LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CKD DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA

Oleh :

Ericha Rohma Nur Aini

NIM. 1920012

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TAHUN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A DENGAN DIAGNOSA

CKD DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA

Oleh :

Ericha Rohma Nur Aini

NIM. 1920012

Surabaya, Desember 2021

CI Pendidikan,

Nisha Dharmayanti R.,S.Kep.,Ns.,M.Si

NIP. 0706038802
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Mhs : Ericha Rohma Nama Pasien : Ny.A
Tgl Pengkajian : 06-12-2021 Umur Pasien : 50 tahun
Jam : 08.00 WIB Jenis Kelamin :P
Tgl MRS : 27-11-2021 No Rekam Medik : 844xxx
Ruangan : ICU Diagnosa Medis : CKD

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama Tidak terkaji, pasien terpasang ETT

Riwayat Pasien terpasang ventilator tanggal 2-12-2021

kejadian/penyakit
sekarang
Riwayat penyakit Diabetes Mellitus, Hipertensi
dahulu
Riwayat Alergi Tidak ada riwayat alergi

Keadaan umum : Baik Sedang Lemah

BB : 65 Kg TB : 160 cm IMT: 25,3 Kg/m²

Status kesadaran : Compos mentis Delirium Sopor Somnolen Koma

GCS E :4 V:X M:6 Total : 10

Nadi : 87x/menit Lokasi : Radialis RR : 14x/menit Tensi: 145/71 mmHg

Suhu: 36,20C Lokasi : Axilla

Skala Nyeri (PQRST)

Tidak terkaji

AIRWAY & Inspeksi :

BREATHING - Airway bebas
- Terpasang ventilator
- Pergerakan dada simetris
- Tidak ada jejas di dada
- RR: 14-17x/menit, ritme irreguler
- Pola nafas abnormal (ekspirasi memanjang)
- PCO2 meningkat 49 (normal 35-45)
- Volume tidal 334 ml
- FiO2 40%
 - Nafas spontan dengan set ventilator tidak sinkron
Palpasi :
- Tidak ada fraktur pada dada
- Tidak ada nyeri tekan pada dada
Auskultasi :
- Suara nafas vesikuler
- Tidak ada suara nafas tambahan
Perkusi :
- Suara sonor

Masalah Keperawatan : Gangguan Penyapihan Ventilator (D.0002)

Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)

SIRKULASI Inspeksi:
- Tidak ada sianosis
- CRT <3detik
- Mukosa bibir kering
- Terpasang CVC 3 lumen dengan ukuran 16cm
- TD: 145/71 mmHg
- Konjungtiva anemis
- Hb: 10 g/dL

Palpasi:
- Turgor kulit baik
- Akral hangat, basah (bagian tangan kanan merembes)

Perkusi:
- Terdengar suara sonor pada paru-paru

Masalah Keperawatan : Resiko Infeksi (D.0142)

NEUROLOGI - Kesadaran Compos Mentis

- GCS: E:4 , V:X , M:6 Total : 10
- Pasien gelisah
- Pupil Isokor 2mm +/+

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

URINARY - Terpasang DC Urine

- Produksi urine 1300 cc/24 jam
- Intake 1470 cc/24 jam
- Output 2800 cc/24 jam
- Warna urin jernih
- Tidak hematuria
- Balance cairan -1330 cc/24 jam

Masalah Keperawatan : Hipovolemia (D.0023)

GASTROINTESTIN Inspeksi :
AL - Terpasang NGT
- Retensi NGT 200 cc
- Tidak ada jejas pada abdomen
 - Diet blender 6 x 200
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi :
- Bising usus +
Perkusi :
- Tidak kembung

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

BONE & - Ketergantungan total

INTEGUMEN - Dekubitus skor 13
- Resiko jatuh skor 80
- Tidak ada fraktur

Masalah Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik (D.0054)

Pembimbing Institusi Surabaya, 6 Desember 2021

Mahasiswa Perawat

(Nisha Dharmayanti R.,S.Kep.,Ns.,M.Si) (Ericha Rohma Nur Aini)

