ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA TN. AG DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA BLEEDING

TERPASANG VENTILATOR+SUSP SQUALE TB PARU

+ PNEUMONIA DI RUANG ICU CENTRAL

RSPAL Dr RAMELAN SURABAYA

Oleh :

SYARIFAH
NIM. 2130052

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA
2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA TN. AG DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA BLEEDING
TERPASANG VENTILATOR+SUSP SQUALE TB PARU
+ PNEUMONIA DI RUANG ICU CENTRAL
RSPAL Dr RAMELAN SURABAYA

Oleh
SYARIFAH
NIM 2130052

Surabaya, 30 April 2022

Mahasiswa

Syarifah

Mengetahui Pembimbing Klinik

Pembimbing Institusi

Nur Muji A., S.Kep.,M.Kep. Anisya Ken, S.Kep.Ns

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Mhs : Syarifah Nama Pasien :Tn. AG
Tgl Pengkajian : 25 April 2021 Umur Pasien :61 Tahun
Jam : 07.30 wib Jenis Kelamin : laki-laki
Tgl MRS : 23 April 2021 No Rekam Medik :68 70 76
Ruangan :ICU Central Diagnosa Medis : CVA Bleeding+ TB Paru +
Pneumonia + Susp Squale

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

Keluhan Utama Tidak Terkaji

Riwayat kejadian/penyakit Px datang ke IGD RSPAL tanggal 23/04/22 jam 05.20 wib dengan kejang saat di
sekarang rumah dan penurunan kesadaran. TD = 141/88 mmHg, Nadi = 171 x/menit,
Suhu = 36,3°C, RR= 32x/menit, SpO2 = 99%, GCS 1-1-3, terdapat suara nafas
tambahan gurgling dan terdapat secret. Saat di IGD sudah dilakukan
pemasangan OPA dan O2 NRBM 15 lpm, infus NaCl 0,9% 20 tpm, DC no 16
balon 15 cc, NGT no 16 batas 55 cm, dilakukan pemeriksaan laboratorium
DL,KK,FH, BGA, Antigen SARS Cov-2 dan PCR, foto thorax citobed dan EKG.
Telah dilakukan intubasi dengan ETT no. 7,5 kedalaman 21cm connect VC, TV
400, PEEP 5, fiO2 80%. Telah dilakukan Sync DC Shock sebanyak 3x (50 joule,
100 joule dan 200 joule) tidak berhasil. Advis DPJP: CT-Scan kepala, MRS di
Ruang ICU. Pasien tiba di Ruang ICU jam 12.30 wib dengan k/u lemah, gcs 1-x-
1, kesadaran tersedasi, pupil isokor, nafas via ETT (no 7,5 kedalaman 21 bika)
sambung ventilator mode simvvcv TV 400 Ps 12 PEEP 5 FiO2 80% . TD 126/94
mmHg, Nadi 96 x/menit, Suhu 36,3, RR actual 16 x/menit, SpO2 100%, akral
dingin. Terpasang syringe pump modor (morphin-dorniqum = 1:1) 2mg/jam,
GDA 221 mg/dl.Saat pengkajian tanggal 25/04/2022 jam 07.30 pasien terpasang
ETT no 7.5 dengan kedalaman 21cm tersambung ventilator mode PSIMV Pc 12
Ps 12 PEEP 5 FiO2 50% f 16 dengan RR act 18/menit, TD =150/100mmHg,
Nadi 101 x/menit, suhu 36,7°c, SpO2 99-100%, pupil isokor, kesadaran stupor,
tersedasi mo:dor=1:1 GCS 2-x-2, hasil GDA = 140gr/dL, terdapat secret ETT
kuning kental dan secret mulut putih kekuningan kental. Pasien terpasang
cateter urine no 16 balon 15 cc hari ke-3, terpasang NGT no 16 batas 5cm hari
ke-3 dengan diit sonde d5 6x50cc, terpasang CVC 3 lumen no 7FR hari ke-3,
tidak ditemukan dekubitus.
Riwayat penyakit dahulu Pasien mempunyai riwayat hipertensi dengan pengobatan rutin, terapi obat:
pletaal, candesartan 8 mg, concor 1,25mg, amlodipin 5mg.
Pasien pernah stroke pada bulan januari 2022 (serangan pertama kali), terdapat
kelemahan sisi tubuh kanan, setelah serangan pasien hanya mengerang saat
berkomunikasi.

