A.

Riwayat Penyakit

Riwayat Penyakit
Keluhan utama Gagal nafas
Riwayat penyakit Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh dari
sekarang tempat tidur pada tanggal 21 Mei 2017, pasien
tidak dapat diajak berkomunikasi. Pada pukul 12.30
pasien dibawa ke RSUD Prambanan untuk
mendapatkan perawatan medis. Karena kondisi
pasien yang perlu penangan lebih lanjut dan
fasilitas yang lebih memadai, pasien di rujuk ke
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Pada pukul
13.30 pasien telah sampai di IGD dan telah
dilakukan pemeriksaan Tekanan Darah 60/palpasi,
terpasang SIMV rate 12 RR 23x/menit 20x/menit
suhu 36,5oC nadi 106x/menit, SaO2 95% kesadaran
Apatis GCS E4 M6 Vx dan diberikan terapi infus
NacL 0,9% loading 500cc, injeksi Ranitidin 500
mg dan Ondansentron 4 mg, telah dilakukan head
up 30o, pemasangan DC, NGT dan Oksigen 4
liter/menit. Pada pukul 17.30 pasien dipindahkan
ke HCU dan telah dilakukan foto thorax,
didapatkan hasil adanya Pneumonia. pada tanggal
22 Mei 2017 kondisi pasen semakin kritis maka
pada jam 17.30 dipindahkan ke ICU. Di ICU pasien
mengalami gagal nafas lalu dilakukanpemasangan
Intubasi dan Ventilator.
Riwayat Penyakit
Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai
riwayat Hipertensi, riwayat TB dan gejala stroke 5
tahun yang lalu. Karena penyakit
tersebut pasien lebih banyak beristirahat dirumah.
Pasien tidak memiliki alergi makanan ataupun obat.
Pasien tidak memiliki riwayat DM, Jantung
ataupun Hepatitis.

Riwayat Kesehatan
Keluarga Keluarga pasien mengatakan ada riwayat penyakit
Hipertensi dari keluarga ibu pasien.

Riwayat Kesehatan Keluarga pasien mengatakan lingkungan sekitar

Lingkungan rumah
bersih dan rapi.
B. Genogram

Klie
n1

Ny. M

Keterangan:
: Laki-laki : Menikah

: Perempuan : Anak

X : Meninggal : Ny. M

--------- : Tinggal serumah

C. Pengkajian Fokus

Pengkajian Fokus 6B Klien 1

Breathing Terpasang Ventilator mode SIMV RATE 12
RR
23x/menit PEEP 7, SaO2 95%, FiO2 90%, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada
retraksi dinding dada, tidak menggunakan nafas
cuping hidung, suara ronkhi terdengar di paru
kanan dan kiri.

Blood
Perabaan akral dingin, tekanan darah 91/75
mmHg, nadi 138x/menit, CRT >2 detik, tidak
ada sianosis, suhu 39o C, tidak ada bunyi
jantung tambahan, tidak ada penonjolan vena
jugularis.
Brain

Kesadaran Somnolen, GCS E3M5Vx, ada

kelemahan fisik di ekstremitas kiri, kekuatan
otot kanan kiri atas 4/3 bawah 4/3
Bladder

Terpasang DC, Balance Cairan (BC) dalam 8

Jam Intake : 1729 cc
NGT : 400cc Infus: 1200 cc Obat : 129 cc
Output :1863 cc Urine : 1600 cc IWL
normal :
15 x 50 x 8/24= 250 cc IWL kenaikan suhu
Bowel (10% x 200) x (39-37) x 8/24
jam + 250 cc = 263 cc BC =Intake-output
=1729-1863=-134 cc

Bone Turgor kulit tidak elastis, mukosa bibir kering,

peristaltik usus 12x/menit, terpasang NGT,
pasien tidak mual muntah.

Pasien mengalami kelemahan otot di ekstremitas

kiri dengan kekuatan otot kanan kiri atas 4/3
bawah 4/3, Tidak mengalami perubahan bentuk
tulang.
D. Pemeriksaan Fisik

Observasi Klien 1
Kesadaran Somnolen GCS E3 M5 Vx 91/75 mmHg
Tekanan 138x/menit 23x/menit 39o C
Darah Nadi Bentuk mesochepal, kulit bersih, rambut beruban
Respirasi
Suhu
Kepala

Palpebra tidak oedem, konjungtiva anemis, sklera non

Mata ikterik, pupil isokor, diameter kanan 2 kiri 2, reflek
terhadap cahaya baik, tidak menggunakan alat bantu
penglihatan

Hidung Terpasang NGT

Mulut

Gigi Terpasang ET Ventilator, terdapat sekret, mukosa bibir

Telinga kering
Kotor, lengkap
Leher
Tidak ada serumen berlebih Tidak ada penonjolan
vena jugularis

Paru-paru
Tidak ada jejas, simetris, tidak ada retraksi dinding
Inspeksi
dada, tidak menggunakan otot bantu pernafasan

Palpasi
Perkusi Ekspansi paru kanan kiri sama Redup
Auskultasi Terdapat suara ronkhi dilobus kanan dan kiri