NIP. 0706038802 NIM. 1920012
 C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Satuan Nilai Normal
Hari/Tanggal Hasil
Pemeriksaan
05-12-2021 Kimia Klinik
BUN mg/dL 49 mg/dL 6 – 20 mg/dL
Creatinin Serum mg/dL 3,8 mg/dL <1,2 mg/dL
GDA mg/dL 128 mg/dL 50 – 40 mg/dL

Blood Gas
pH 7,35 7,35 – 7,45
pCO2 49 mmHg 35 – 45 mmHg
pO2 123 mmHg
HCO3 27,1 mmol/L 22 – 26 mmol/L
P/F Ratio 308 mmHg 300 – 400 mmHg
%FiO2 40%

Foto Thorax AP - Ukuran dan bentuk

membesar
- Tampak perivascular
hazzines
- Bronchovascular pattern
normal
- Sinus phrenicoscostalis
kanan terselubung, kiri
tajam
- Selang bilumen catheter, tip
setinggi VTh5

Kesimpulan: Cardiomegali,
Tanda Pulmonal oedema,
Efusi Pleura
Hasil Foto :
 LEMBAR PEMBERIAN TERAPI
Nama Pasien : Ny.A
Ruangan : ICU
Hari/Tanggal Medikasi Dosis Indikasi
29-11-2021 Infus
D10 500 cc/24 jam Untuk pasien yang mengalami
penyakit penyimpanan
glikogen, intoleransi terhadap
sukrosa, gagal ginjal, kadar
natrium yang rendah darah dan
kehilangan cairan, sirosis hati,
tingkat kalsium yang rendah,
kadar magnesium yang rendah,
kadar kalium rendah, tes
toleransi glukosa.
Furosemid 10mg/ jam Pengobatan edema yang
menyertai payah jantung
kongestif, sirosis hati dan
gangguan ginjal termasuk
sindrom nefrotik. Pengobatan
hipertensi, baik diberikan
tunggal atau kombinasi
dengan obat antihipertensi.
Furosemida sangat berguna
untuk keadaan-keadaan yang
membutuhkan diuretik kuat.
Obat IV
Antrain 1 gr (3x1) Untuk menurunkan demam,
dan meringankan rasa sakit,
seperti: sakit gigi, sakit kepala,
nyeri sendi, nyeri otot,
dismenore (nyeri haid).
Ca Glukonas 500 mg Untuk tata laksana kasus
hipokalsemia akut yang
simptomatik. Obat ini juga bisa
 digunakan untuk
overdosis calcium channel
blocker, hipermagnesemia, dan
luka bakar akibat asam
hidrofluorik
Ampicillin 1,5 gr (2x1) Untuk mengatasi infeksi yang
disebabkan oleh
Sulbactam
mikroorganisme yang rentan.
Indikasi yang khas adalah
infeksi saluran pernapasan
bagian atas dan bawah
termasuk sinusitis, otitis media
dan epiglotitis; pneumonia
bakteri; infeksi saluran kemih
dan pielonefritis; infeksi intra-
abdomen termasuk peritonitis;
kolesistitis; endometritis dan
selulitis pelvis; septikemia
bakteri; infeksi kulit, jaringan
lunak, tulang dan sendi, dan
infeksi gonokokal.
D40% 3 gr (4x1) Untuk mengatasi penurunan
fungsi kognitif, seperti
kemampuan berpikir,
mengingat, dan memecahkan
masalah, serta sebagai terapi
tambahan untuk gangguan
gerak tertentu seperti
mioklonus kortikal.
Omeprazole 40 mg (2x1) Untuk mengatasi gangguan
lambung, seperti penyakit asam
lambung dan tukak lambung
Ondansentron 4mg (3x1) Untuk mencegah dan
mengatasi mual dan muntah
akibat kemoterapi dan
radioterapi, pencegahan mual
dan muntah pasca operasi.
Asam Traneksamat 500 mg (3x1) Untuk menghentikan
perdarahan pada beberapa
kondisi, seperti mimisan yang
 tidak kunjung berhenti,
menorrhagia, cedera, prosedur
cabut gigi, atau perdarahan
pascaoperasi
Obat Oral Untuk mengatasi gejala asam
Kalsium Karbonat 500 mg (3x1) lambung berlebih, seperti
(CaCO3) heartburn atau nyeri ulu hati.
Selain itu, obat ini juga bisa
digunakan dalam pengobatan
tingginya kadar fosfat pada
gagal ginjal dan untuk
mencegah serta mengobati
kekurangan kalsium.
Nifedipine 20 mg (4x1) Untuk mengobati hipertensi
(tekanan darah tinggi).
Isosorbide Dinitrate 5 mg (4x1) Untuk menurunkan kebutuhan
(ISDN) dan meningkatkan suplai
oksigen dengan cara
mempengaruhi tonus vaskular.
Natrium Bikarbonat 84 mg (3x1) Untuk mengatasi asidosis
(meylon) metabolik, urine yang terlalu
asam, dan asam lambung
berlebih.
Metildopa 250 mg (3x1) Untuk menurunkan tekanan
darah pada penderita hipertensi
 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI PROBLEM