Riwayat Allergi Pasien tidak mempunyai alergi obat maupun makanan

Keadaan umum : Baik Sedang Lemah BB : 70 Kg TB : 176 cm IMT: 22,6 (normal)

Status kesadaran : Compos mentis Delirium Stupor Somnolen Koma

GCS E : 2 V: x M: 2 Total : 4
Nadi : 101 x/menit Lokasi : tangan kanan RR : 18 x/menit Tensi: 150/100 mmHg

Suhu: 36,7°C Lokasi : tangan kiri

Skala Nyeri (PQRST) dengan menggunakan CPOT

Ekspresi Wajah: Tegang (1)

Gerakan Tubuh : Perlindungan (1)
Mengikuti ventilator: Ventilator toleransi terhadap pergerakan (0)
Ketegangan otot: Relaks (0)
Total : 2 (nyeri ringan)
AIRWAY & BREATHING Pasien terpasang ETT no 7.5 dengan kedalaman 21cm tersambung ventilator
mode PSIMV Pc 12 Ps 12 PEEP 5 FiO2 50% f 16 dengan RR act 18/menit,
SpO2 99-100%.
Saat dilakukan suction ETT sekret kuning kental dan sekret mulut putih
kekuningan kental

SIRKULASI Inspeksi : TD : 150/100 mmHg, Nadi 101x/menit,s 36,7, konjungtiva tidak

anemis, terpasang infus NaCl 0.9% 500cc/24 jam : RL 500cc/24 jam sambung
sp Mo:Dor = 1:1
Palpasi: Perfusi Hangat kering merah, CRT <2 detik
Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Irama jantung normal, S1 S2 tunggal

NEUROLOGI GCS 2-x-2, pupil isokor, kesadaran stupor (tersedasi dengan sp Mo;Dor = 1:1),
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus

URINARY Terpasang Dower Catheter no 16 hari ke-3.

Produksi UT tercatat 150cc/3jam
Warna kuning jernih
Balance cairan : Input : 2500 cc/24jam
Output : 1715 cc/24 jam
Balance : +785 cc/24jam

GASTROINTESTINAL Inspeksi : Mulut terpasang ETT

Mukosa bibir : kering
Diit : D5 6x50cc, Retensi (-)
BB = 70 kg TB = 176 cm IMT = 22,6 (normal)
 Palpasi : -
Perkusi : Abdomen : supel
Auskultasi : Peristaltik usus 18x/menit

BONE & INTEGUMEN Saat pengkajian didapatkan pasien terpasang CVC 3 lumen 7 FR hari ke-3,
warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, hemiparese kiri, extrimitas kanan atas
tampak oedema, pasien imobilisasi
Kekuatan Otot 2222 1111

2222 1111

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik Surabaya, 25 April 2022

Mahasiswa Perawat

(.........................................) (.........................................) ( Syarifah )

 C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Nilai Normal
23 April 2022 Antigen SARS Cov-2 : Negatif N: Negatif
PCR : Negatif N: Negatif
Hematologi
Hb : 16.60 g/dL N : 13 - 17 g/dL
Leukosit : 20.36 N : 4.00 - 10.00
Trombosit : 280.000 N : 150.000 - 450.000
Hematokrit : 47.9 % N : 40.0 - 54.0 %
Eritrosit :5.37 N : 4.00 - 5.50
Faal Hemostasis
Pasien PT : 14.3 N : 11 - 25
Kontrol PT : 14.9
Pasien APTT : 27.6 N : 26.0 - 40.0
kontrol APTT : 27.1
D-dimer : 1770 mg/dL N : < 500
Fungsi Hati
SGOT : 46 µ/L N: 0 – 50
SGPT : 31 µ/L N:0 – 50
Albumin : 5.07 mg/dL N : 3.50 – 5.20
Fungsi Ginjal
Kreatinin : 1.26 mg/dL N : 0.6 – 1.5
BUN : 12 mg/dL N : 10 – 24
Diabetes
GDA : 293 mg/dL N:
Elektrolit & Gas Darah
Natrium (Na) : 143.4 mEq/L N : 135 – 147
Kalium (K) : 4.31 mmol/L N : 3.0 – 5.0
Clorida (Cl) : 102.1 mEq/L N : 95 – 105
Analisa Gas Darah (AGD) Arteri
pH : 7.158 N : 7.350 – 7.450
PCO2 : 35.5 mmHg N : 35 – 45
PO2 : 175.4 mmHg N : 80.0 – 100.0
Temp : 36.9
FiO2 : 51.0
23 April 2022 Foto Thorax AP Supine:
Kesimpulan:
 Konsolidasi kecil di suprahilar paru kiri
disertai perkabutan sekitarnya, yang
overlap dengan tulang, dapat ok DD:
 TB Paru aktif dengan konsolidasi
 Bayangan tulang
Mohon evaluasi klinis/ lab, kp CT
 Kalsifikasi aortic knob

