak

Abdomen O Supel (Lemas)O FlatO


Distensi Normal
Peristaltik O Normal O Menurun O
usus Meningkat
 Mual OYa O Tidak

Muntah O Ya  Tidak

Haematemesi O Ya O Tidak
s
Jumlah/frekuensi:

Melena O Ya O Tidak

Jumlah/frekuansi:

Terpasang
NGT
O Ya Tidak
Diare O Ya OTidak

Jumlah/frekuensi:

Konstipasi O YaO Tidak

Sejak:

Ascites O Ya OTidak

Lain-lain

Bone (B6) (Tulang – Turgor OBaik O Jelek

Otot Perdarah O Ada OTidak Ada
an Kulit Jenis:
– Integumen) Ikterus O Ya O tidak ada
Akral O Hangat O Kering O MerahO
Dingin OPucat OBasah
Pergerak O Bebas
an sendi
OTerbatasSkala:

Fraktur O Ada O Tidak Ada

Jenis:
Lokasi:
 Luka O Ada O Tidak Ada
Jenis:
Lokasi:

E. BASIC PROMOTING PHYSIOLOGY OFHEALTH

Istirahat & Latihan Sebelum sakit Saat sakit

Tidur siang 21.00 – 04.30 23.30 – 04.30
Tidur malam 12.30 – 14.00 12.30 – 14.30
Data lain:
a. Pasien mengatakan kesulitan untuk tidur
Kenyamanan & Nyeri Sebelum sakit Saat sakit
Pasien melakukan Pasien mengatakan
aktivitas nya sehari – sesak napas sejak 5
hari dengan baik dan yang lalu sebelum
normal masuk RS, sesak
napas yang dirasakan
erus menerus, dan
bertambah berat
ketika melakukan
aktivitas, tubuh terasa
lemas, sesak napas
disertai edema pada
kedua kaki
Data lain: Pasien tampak ekspresi tegang, pasien merasa gelisah,

1. Psiko sosio budaya Dan Spiritual:

Psikologis :
1. Perasaan klien setelah mengalami masalahini adalah:
Pasien mengatakan menghadapi penyakitnya dengan sabar dan
selalu berserah diri kepada Allah SWT
2. Cara mengatasiperasaan tersebut:
 Pasien pasrah dengan penyakitnya dan selalu berdoa semoga segera
cepat sembuh

3. Rencana klien setelah masalahterselesaikan adalah:

Pasien mengatakan ingin selalu berkumpul dengan anak dan istrinya

saja

4. Jika rencana klien tidak dapatdiselesaikanmaka:

Pasien hanya bisa pasrah

5. Pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada:

Pasien tidak terlalu begitu mengetahui tentang penyakitnya

Sosial :
a. Aktivitas atau peran dimasyarakatadalah:
Pasien akif bermasyarakat seperti mengikuti senam lansia di
Puskesmas Daya dan juga setiap hari minggu melakukan kerja bakti
bersama.
b. Kebiasaan lingkungan yang tidakdisukaiadalah:
Tidak ada
c. Caramengatasinya:
-
d. Pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya:
Pandangan pasien tentang aktifitas social dilingkungan nya terjalin
baik dan rukun
F. PEMERIKSAANPENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Tgl
18/03/2020
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. Hemoglobin 14,6 gr/dl L;13,2 P;11,7-15,5
2. Hematokrit 43,9 % g/dl
40, 48 %
3 Leukosit 9190 L;3800-10.600
4 Trombosit 25400 P; 3.600-11.000/
4 Protein total 6,1 gr/dl 3,6-8,7 gr/dl
5 Alabumin 3,4 gr/dl 3,0-5,4 gr/dl
6 Globulin 2,7 gr/dl 2,8-3,6 gr/dl
7 Bilirubin total 0,35 gr/dl 1,1 gr/dl
8 Bilirubin 0,37 gr/dl 0,27 gr/dl
direk
9 SGOT 29 U/L < 37 U/L
10 SGPT 15 U/L < 40 U/L
11 GDS 76 mg/dl 110 -125 mg/dl
Pemeriksaan radiologi
Foto toraks hasil : kesan kardiomegali dengan bendungan paru