O
1 DS : Tidak terkaji, terpasang ETT Depresi Pusat Pola Nafas Tidak
Pernafasan Efektif
DO : (D.0005)
- Terpasang ventilator
- Fase ekspirasi memanjang
- RR: 14-17 x/menit, ritme ireguler
- Pernafasan Cuping Hidung
2 DS : Tidak terkaji, Terpasang ETT Kecemasan Gangguan
Penyapihan
DO : Ventilator
- Terpasang ventilator (D.0002)
- Nafas spontan dengan set
ventilator tidak sinkron
- Nafas dangkal
- PCO2 meningkat 49 (normal 35 -
45)
- Volume tidal 334 ml
- FiO2 40%
3 Faktor Resiko: Resiko Infeksi
(D.0142)
Efek Prosedur Invasif (Terpasang CVC)

4 DS : Tidak terkaji, terpasang ETT Kegagalan mekanisme Hipovolemia

regulasi (D.0023)
DO :
- Nadi teraba lemah, 87x/menit
- Membrane mukosa kering
- Intake: 1470 cc/24 jam
- Output 2800 cc/24 jam
- Balance cairan -1330 cc/24 jam
4 DS : tidak terkaji, terpasang ETT Kelemahan Gangguan Mobilitas
DO : Fisik
- Keadaan umum lemah (D.0054)
- Tidak ada fraktur
- Ketergantungan total
- Sendi kaku
- Gerakan terbatas
Daftar Prioritas Diagnosis Keperawatan
1. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan (D.0005)
2. Gangguan Penyapihan Ventilator berhubungan dengan kecemasan (D.0002)
3. Resiko Infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasive (D.0142)
4. Hipovolemia berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi (D.0023)
5. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kelemahan (D.0054)
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Ny.A Hari/Tanggal : Senin/ 06-12-21
Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)
06.00
07.00
08.00 145/71 17 87 36,2 95 100 % 40 %
09.00 130/65 16 82 36 86 100 % 40 % 1470 cc 2800 cc
10.00 134/65 15 87 36 88 100 % 40 %
11.00 134/66 16 86 36 88 100 % 40 %
12.00 177/84 16 90 36 115 100 % 40 %
13.00 137/67 17 86 36 90 100 % 40 %
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00