23 April 2022 CT–Scan Kepala tanpa kontras:

 ICH berukuran sekitar 1.93x3.63x2.85cm
volume sekitar 10 cc disertai perifocal
edema di kortikal sd subkortikal frontal
kanan
 Lacunar infark kronis di pons, capsula
eksterna dan interna kanan serta di
thalamus kiri
 Kronik infark di subkortikal parietal kiri,
subkortikal frontal kiri, subkortikal
temporal kanan, subkortikal occipital
kiri, subkortikal frontotempolar kiri,
capsula eksterna kiri dan basal ganglia
kiri
 Brain atrophy
 Ventrikel lateralis kiri kanan dan III
mulai melebar ok aging process
 Sinusitis sphenoidalis kiri
 Penebalan mukosa di sinus ethmoidalis
kiri
 Deviasi berat septum nasi ke kiri
 Terpasang NGT
25 April 2022 Kultur Sputum + TKA:
Kesimpulan:
dapat merupakan causative agent secara
laboratoris, bila klinis mendukung infeksi,
ampicillin sulbactan dapat diberikan selama
maksimal 7 hari dengan follow up berkala
RFT
 LEMBAR PEMBERIAN TERAPI
Nama Pasien : Tn. AG
Ruangan : ICU Central
Hari/Tanggal Medikasi Dosis Jam
Senin/ 25-04-22 Nebul :
Midatro 3x1 08.00; 16.00; 24.00
Pulmicort 3x1 08.00; 16.00; 24.00
Injeksi:
Cefobactam 3x1 08.00; 16.00; 24.00
Transamin 3 x 500 08.00; 16.00; 24.00
Vit K 3x1 08.00; 16.00; 24.00
Phenytoin 3 x 100mg 10.00; 18.00; 02.00
Furosemid 2x1 08.00; 20.00
Ranitidin 2x1 08.00; 20.00
Metamizole 3x1 08.00; 16.00; 24.00
OMZ 1x1 17.00
Oral:
NAC 3 x 200mg 08.00; 16.00; 24.00
Sucralfat syr 3 x 20 cc 08.00; 16.00; 24.00
Amlodipin 10 mg 0–0–1 18.00
Candesartan 16 mg 1–0–0 08.00
Syringe Pump:
MO: Dor = 1:1
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : - Sekresi yang tertahan Bersihan jalan nafas
DO: tidak efektif
 Pasien terpasang ETT no 7.5 dengan ( D.0001)
kedalaman 21cm tersambung ventilator
mode PSIMV Pc 12 Ps 12 PEEP 5 FiO2
50% f 16
 Tanda-tanda vital:
RR act 18/menit,
SpO2 :99-100%
 Saat dilakukan suction terdapat secret
ETT kuning kental dan secret mulut
putih kekuningan kental.
2. DS: - Gangguan Gangguan ventilasi
DO: Metabolisme spontan
 Pasien terpasang ETT no 7.5 dengan (D.0004)
kedalaman 21cm tersambung ventilator
mode PSIMV Pc 12 Ps 12 PEEP 5 FiO2
50% f 16
 Tanda-tanda vital:
RR act 18/menit,
TD =150/100mmHg,
Nadi 101 x/menit,
SpO2 = 99-100
 Hasil Analisa Gas Darah (AGD) Arteri
pH : 7.158
PCO2 : 35.5 mmHg
PO2 : 175.4 mmHg
Temp : 36.9
FiO2 : 51.0
3. DS : - Edema Serebral Penurunan Kapasitas
DO : Adaptif Intrakranial
 Tanda-tanda vital: (D. 0066)
 RR act 18/menit,
TD =150/100mmHg,
Nadi 101 x/menit,
 CVP = 16
 GCS 2-x-2,
 Pupil isokor,
 Kesadaran stupor (tersedasi dengan sp
Mo : Dor = 1:1)
 Hasil CT–Scan Kepala tanpa kontras:
 ICH berukuran sekitar 1.93 x 3.63 x
2.85cm volume sekitar 10 cc disertai
perifocal edema di kortikal sd
subkortikal frontal kanan
 Lacunar infark kronis di pons,
capsula eksterna dan interna kanan
serta di thalamus kiri
 Kronik infark di subkortikal parietal
kiri, subkortikal frontal kiri,
subkortikal temporal kanan,
subkortikal occipital kiri, subkortikal
front tempolar kiri, capsula eksterna
kiri dan basal ganglia kiri
 Brain atrophy
 Ventrikel lateralis kiri kanan dan III
mulai melebar ok aging process
 Sinusitis sphenoidalis kiri
 Penebalan mukosa di sinus
ethmoidalis kiri
 Deviasi berat septum nasi ke kiri
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Tn. AG Hari/Tanggal : Senin/ 25 April 2022
Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)
06.00
07.00
08.00 150/100 21 99 36.7 133.3 99 16 PSIMV 50% 237.5 cc 150 cc
09.00 165/113 17 103 147.6 99 PSIMV 50%
10.00 135/96 20 100 122 99 PSIMV 50% 287.5 cc 150cc
11.00 147/89 21 102 36.7 127.6 99 PSIMV 50%
12.00 138/85 20 101 120.3 99 PSIMV 50%
13.00 132/105 20 93 123 99 PSIMV 50% 20cc
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
 Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

(Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
1.. Bersihan Jalan nafas Setelah dilakukan 1. Produksi sputum Observasi
tidak efektif b/d sekresi tindakan menurun 1. Monitor adanya retensi sputum
yang tertahan ( D.0001) keperawatan 2. Frekuensi nafas 2. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
selama 3 x 24 jam membaik 3. Monitor Saturasi oksigen
diharapkan jalan 3. Pola nafas membaik Terapeutik
nafas paten (L.01001) 4. Lakukan fisioterapi dada
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotracheal
7. Berikan O2
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian bronchodilator, mukolitik, jika perlu
(I.01011)
2. Gangguan ventilasi Setelah dilakukan 1. Penggunaan otot Observasi
spontan b/d gangguan tindakan 3x24jam bantu nafas menurun 1. Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi
metabolisme (D.0004) keperawatan 2. PCO2 membaik 2. Monitor perlunya penyapihan ventilator
selama diharapkan 3. PO2 membaik 3. Monitor gejala peningkatan pernapasan
pasien dapat (L.01007) 4. Monitor gangguan mukosa oral,nasal,trakea,laring
bernafas spontan Terapeutik
5. Atur posisi kepala 45-60 untuk mencegah aspirasi
6. Reposisi pasien setiap 2 jam
7. Lakukan perawatan mulut secara rutin
 8. Lakukan fisioterapi dada
9. Lakukan penghisapan lndir sesuai kebutuhan
10. Dokumentasi respon terhadap ventilator
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemilihan mode ventilator
12. Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sedatif, analgetik
13. Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk meminimalkan
hipoventilasi alveolus
(I.01013)
3. Penurunan Kapasitas Setelah dilakukan 1. Tingkat kesadaran Observasi
Adaptif Intrakranial tindakan meningkat 1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah
berhubungan dengan keperawatan 3 x 24 2. Tanda-tanda vital meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
edema serebral jam kapasitas dalam rentang kesadaran menurun)
adaptif intrakranial normal 2. Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu
meningkat 3. Peningkatan GCS 3. Monitor status pernapasan
(L.06049) 4. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
5. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
6. Berikan posisi semi fowler
7. Cegah terjadinya kejang
8. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu
10. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE

Keperawatan / Catatan perkembangan
Senin, DX 1,2 08.00 Mengobservasi pasien terpasang ETT no 7.5 DX 1
25-04-22 dengan kedalaman 21cm tersambung ventilator S:-
mode PSIMV Pc 12 Ps 12 PEEP 5 FiO2 50% Syarifah O:
DX 1,2,3 08.10 Mengobservasi TTV,GCS dan kesadaran  Pasien terpasang ETT no 7.5 dengan
pasien kedalaman 21cm tersambung
TD: 150/100 mmHg, S/N : 36,7/99 x/mnt ventilator mode PSIMV Pc 12 Ps 12
RRact : 21x/menit, SpO2 : 99% PEEP 5 FiO2 50% f 16
GCS 2-x-2, Kesadaran stupor (tersedasi  Tanda-tanda vital:
mu:dor 1:1) Syarifah TD: 132/105 mmHg,
DX 1,2 08.15 Melakukan fisioterapi dada Syarifah S/N : 36,7/93 x/mnt
DX 1 08.20 Memberikan tx nebul midatro 1 flsh dan RRact : 20x/menit,
pulmicort 1 flsh Syarifah SpO2 : 99%,
DX 3 08.45 Melakukan cek GDA stik  GDA : 141mg/Dl Syarifah  Saat dilakukan suction terdapat
DX 1,3 09.00 Melakukan injeksi: secret ETT kuning kental dan secret
 Cefobactam 1 gram mulut putih kekuningan kental.
 Transamin 1 amp  Sample sputum pemeriksaan TCM
 Vit K 1 amp sudah dikirim