G. TERAPI
Farmakologis
Infus Ringer Laktat : Asnet / 10gtt/menit

Injeksi Cepotaxime : 2 x 1 gr jam 12.00 wib dan jam 24.00 wib

Injeksi Rantin : 2 x 1 ampul jam 12.00 wib dan jam 24.00 wib

Lasik : 2 x 1 ampul jam 10.00 wib dan jam 22.00 wib

Plantasid Syrup : 3 x 1 sendok makan jam 07.00-15.00-23.00 wib

Tripanzym : 3 x 1 tablet jam 07.00-15.00-23.00 wib

H. Pengumpulan Data
1. Pasien mengatakan sesak nafas sejak 5 hari yang lalu sebelum
masuk di rumah sakit
2. Pasien mengatakan sesak nafas yang dirasakan secara terus
menerus dan bertambah ketika melakukan aktivitas
3. Pasien mengatakan tubuh terasa lemas
4. Klien napak sesak
5. Tampak terpasang oksigen 1.5 liter/menit nasal canul
6. Bunyi napas ronchi
7. Tampak edema pada kedua kaki
8. TTV
TD : 100/80 N: 82 x/menit RR : 29 x/menit S: 36,5
9. Pasien mengatakan takut dan cemas terhadap penyakitnya
10. Pasien mengatakan sulit berkonsentrasi
11. Pasen mengatakan sulit untuk tidur
12. KU = Lemah
13. Pemeriksaan foto toraks hasil kesan kardiomegali dengan
bendungan paru

I. Klasifikasi Data
Data subjektif Data objektif
1. Pasien mengatakan sesak 1. Klien tampak sesak
nafas sejak 5 hari yang 2. Tampak terpasang
lalu sebelum masuk di oksigen 1,5 liter/menit
rumah sakit nasal canul
2. Pasien mengatakan sesak 3. Bunyi napas ronchi
nafas yang dirasakan 4. Tampak edema pada
secara terus menerus dan kedua kaki
bertambah ketika 5. TTV
melakukan aktivitas TD : 100/80 N: 74 x/menit
3. Pasien mengatakan tubuh RR : 29 x/menit S: 36,5
terasa lemas 6. KU : Lemah
4. Pasien mengatakan sulit 7. Foto torax cardiomegali
 untuk berkonsentrasi dengan bendungan paru

J. Analisa Data
 Data penunjang Etiologi Masalah
DS: CHF Gangguan
1. Pasien pertukaran gas
Kegagalan ventrikel kiri
mengatakan sesak difusi o2 dan
dalam memompa darah
nafas sejak 5 hari Co2
yang lalu sebelum
Meningkatkan tekanan
masuk di rumah
kapiler paru
sakit
2. Pasien
K. Diagnosa Keperawatan Perpindahan cairan dari
mengatakan sesak
intervaskuler ke
nafas yang
interstisial pulmonal
dirasakan secara
terus menerus dan
Proses difusi O2 dan CO2
bertambah ketika
terganggu
melakukan
aktivitas
Cardiak output menurun
dan suplay O2 berkurang
DO:
1. Klien tampak
Gangguan oksigenasi
sesak
2. Tampak terpasang
oksigen 1,5
liter/menit nasal
canul
3. Bunyi napasa
Ronchi
4. Tampak edema
pada kedua kaki
5. Foto torax hasil
kesan cardiomegali
dngan bendungan
paru
6. TTV
TD : 100/80 N: 74
x/menit RR : 30
x/menit S: 36,5

DS: CHF Resiko

1. Pasien terjadinya
Upaya kompensasi
mengatakan tubuh penurunan
 1. Gangguan pertukaran gas difusi O2 dan Co2 berhubungan dengan penumpukan
cairan/pertukaran pada alveoli
2. Resiko terjadinya penurunan cardiac output berhubungan dengan rate irama jantung

Intervensi
Perencanaan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Gangguan Setelah dilakukan 1.Posisikan klien 1. Memudahkan
pertukaran perawatan selama senyaman mungkin pengembangan
gas difusi O2 3x24 jam (semi powler) paru
dan C02 pengumpulan cairan
berhubungan pada alveoli berkurang 2.Berikan O2 sesuai 2. Meningkatkan
dengan dengan kriteria: dengan kebutuhan konsentrasi
penumpukan -Respirasi 16-20 klien 1,5 liter/menit oksigen alveoli
cairan/pertuka x/menit dan mengurangi
ran pada -Suara paru vesikuler hipoxia jaringan
alveoli -oksigen tidak
terpasang 3.Berikan bat-obat 3. Menurunkan
sesuai dengan kongestif
indikasi ( lasik 2 x 1 alveoli,merubah
amp ) pertukaran gas
4.Observasi tanda- 4. Mengetahui
tanda vital: TD, N, pengaruh diuretik
R, S terhadap tanda
vital
 5. Latih klien untuk 5. Memberikan
nafas dalam pengembangan
paru yang lama