No Masalah Tujuan
1. Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan intervensi
Efektif keperawatan selama 3x24
jam, maka pola napas
membaik
2. Gangguan Penyapihan Setelah dilakukan intervensi
Ventilator keperawatan selama 3x24
jam, maka penyapihan
ventilator meningkat
3. Resiko Infeksi Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24
jam, maka tingkat infeksi
menurun
4. Hipovolemia Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24
Rencana Asuhan Keperawatan
Kriteria Hasil
1. Penggunaan otot bantu napas
menurun
2. Pemanjangan fase ekspirasi
menurun
3. Frekuensi napas membaik (12 –
20x/menit)
1. Kesinkronan bantuan ventilator 1. Periksa kemampuan untuk disapih (hemodinamik stabil, kondisi optimal,
meningkat
2. Napas dangkal menurun
3. Nilai gas darah arteri membaik
1. Kemerahan menurun
2. Bengkak menurun
3. Letargi menurun
4. Kebersihan badan meningkat
1. Kekuatan nadi meningkat
2. Turgor kulit meningkat
Intervensi
(Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
5. Posisikan semi fowler
6. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
7. Berikan oksigen
bebas infeksi)
2. Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernapasan (mis.kenaikan PaCO2
mendadak, napas cepat dan dangkal, gerakan dinding abdomen
paradoks), hipoksemia, dan hipoksia jaringan saat penyapihan
3. Lakukan uji coba penyapihan (30 – 120 menit dengan napas spontan
yang dibantu ventilator)
4. Berikan dukungan psikologis
5. Ajarkan pengontrolan nafas saat penyapihan
6. Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepatenan jalan napas
dan pertukaran gas
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
3. Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi
4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
1. Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis.frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
 jam, maka status cairan
membaik
5. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan intervensi
Fisik keperawatan selama 3x24
jam, maka mobilitas fisik
meningkat
3. Membrane mukosa membaik turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urin menurun,
hematocrit meningkat, haus, lemah)
2. Monitor intake dan output cairan
3. Hitung kebutuhan cairan
4. Berikan asupan cairan oral
5. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
6. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis.NaCl, RL)
1. Pergerakan ekstremitas 1. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
meningkat 2. Monitor kondisi kulit
2. Kekuatan otot meningkat 3. Posisikan senyaman mungkin
3. Kelemahan fisik menurun 4. Pasang siderails
5. Posisikan tempat tidur dekat dengan nurse station
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Dx Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi Formatif SOAPIE/Catatan Paraf
Jam Jam Dx Perkembangan
Senin/ Senin/
6-12-21 6-12-21
1 Pola Napas Tidak Efektif (D.0005) ER
S: tidak terkaji, terpasang ETT
1,2,3,4, 07.00 Mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien, dan ER 12.00
O:
5 lingkungan pasien
- terpasang ventilator
07.15 Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik ER
- RR: 17x/menit, ritme ireguler
3 07.30 Mempertahankan teknik aseptic pada resiko tinggi ER - Tidak ada bunyi nafas tambahan
- Pernafasan cuping hidung
3 Hasil: resiko tinggi diabetes ER
A: Masalah belum teratasi
07.45 Memasang siderails ER P: Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4, 07.50 Memberikan posisi nyaman pada pasien: Posisi semi
5 fowler 45° ER 2 Gangguan Penyapihan Ventilator (D.0002) ER
S: tidak terkaji, terpasang ETT
1,2,3,4, 08.00 Memonitor Pola Nafas
O:
5 Hasil: RR: 17x/menit, pernafasan ireguler, fase ekspirasi
-Nafas spontan dengan set ventilator tidak
memanjang ER
sinkron
1 08.15 Memonitor bunyi nafas tambahan - PCO2 meningkat 46 mmHg
- Volume Tidal 450 ml
Hasil: tidak ada bunyi nafas tambahan ER
- FiO2 40%
08.30 Melakukan penghisapan lendir kurang dari 10 detik ER A: masalah belum teratasi
1 08.40 Memonitor sputum (warna, jumlah) P: intervensi dilanjutkan
Hasil: kental, warna kehijauan ER
1 08.50 Memonitor Kecepatan infus ER
 1 Hasil: infus D10 10tpm, Furosemid 10mg/jam ER 3 Resiko Infeksi (D.0142)
S: tidak terkaji
09.00 Observasi TTV
O:
4 Hasil: TD: 130/65 mmHg - Luka bersih, kemerahan
- Dilakukan perawatan dan penggantian kasa
HR: 82x/menit
balut CVC
1,2,3 Suhu: 36°C A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
SPO2: 100% ER
GCS: E:4, V:X, M:6 ER 4 Hipovolemia (D.0023)
S: tidak terkaji, terpasang ETT
09.15 Memonitor tanda-tanda kelelahan otot pernapasan ER
Hasil: PCO2: 49mmHg O:
- Intake: 1470 cc/24 jam
09.30 Mengajarkan pengontrolan nafas ER
- Output 2800 cc/24 jam
2 Hasil: pasien tampak kesulitan dalam mengatur nafasnya - Balance cairan -1330cc/24 jam
- Membrane mukosa kering
09.45 Mengobservasi adanya tanda gejala hipervolemia ER
A: masalah belum teratasi
2 Hasil: terdapat edema pada seluruh tubuh P: intervensi dilanjutkan ER
09.50 Melakukan pencegahan infeksi
Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
4 Hasil: merawat dan mengganti kasa balutan CVC pada ER 5 S: tidak terkaji
pasien ER
O:
3 10.00 Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan - keadaan umum lemah
- ketergantungan total
10.30 Memonitor intake dan output cairan ER
- akral dingin
Hasil: intake 1470cc, output 2800cc, bc -1330 cc - turgor kulit <3 detik
- posisi head up 45°
5 11.00 Memonitor kondisi kulit
4 Hasil: akral hangat, turgor kulit <3 detik A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