 Furosemid 1 amp A: Masalah belum teratasi

 Phenitoin 1 amp P: Lanjutkan intervensi no. 1,3,4-9

Syarifah
DX 1,2,3 09.15 Mengobservasi TTV,GCS dan kesadaran DX 2
pasien S:-
TD: 165/113 mmHg, S/N : 36,7/113 x/mnt O:
RRact : 21x/menit, SpO2 : 99%  Pasien terpasang ETT no 7.5 dengan
GCS 2-x-2, Kesadaran stupor (tersedasi kedalaman 21cm tersambung
mu:dor 1:1) Syarifah ventilator mode PSIMV Pc 12 Ps 12
DX 1,2 09.30 Mengambil sampel sputum untuk pemeriksaan PEEP 5 FiO2 50% f 16
TCM (Test Cepat Molekular) Syarifah  Tanda-tanda vital:
DX 3 09.45 Mendampingi dokter visite (dr. Fauzi Sp.S), TD: 132/105 mmHg,
advis: S/N : 36,7/93 x/mnt
 Rencanakan hari ini op kraniotomi RRact : 20x/menit,
 KIE keluarga persetujuan op SpO2 : 99%,
 Konsul anastesi dan kardio A: Masalah belum teratasi

 Tidak perlu swab ulang Syarifah

P: Ulangi Intervensi no. 1,3,6,8,9,10,13
DX 3 10.00 Konsul Sp.An
 ACC op DX 3

 Tidak perlu cek lab ulang S: -

Syarifah
DX 2,3 10.15 Melakukan EKG O:
Syarifah
DX 1,2,3 10.25 Mengobservasi TTV,GCS dan kesadaran  Pasien terpasang ETT no 7.5 dengan