2. Resiko Setelah dilakukan 1. Observasi tanda- 1.Tachicardi biasanya

terjadinya perawatan selama 3 tanda vital : tensi,nadi ada dan timbul bahkan
penurunan perubahan pada rate, respirasi dan suhu pada waktu istirahat
cardiac output irama jantung tidak untuk
berhubungan terjadi dengan mengkompensasi
dengan rate kriteria : kontraktilitas ventrikel
irama jantung -Vital sign dalam 2. Insfeksi kulit untuk 2.Cyanosis merupakan
batas normal cyanosis dan pallor indikasi adanya
-Klien tidak lemas kelainan perfusi
-Tidak terlihat adanya perifer sekunder
cyanosis pada pallor terhadap tidak
adequatnya cardio
output dan anemia
3. Berikan oksigen 3.Meningkatkan suplai
secara nasal canul oksigen miocardial
sesuai kebutuhan dan dapat
TV = 10-15 cc/kg menghindari
BB terjadinya efek
= 10 x 45 hipoxia dan
= 450 anemia
MV= 450 x 24
= 10800 cc
= 10 liter
O2 yang dibutuhkan
10 liter x 15% = 1,5
liter
4.Lakukan pemeriksaan 4. ST segmen depresi
 EKG dagelombang T
mendatar dan bisa
berkembang
karena
meningkatnya
kebutuhan
5. Bantu klien sesuai 5. Tirah baring
keperluan dan mengurangi beban
pertahankan tirah kerja jantung dan
baring yang nyaman mengurangi energi
yang dibutuhkan
Implementasi
Hari Tgl No Imlementasi Evaluasi
jam DX
Selasa 1 Melakukan pemeriksaan tanda tanda vital S : Klien mengatakan sesak
17/03/202
hasil : TD : 100/80 N: 74 x/menit Berkurang
0
08.00 RR : 29 x/menit S: 36,5 O : Suara paru vesikuler
O2 Intermiten
Mengatur posisi tidur semi powler Td 100/80 mmHg
08.05
Hasil : Klien tidur dengan posis semi fowler N 74 x/m
dengan menggunakan sandaran dua buah RR 26 x/m
bantal S 36,5
Memberikan o2 sesuai kebutuhan A : Masala Belum teratasi
08 30
yang telah dihitung dengan P : Lanjutkan intervensi
menggunakan selang o2 nasal Mengobservasi TTV
canule .Mengobservasi kebutuhan
Hasil : o2 terpasaang 1,5 liter/menit .Memberikan lasik 1
09,00
Memberikan terapi obat sesuai ampul, IV jam 10.00 wib
indikasi .Memberikan posisi semi
Hasil : Terapi lasik masuk 1 ampul powler
sesak dan edema masih ada
09 20

Melatih klien untuk napas dalam

Hasil : klien dapat melakukan
inspirasi dan ekspirasi

Selasa II Melakukan pemeriksaan tanda tanda vital S : Klien mengatakan lemas

17/032020
hasil : TD : 100/80 N: 74 x/menit Berkurang
09.30
RR : 29 x/menit S: 36,5 O : - T : 110/80 mmHg
- N : 74x/menit
09.40 Mengobservasi tanda-tanda adanya cyanosis - R : 26x/menit
Hasil: Kuku terlihat merah, bibir tidak kebiru - S : 36,2oC
Biruan - O2 intermiten
- Tidak terlihat adanya
10.00 Memberikan O2 sesuai kebutuhan yang telah sianosys
 dihitung, dengan menggunakan selang O2 - Lemes klien berkurang
nasal canul A : Masalah belum, teratasi
Hasil: O2 terpasang 1,5 liter P : Lanjutkan intervensi 3,5
I : Memberikan O2 intermiten
Melakukan pemeriksaan EKG -Membantu klien dalam
10 20
Hasil: Sinus tachikardi Kebutuhan dan memperta
Hankan tira baring.
Membantu klien dengan mempertahankan
10 30
Tira baring dengan nyaman
Hasil: Posisi semi powler