5
 Selasa/ Selasa/ 1 Pola Napas Tidak Efektif (D.0005) ER
S: tidak terkaji, terpasang ETT
7-12-21 7-12-21
O:
1,2,3,4, 14.00 Mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien, dan ER
- terpasang ventilator
5 lingkungan pasien 12.00
- RR: 16x/menit, ritme ireguler
14.10 Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik ER - Tidak ada bunyi nafas tambahan
- Pernafasan cuping hidung
3 14.20 Mempertahankan teknik aseptic pada resiko tinggi ER
A: Masalah belum teratasi
3 Hasil: resiko tinggi diabetes P: Intervensi dilanjutkan
14.30 Memasang siderails ER
1,2,3,4, 14.45 Memberikan posisi nyaman pada pasien: Posisi semi ER 2 Gangguan Penyapihan Ventilator (D.0002) ER
S: tidak terkaji, terpasang ETT
5 fowler 45° ER
O:
1,2,3,4, 15.00 Memonitor Pola Nafas
- Nafas spontan dengan set ventilator tidak
5 Hasil: RR: 16x/menit, pernafasan ireguler ER
sinkron
15.15 Memonitor bunyi nafas tambahan
- PCO2 meningkat 46 mmHg
1 Hasil: tidak ada bunyi nafas tambahan ER
- Volume Tidal 450 ml
15.30 Melakukan penghisapan lendir kurang dari 10 detik ER
- FiO2 40%
1 15.45 Memonitor sputum (warna, jumlah)
A: masalah belum teratasi
Hasil: kental, warna sedikit jernih ER
P: intervensi dilanjutkan
1 16.00 Memonitor kecepatan infus ER
1 Hasil: infus D10 10tpm, Furosemid 10mg/jam ER 3
Resiko Infeksi (D.0142)
16.15 Observasi TTV S:
O:
4 Hasil: TD: 134/65 mmHg
- Luka bersih, kemerahan
HR: 87x/menit - Dilakukan perawatan dan penggantian kasa
balut CVC
 1,2,3 Suhu: 36°C A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
SPO2: 100% ER
GCS: E:4, V:X, M:6 ER 4 Hipovolemia (D.0023)
S: tidak terkaji, terpasang ETT
16.30 Memonitor tanda-tanda kelelahan otot pernapasan
Hasil: PCO2: 46 mmHg ER O:
- Intake: 2599 cc/24 jam
16.45 Mengajarkan pengontrolan nafas
- Output 2150 cc/24 jam
2 Hasil: pasien masih kesulitan dalam mengatur nafasnya ER - Balance cairan +449cc/24 jam
- Membrane mukosa lembab
17.00 Mengobservasi adanya tanda gejala hipervolemia
2 17.15 Hasil: terdapat edema pada seluruh tubuh (edema ER A: masalah belum teratasi ER
P: intervensi dilanjutkan
anasarka)
4 17.30 Melakukan pencegahan infeksi 5 Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
S: tidak terkaji
4 Hasil: merawat dan mengganti kasa balutan CVC pada ER
pasien ER O:
- keadaan umum lemah
3 17.45 Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- ketergantungan total
18.00 Memonitor intake dan output cairan ER - akral dingin
- turgor kulit <3 detik
Hasil: intake 2599cc, output 2150cc, bc +449 cc ER
- posisi head up 45°
5 18.15 Memonitor kondisi kulit
A: masalah belum teratasi
4 Hasil: akral dingin, turgor kulit <3 detik
P: intervensi dilanjutkan