pasien kedalaman 21cm tersambung

TD: 135/96 mmHg, S/N : 36,7/103 x/mnt ventilator mode PSIMV Pc 12 Ps 12

RRact : 20x/menit, SpO2 : 99%, MAP 122 PEEP 5 FiO2 50% f 16

GCS 2-x-2, Kesadaran stupor (tersedasi

 mu:dor 1:1) Syarifah  Tanda-tanda vital:
DX 3 10.30 Mengobservasi intake dan output pasien TD: 132/105 mmHg,
Intake : 287,5 cc S/N : 36,7/93 x/mnt
Output 150 cc Syarifah RRact : 20x/menit,
DX 1,2,3 11.00 Mengobservasi pasien terpasang ETT no 7.5 SpO2 : 99%,
dengan kedalaman 21cm tersambung ventilator  GCS 2-x-2
mode PSIMV Pc 12 Ps 12 PEEP 5 FiO2 50%  Kesadaran stupor (tersedasi mu:dor
TD: 147/89 mmHg, S/N : 36,7/102 x/mnt 1:1)
RRact : 21x/menit, SpO2 : 99%,  Pupil Isokor
GCS 2-x-2, Kesadaran stupor (tersedasi A: Masalah teratasi sebagian
mu:dor 1:1) Syarifah P: Lanjutkan intervensi no. 1-4,7,9,10
DX 1,2,3 12.00 Mengobservasi pasien terpasang ETT no 7.5 Rencana Operasi Kraniotomi jam 15.00
dengan kedalaman 21cm tersambung ventilator di OK Central
mode PSIMV Pc 12 Ps 12 PEEP 5 FiO2 50%
TD: 138/85 mmHg, S/N : 36,7/101 x/mnt
RRact : 20x/menit, SpO2 : 99%,
GCS 2-x-2, Kesadaran stupor (tersedasi
mu:dor 1:1)
DX 3 12.10 Konfirmasi kru OK IGD jam berapa bisa
Syarifah
dilakukan operasi  Rencana operasi jam
15.00
DX 1,2,3 13.00 Mengobservasi TTV,GCS dan kesadaran
Syarifah
pasien
 TD: 132/105 mmHg, S/N : 36,7/93 x/mnt
RRact : 20x/menit, SpO2 : 99%,
GCS 2-x-2, Kesadaran stupor (tersedasi
mu:dor 1:1)
Mempersiapkan pasien untuk operasi
kraniotomi Syarifah
Selasa, DX 1,2,3 13.00 Mengobservasi pasien terpasang ETT no 7.5 DX 1
26-04-21 dengan kedalaman 21cm tersambung ventilator S:-
mode CPAP PS 5 PEEP 5 FiO2 40%. O:
TD: 181/107 mmHg, S/N : 36,8/102 x/mnt  Pasien terpasang ETT no 7.5
RRact : 11x/menit, SpO2 : 100%, dengan kedalaman 21cm
Pasien post kraniotomi hari ke-1, terpasang tersambung ventilator mode CPAP
drain di kepala, produksi darah (+) PS 5 PEEP 5 FiO2 40%.
GCS 3-x-2, Kesadaran stupor, Terpasang infus  Tanda-tanda vital:
NaCl 0,9% 500cc/24 jam sambung farmabes1 TD: 150/92 mmHg,
mcg/kgBB/jam Syarifah S/N : 36,8/101 x/mnt
DX 1,2,3 14.00 Mengobservasi pasien terpasang ETT no 7.5 RRact : 16x/menit, SpO2 : 100%
dengan kedalaman 21cm tersambung ventilator  Saat dilakukan suction terdapat
mode CPAP PS 5 PEEP 5 FiO2 40% secret ETT kuning kental berkurang
TD: 137/86 mmHg, S/N : 36,8/103 x/mnt (sedang) dan secret mulut putih.
RRact : 11x/menit, SpO2 : 100%,  Hasil kultur sputum + TKA :
GCS 3-x-2, Kesadaran stupor Syarifah Hitung koloni >10^6 CFU/MI
DX 1,2 14.30 Memberikan nebulizer midatro 1 flash + dapat merupakan causative agen,
 bisolvon 1 cc + pz 1cc Syarifah secara laboratoris, bila klinis
DX 1,2 14.40 Melakukan fisioterapi dada dan suction Syarifah mendukung infeksi, ampicillin
DX 1,2,3 15.00 Memberikan posisi yang nyaman Syarifah sulbactamdapat diberikan maksimal
DX 1,2,3 15.30 Menyeka pasien Syarifah 7 hari dengan follow up berkala
DX 1,2,3 15.40 Melakukan oral hygiene + penis hygiene Syarifah RFT.
DX 3 16.00 Memberikan diit per sonde clean water 100 cc, A: Masalah teratasi sebagian
retensi 70cc warna putih susu Syarifah P: Lanjutkan intervensi no. 2,4-8
DX 1,2,3 16.05 Memberikan terapi oral pasien NAC 200mg +
inpepsa syr 20cc/ sonde Syarifah DX 2
DX 1,2,3 16.10 memberikan injeksi cefobactam 1 gram, injeksi S:-
transamin 500mg, inj vit k 1 amp, inj O:
methamizole 1 amp/ iv Syarifah  Pasien terpasang ETT no 7.5
DX 3 17.00 Membuang produksi urine 300 cc warna dengan kedalaman 21cm
kuning pekat Syarifah tersambung ventilator mode CPAP
DX 3 17.30 Mengukur CVP, hasil 10cmH2O Syarifah PS 5 PEEP 5 FiO2 40%.
DX 1,2,3 18.00 Mengobservasi TTV pasien  Tanda-tanda vital:
TD: 172/87 mmHg, S/N : 37,3/104 x/mnt TD: 150/92 mmHg,
RRact : 11x/menit, SpO2 : 100% S/N : 36,8/101 x/mnt
GCS 3-x-2, Kesadaran stupor Syarifah RRact : 16x/menit, SpO2 : 100%
DX 3 18.15 Memberikan injeksi phenitoin 100 mg drip A: Masalah teratasi sebagian
