Asuhan

Keperawatan
Gawat Darurat
Nama Mahasiswa
Avianty Dwi Cahya

Kasus Ke : 1
Jenis Kasus : Non Trauma
Penguji : 1.
2.

CATATAN KOREKSI PENGUJI

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………..………...………) (……………………..…………...………………………...)
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2020-2021

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT (NON-TRAUMA)

Nama : Ny A No Medrec : 00.41.71.04

Umur : 40 tahun Tanggal Masuk : 06-03-21
Jenis Kelamin : Perempuan Jam : 15.40
Kasus :1
PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN:
Respon:
√ Alert  Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
√ Bersih  OPA
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)  NPA
……………………………………………………  ETT
…………………………………………………… √ Tidak ada tindakan
 Data lain yang mendudukung
Pasien bisa diajak bicara dan berkomunikasi
dengan jelas
Breathing: √ Oksigen : 4 L/menit
 Pergerakan dada : Kanan dan kiri simetris √ Nasal kanul
 Frekuensi nafas : 20 x/menit  Rebreathing Mask
 Suara nafas : Tidak ada suara tambahan,  Non Rebreathing Mask
Vesikuler dari ICS 2 - ICS 6  BVM
 Perkusi dada : Resonan dari ICS 2 kanan -  ……………………………………………
ICS 6 kanan, ICS 2 kiri – ICS 5 kiri terdengar
pekak, ICS 6 kiri terdengar resonan
 Data lain yang mendukung :
Saturasi oksigen: 99%

Circulation:  Jumlah IV Line: 1 jalur

 Nadi : 124 x/menit  Jenis Cairan : NaCl 0,9% 500 cc 20 tpm
Format Asuhan Keperawatan
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2020-2021

 Akral : Hangat  Kateter urin /diure sis : -

 Kesadaran: Compos Mentis √ Monitor EKG / EKG : Sinus Takikardi
 Data lain yang mendukung:
TD: 100/70 mmHg
Suhu: 37OC

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : - Waktu selesai: -
Peanggunaan Monitor EKG: - Penggunaan defibrillator : -
Volume cairan masuk: - Penggunaan Obat obatan: -

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS : 15 (E4 M6 V5)  Nadi : 124 x/menit  Respirasi : 20 x/menit
 Urin output : 1000 cc

SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

 Nadi : 124 x/menit  Tekanan Darah : 100/70 mmHg

 Respirasi : 22 x/menit  Suhu : 37,2o C

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama: Nyeri di payudara kiri

Riwayat Kesehatan:

Pasien mengatakan merasakan nyeri di payudara kiri, merasa lemas, pasien merasa mual dan belom
makan dari kemarin, pasien juga merasa sesak, sebelum masuk ke IGD malamnya pasien ke RS Budi
Asih untuk diambil sampel, nyeri yang dirasakan pasien dari sesudah diambil sempel sampai sekarang,
yang memberatkan nyeri pasien yaitu apabila pasien duduk, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk,
nyeri dirasakan di payudara sebelah kiri tidak menyebar, skala nyeri pasien 5, nyeri dirasakan setiap saat
Pemeriksaan Fisik:
sejak semalem sampai sekarang. Pasien mengatakan penyakitnya sudah dialami selama 2 tahun, pasien
pernah diperiksa ke RS Budi Asih 3 Bulan yang lalu didiagnosa kanker payudara dan disarankan untuk
rujuk
Kepalake: Bentuk
RS Dharmais
kepala tetapi pasien menolak
simetris,tidak terdapat dengan alas
benjolan, an ada
tidak biaya.
lesiSemalem baru periksa Kembali ke
RS Budi Asih tetapi nyeri masih dirasakan, lalu pasien langsung dibawa ke RS Drajat Prawiranegara.
Mata : Bentuk mata simetris, konjungtiva ananemis, sclera anikterik, reflek
Format pupilKeperawatan
Asuhan normal, penglihatan
mata kanan dan kiri masih normal.

Mulut : Bentuk bibir simetris, bibir kering, mukosa mulut kering.

Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada nyeri pada hidung, dan
terpasang alat bantu pernafasan nasal kanul 4 liter/menit.
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2020-2021

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO : Pasien tidak dilakukan Rontgen

CT SCAN : Pasien tidak dilakukan CT SCAN

USG : Pasien tidak dilakukan USG

LAB :

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2020-2021

Lab

06-03-2021 Hematologi Rutin

Hemoglobin 10,5 11,6-16,1 g/dL Rendah

Hematokrit 33 35,0-47,0 u/L Rendah

Leukosit 6,400 4,400-11,300 % Normal

Trombosit 271.000 150.000-450.000 /uL Normal

Hitung Jenis Lekosit

Neutrofil Batang 0 3-5 % Rendah

Neutrofil Segmen 56 50-70 % Normal

Limfosit 36 25-40 % Normal

Monosit 8 2-8 % Normal

Eosinofil 0 2-4 % Rendah

Basofil 0 0-1 % Normal

Gula Darah Sewaktu 91 Normal : <140 Normal

Pre DM : 140-195

DM : >200

SARS Cov Non Reaktif Non Reaktif Normal

LAINNYA :-

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2020-2021

Terapi yang diberikan:

- IVFD NaCl 0,9 % 500 ml 20 tpm

- Nasal canul 2-4 lpm
- Inj Keterolax 2x1 ml
- Inj Ranitidin 2x1 ml
- Ceftriaxone 2x1/ gr
- Ondancentron 2x1 mg

ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Kanker Payudara D.0077 Nyeri Akut
DS:
- Pasien mengatakan nyeri
Mendesak sel syaraf
pada payudara sebelah kiri
- Pasien mengatakan nyeri
Pertumbuhan tidak normal
semakin berat apabila pasien
duduk
Benjolan pada payudara
- Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan seperti
Nyeri Akut
ditusuk-tusuk

DO:
- Skala nyeri pasien 5
- TD: 100/70 mmHg
- Nadi: 124 x/menit
- Respirasi: 22 x/menit
- Suhu: 37,2OC

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2020-2021

- Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis (Infeksi) ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri pada
payudara sebelah kiri, pasien mengatakan nyeri semakin berat apabila pasien duduk, pasien mengatakan
nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri pasien 5, TD: 100/70 mmHg, Nadi: 124 x/menit,
Respirasi: 22 x/menit, Suhu: 37,2OC.

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien: Ny A Umur : 40 tahun No Medrek: 00.41.71.04 Diagnosa Medis: Obs. Pain e.c mammae sinistra, Weakness e.c Low Intake

TUJUAN DAN
NO
KRITERIA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
(SLKI)
1. Setelah dilakukan asuhan I.08238 Manajemen Nyeri S: pasien mengatakan masih Avianty
keperawatan selama 1 x 8 merasakan nyeri
- Identifikasi skala nyeri - Skala nyeri pasien 5
jam maka (L.08066) - Anjurkan pasien berbaring dan
- Identifikasi faktor yang
istirahat
Tingkat Nyeri menurun O: Pasien masih tampak
memperberat dan memperingan
dengan kriteria hasil: meringis
nyeri
- Keluhan nyeri - Pemberian obat ketorolax 2x1
- Kolaborasi pemberian analgesik
menurun mL A: Masalah belum teratasi
- Meringis menurun
- Gelisah menurun P: lanjutkan intervensi
- Mual menurun - Memberikan obat
- Pola nafas membaik ketorolax 2x1 mL
- Nafsu makan - Ondancentron 2x1 mg
membaik
Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:

Kesadaran: Compos Mentis, GCS : 15 E:4 M:6 V:5

Tanda Vital: TD: 110/80 mmHg N: 100 x/menit R: 20 x/menit S: 36,5OC SO2: 99%

Diagnosa Medis: Obs. Pain e.c mammae sinistra, Weakness e.c Low Intake

Terpasang alat:

Tindakan yang telah dilakukan Nacl: 0,9% 500 ml 20 tpm

Pemberian oksigen menggunakan nasal kanul 4 L/menit

Obat obatan yang telah diberikan :

- Inj Keterolax
- Inj Ranitidin
- Ceftriaxone 2x1/ gr
- Ondancentron 2x1

Pasien Keluar:

√ Rawat inap di Ruang Anggrek 1

 Menolak Rawat………………….… ......
 Di rujuk Ke RS lain: ………………….………………………….
Alasan di rujuk: ………………………………………………………..…

 Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam: …………………..WIB

Format Asuhan Keperawatan