Rabu/ Rabu/
8-12-21 8-12-21 1 Pola Napas Tidak Efektif (D.0005) ER
S: tidak terkaji, terpasang ETT
1,2,3,4, Mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien, dan
 5 07.00 lingkungan pasien ER 18.00 O:
Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik - terpasang ventilator
- RR: 16x/menit, ritme ireguler
3 07.15 Mempertahankan teknik aseptic pada resiko tinggi ER
- Tidak ada pernafasan cuping hidung
3 07.30 Hasil: resiko tinggi diabetes ER
A: Masalah teratasi sebagian
Memasang siderails
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4, 07.45 Memberikan posisi nyaman pada pasien: Posisi semi ER
5 07.50 fowler 45° ER ER
Gangguan Penyapihan Ventilator (D.0002)
1,2,3,4, Memonitor Pola Nafas ER 2 S: tidak terkaji, terpasang ETT
5 08.00 Hasil: RR: 16x/menit, pernafasan ireguler O:
Memonitor bunyi nafas tambahan ER - Nafas spontan dengan set ventilator tidak
1 08.15 Hasil: tidak ada bunyi nafas tambahan sinkron
Melakukan penghisapan lendir kurang dari 10 detik ER - Nafas dangkal
08.30 Memonitor sputum (warna, jumlah) ER - PCO2 menurun 43 mmHg
1 08.40 Hasil: kental, warna sedikit jernih - Volume Tidal 450 ml
Memonitor kecepatan infus ER - FiO2 30%
1 08.50 Hasil: Infus D10 10tpm, furosemide 10mg/jam A: masalah belum teratasi
1 Observasi TTV ER P: intervensi dilanjutkan
09.00 Hasil: TD: 134/65 mmHg ER
Resiko Infeksi (D.0142)
4 HR: 87x/menit 3
S: tidak terkaji
1,2,3 Suhu: 36°C O:
- Area luka bersih
SPO2: 100%
- dilakukan perawatan dan penggantian kasa
GCS: E:4, V:X, M:6 balutan CVC
A: masalah belum teratasi
Memonitor tanda-tanda kelelahan otot pernapasan ER
P: intervensi dilanjutkan
 09.15 Hasil: PCO2: 43 mmHg Hipovolemia (D.0023) ER
S: tidak terkaji, terpasang ETT
Mengajarkan pengontrolan nafas ER 4
2 09.30 Hasil: pasien mulai berlatih dalam mengatur nafasnya O:
- Terdapat edema anasarka (seluruh tubuh)
Mengobservasi adanya tanda gejala hipervolemia ER
- Intake: 1801 cc/24 jam
2 09.45 Hasil: terdapat edema pada seluruh tubuh (edema - Output 2550 cc/24 jam
- Balance cairan -749 cc/24 jam
anasarka) ER
4 Melakukan pencegahan infeksi A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
09.50 Hasil: merawat dan mengganti kasa balutan CVC pada ER
pasien ER Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
S: tidak terkaji
3 Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan ER 5
10.00 Memonitor intake dan output cairan O:
- keadaan umum lemah
10.30 Hasil: intake 1801 cc, output 2550 cc, bc -749 cc ER
- ketergantungan total
5 Memonitor kondisi kulit ER - akral hangat
- turgor kulit <3 detik
4 11.00 Hasil: akral hangat, turgor kulit <3 detik
- posisi head up 45°

A: masalah belum teratasi

5
P: intervensi dilanjutkan