dalam NS 0,9% 100cc Syarifah P: Lanjutkan Intervensi no.6,8,10-13
DX 1,2,3 19.00 Mengobservasi TTV pasien
TD: 150/92 mmHg, S/N : 36,8/101 x/mnt DX 3
 RRact : 16x/menit, SpO2 : 100% S: -
GCS 3-x-2, Kesadaran stupor Syarifah O:
 Pasien terpasang ETT no 7.5
dengan kedalaman 21cm
tersambung ventilator mode CPAP
PS 5 PEEP 5 FiO2 40%.
 Tanda-tanda vital:
TD: 150/92 mmHg,
S/N : 36,8/101 x/mnt
RRact : 16x/menit, SpO2 : 100%
 GCS 3-x-2, Kesadaran stupor, Pupil
Isokor
 Pasien post kraniotomi hari ke-1,
terpasang drain di kepala, produksi
darah (+)
 CVP : 10cmH2O
 Total input : 655cc/12 jam
 Total output 560cc/12 jam
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no 1-4,8-10
Rabu, DX 1,2,3 13.00 Mengobservasi pasien terpasang ETT no 7.5 DX 1
27-04-22 dengan kedalaman 21cm tersambung ventilator S:-
mode CPAP PS 5 PEEP 5 FiO2 40%. O:
 TD: 157/89 mmHg, S/N : 36,1/92 x/mnt  Pasien terpasang ETT no 7.5
RRact : 18x/menit, SpO2 : 100%, dengan kedalaman 21cm
Pasien post kraniotomi hari ke-2, terpasang tersambung ventilator mode CPAP
drain di kepala, produksi darah (+) PS 5 PEEP 5 FiO2 40%.
GCS 3-x-2, Kesadaran Stupor, Terpasang infus  Tanda-tanda vital:
NaCl 0,9% 500cc/24 jam sambung farmabes 3 TD: 157/89 mmHg
mcg/kgBB/jam Syarifah N/S: 93x/menit/ 36,7
DX 1,2,3 14.00 Mengobservasi hemodinamik RRact :21x/menit, SpO2 : 100%
TD: 146/79 mmHg Kesadaran samnolen, GCS 3-x-5,
N/S: 91x/menit/ 36,1 pupil isokor
RRact :16x/menit, SpO2 : 100%  Terdapat secret di ETT kental warna
Kesadaran stupor, GCS 3-x-2 Syarifah kuning jumlah sedang, sekret di
DX 1,2 14.30 Melakukan suction+ fisioterapi dada (secret di mulut warna putih jumlah sedang
ETT kental warna kuning jumlah sedang, A: Masalah teratasi sebagian
sekret di mulut warna putih jumlah sedang) Syarifah P: Lanjutkan Intervensi no. 2,4-8
DX 1,2 14.45 Melakukan nebulizer midatro1 flsh Syarifah Dx 2:
DX 1,2,3 15.00 Monitoring hemodinamik S:-
TD: 167/92 mmHg O:
N/S: 82x/menit/ 36,1  Pasien terpasang ETT no 7.5
RRact :20x/menit, SpO2 : 100% dengan kedalaman 21cm
Kesadaran samnolen, GCS 3-x-5, pupil isokor tersambung ventilator mode CPAP
Syarifah
DX 1,2,3 15.30 Menyeka pasien+oral hygiene+penis hygiene PS 5 PEEP 5 FiO2 40%.
BAB (+/- 300cc warna kuning lembek)  Tanda-tanda vital:
Syarifah
DX 1,2 15.45 Memberikan posisi yang nyaman (kepala head TD: 157/89 mmHg
up 35°) Syarifah N/S: 93x/menit/ 36,7
DX 3 16.00 Cek retensi CL: 30cc, memberikan diit mlp RRact :21x/menit, SpO2 : 100%
250cc + po. NAC 200mg+episan 30cc Syarifah Kesadaran samnolen, GCS 3-x-5,
DX 1,2,3 16.30 Melakukan injeksi cefobactam 1 gr drip dalam pupil isokor
pz 100cc, transamin 1amp, inj vit K 1 amp Syarifah  Terdapat secret di ETT kental warna
DX 3 17.00 Mengukur CVP  8,1 cmH2O Syarifah kuning jumlah sedang, sekret di
DX 3 17.15 Membuang urine  300cc Syarifah mulut warna putih jumlah sedang
DX 1,2 17.30 Melakukan suction + fisioterapi dada  sekret  Posisi kepala head up 35°
ETT warna kuning kental, sekret di mulut A: Masalah teratasi sebagian
putih kental Syarifah P: Lanjutkan Intervensi no. 6,8,10-13
DX 3 18.00 Melakukan injeksi phenitoin 100 mg drip Dx 3:
dalam PZ 100cc Syarifah S:-
DX 1,2,3 19.00 Monitoring hemodinamik O:
TD: 157/89 mmHg  Pasien terpasang ETT no 7.5
N/S: 93x/menit/ 36,7 dengan kedalaman 21cm
RRact :21x/menit, SpO2 : 100% tersambung ventilator mode CPAP
Syarifah
Kesadaran samnolen, GCS 3-x-5, pupil isokor PS 5 PEEP 5 FiO2 40%.
 Tanda-tanda vital:
TD: 157/89 mmHg
N/S: 93x/menit/ 36,7
RRact :21x/menit, SpO2 : 100%
Kesadaran samnolen, GCS 3-x-5,
 pupil isokor
 CVP  8,1 cmH2O
 input: 450 cc/6 jam
 output 630 cc/6 jam
 Pasien post kraniotomi hari ke-1,
terpasang drain di kepala, produksi
darah (+)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi no. 1-4,8,9
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH TANGGAL PARAF

NO Evaluasi Sumatif (nama)
KEPERAWATAN ditemukan teratasi
1. Bersihan jalan nafas 25/04/2022 Srf
tidak efektif
berhubungan dengan
Sekresi yang tertahan
2. Gangguan ventilasi 25/04/2022 Srf
spontan berhubungan
dengan gangguan
metabolisme
3. Penurunan Kapasitas 25/04/2022 Srf
Adaptif Intrakranial
berhubungan dengan
edema serebral
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Bersihan jalan napas

Kerusakan pertukaran gas
pola napas tidak efektif
Resiko aspirasi
Defisit volume cairan
Penurunan curah jantung
penurunan perfusi jaringan
Kelebihan volume cairan
Nyeri
Kerusakan integritas kulit
Diare
konstipasi
Retensi urin
inkontinensia urin
Masalah Kolaboratif
PK : Peningkatan tekanan intra kranial
Silakan tambahkan sendiri diagnosa yang lain, ini hanya sebagai referensi
 SKALA PENGUKURAN RESIKO DEKUBITUS
(Modified Norton)

KOMPONEN INDIKATOR SKOR POIN POIN PASIEN

Lebih dari 60 tahun 1 1
Kurang dari 60 tahun 2
Umur
Kurang dari 30 tahun 3
Kurang dari 10 tahun 4
Kooperatif 1 2
Kurang kooperatif 2
Motivasi
Cukup kooperatif 3
Sangat kooperatif 4
Terdapat luka, alergi, laserasi 1 3
Basah 2
Kondisi kulit
Kering bersisik 3
Normal 4
Arteri oklusi 1 1
Penyakit Multiple sklerosis, adiposis 2
menyertai Penyakit kronik/ demam/ DM 3
Tidak ada 4
Buruk 1 1
Keadaan Kurang 2
umum Cukup 3
Baik 4
Stupor 1 1
Kondisi Bingung 2
mental Apatis 3
Sadar penuh 4
Stupor 1 1
Berpindah di kursi roda 2
Aktivitas
Berjalan dengan bantuan 3
Ambulasi bebas 4
Imobilitas 1 1
Sangat terbatas 2
Mobilitas
Sedikit terbatas 3
Bebas 4
Alvi dan urin 1 4
Terkadang urin 2
Inkontinensia
Jarang 3
Tidak ada inkontinensia 4
TOTAL 15

PENILAIAN
Resiko rendah : 24 - 25
Resiko sedang : 19 - 23
Resiko tinggi : 14 - 18
Resiko sangat tinggi : 9 -13
 Pengukuran Skala Pasien Jatuh
(Adaptasi , Morse Fall Scale)

POIN
POIN
No INDIKATOR
PASIEN
Iya Tidak
1 Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir 25 0 0
2 Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis 15 0 15
3 Pergerakan 0
a. Bed rest total / bantuan perawat 0
-
b. Tongkat / kursi roda/ kruk 15
c. Berpegangan benda sekitar 30
4 Dipasang IV line/ heparin lock 20 0 20
5 a. Postur tubuh dapat berdiri tegak 0 20
b. Lemah / berdiri agak membungkuk/ menyeret 10 -
c. Sempoyongan/ selalu menunduk 20
6 a. Sadar akan keterbatasannya 0 15
-
b. Tidak sadar akan keterbatasannya 15

Penilaian

Skor Interpretasi Saran

0-24 Tidak beresiko Perawatan kebutuhan dasar manusia baik
25 – 50 Resiko rendah Implementasi standar pencegahan jatuh
 51 Resiko tinggi Implementasi tindakan pencegahan resiko tinggi jatuh
 Pengukuran Skala Nyeri dengan CPOT

No. KATEGORI NILAI SKOR

1 EKSPRESI WAJAH
Netral, Relaks Tak tampak kontraksi otot wajah 0
Tegang Dahi mengkerut, alis menurun, orbital dan 1 1
levator mengencang atau perubahan lain
seperti membuka mata atau menangis
selama prosedur dilakukan
Meringis Semu Gerakan di atas ditambah kelopak 2
mata menutup rapat
2 GERAKAN TUBUH
Posisi Normal Tidak bergerak sama sekali 0
Perlindungan Gerakan lambat berusaha menyentuh 1 1
daerah nyeri
Gelisah/ agitasi Berusaha menarik tabung atau mencabut 2
selang, berusaha duduk, menggerakkan
kaki dan meronta, tidak mengikuti
perintah, menyerang perawat, berusaha
keluar dari tempat tidur
3. MENGIKUTI VENTILATOR (TERINTUBASI)
Ventilator toleransi Alarm tidak berbunyi, ventilasi lancar 0 0
terhadap pergerakan
Batuk tapi masih Batuk, alarm bunyi tetapi berhenti sendiri 1
toleransi
Melawan ventilator Asinkron, ventilator terhambat, alarm 2
sering berbunyi
4. KETEGANGAN OTOT (dengan cara mengevaluasi pada saat melakukan
fleksi dan ekstensi pasif ekstrimitas atas saat pasien istirahat atau pindah
posisi)
Relaks Tidak melawan saat dipindah posisikan 0 0
Tegang Melawan saat dipindah posisikan 1
Kaku Melawan dengan sangat kuat saat 2
dipindah posisikan
TOTAL 2

Keterangan:
Skor 0 : Tidak Nyeri
Skor 1-2 : Nyeri Ringan
Skor 3-4 : Nyeri sedang
Skor 5-6 : Nyeri berat
Skor 7-8 : Nyeri berat sekali
 EVALUASI SUMATIF

Hari / tgl Diagnosa Evaluasi sumatif