Jantung
Inspeksi Bentuk simetris, ictus cordis tidak nampak

Palpasi
Perkusi Ictus cordis teraba di ICS 5 Pekak
Auskultasi Terdengar suara lub dub, tidak ada suara tambahan

Abdomen
Inspeksi Tidak ada jejas, tidak ada luka, bentuk simetris

Auskultasi Bising usus 12x/menit

Perkusi Bunyi kuadran I pekak, II, III, IV tympani
Tidak ada nyeri tekan
Palpasi
Ekstremitas Kekuatan otot kanan 4 kiri 3, rom kanan kiri aktif,
Atas Capilary Refile Time >2 detik, tidak ada perubahan
bentuk tulang,
perabaan akral dingin
Bawah
Kekuatan otot kanan 4 kiri 3, rom kanan kiri aktif,
Capilary Refile Time >2 detik, tidak ada perubahan
bentuk tulang,
perabaan akral dingin
D. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Klien 1

Tanggal 29 sept 2022
Laboratorium: Hemoglobin 12,0 g/dL
Eritrosit 3,82 10ˆ6/ul
Lekosit 17,0 10ˆ3/ul
Trombosit 202 10ˆ3/ul
Hematokrit 55,9%
MCV 94,0 fL
MCH 31,4 Fl
MCHC 33,4 g/dL
Neutrofil 88,8%
Limfosit 6,3%
MXD 4,9%
RDW 14,6%
Ureum 126,7 mg/dL
Creatinin 2,01 mg/dL
Bun 59,2 mg/dL
Natrium 137 mmol/L
Kalium 3,98 mmol/L
Chlorida 104,9 mmol/L
GDS 107,89 mg/dL ALT (GPT) 51,5 u/L AST
(GOT) 96,2 u/L
Acid/Base 37oC

pH 7,49
Analisa Gas Darah: PCO2 23 mmHg
PO2 118 mmHg
BE -4,2 mmol/L
tCO2 17,6 mmol/L
HCO3 16,9 mmol/L
st HCO3 20,9 mmol/L Na+ 139 mmol/L
K+ 3,4 mmol/L
Cl- 111 mmol/L
Angap 15,3 mmol/L Alkalosis Respiratorik

Tanggal 29 sept 2022 /

Hasil 20:35 WIB Oedem
Foto Thorax: Pulmonal Mixed Pneumonia
4.2.4 Terapi Obat

Jenis Terapi Dosis Golongan Fungsi

& Farmakodinam
Kandung ik
an
Klien 1
29 sept
2022
Nacl 0,9% 20 tpm Elektrolit Memenuhi kebutuhan
Cairan Sodium cairan dan elektrolit
IV Chlorida
Asam 0,4 mg/ Vitamin Memproduksi sel
Folat 12 jam Asam 0,4 darah merahdan
Peroral
folat mencegah
mg anemia
B12 1mg/ Vitami Memproduksi sel
12 n Zat darah merah dan
jam besi menjaga
kesehatan sistem
saraf
Ranitidine 50 H2 antagonis Obat tukak lambung
Ranitidine Hcl
mg/ 12 21
Parente jam mg
ral Levoflaxcy m 750m Antibiotik Untuk mengobati
g/ 24 infeksi yang
disebabkan oleh
jam bakteri pada
pneumonia
29 sept
2022
Nacl 0,9% 20 tpm Elektrolit Memenuhi kebutuhan
Sodium cairan dan
elektrolit
Chlorida Memenuhi
kebutuhan
Cairan Ringer Loadin Elektrolit, per Memenuh kebutuhan
IV Laktat g1 1000 ml i cairan elektrolit
flabot 1 natrium laktat dan mengatasi
hari 3,1 gr Nacl dehidrasi
6 gr Kclo 3 gr
Cacl2 0,2 gr air
untuk
injeksi
aquadest 1000
ml
Manitol 125 Diuretik Mengurangi oedem
mg/ 6 osmotik otak mengatas
jam Maniotol 2% dan i
oliguria
Asam 0,4 mg/ Vitamin Memproduksi sel
Folat 12 jam Asam 0,4 darah
Merah dan
Peroral folat mg mencegah anemia
B12 1mg/ Vitami Memproduksi sel
12 n Zat darah
merah dan
jam besi menjaga
 kesehatan sistem
saraf
Ranitidine 50 H2 antagonis Obat tukak lambung
Ranitidine Hcl
21 mg
mg/ 12
jam
Levoflaxcy m 750m Antibiotik Untuk mengobati
Parente g/ 24 infeksi yang
disebabkan oleh
ral jam bakteri pada
pneumonia
Furosemid 20 Diuretik Untuk mengurangi
Furosemid 20 cairan dalam tubuh
mg/ 12 mg dan membuanglewat
jam saluran kemih
Mengurangi oedem
29 sept
2022
Nacl 0,9% 20 tpm Elektrolit Memenuhi kebutuhan
Cairan Sodium cairan dan elektrolit
Ringer Loading Chlorida Memenuhi
IV
Elektrolit, per kebutuhan
 Laktat 1 flabot 1000 ml cairan elektrol
1 hari natrium laktat dan dan it
3,1 gr Nacl dehidrasi mengata
6 gr Kclo 3 gr si
Cacl2 0,2 gr air
untuk
injeksi
aquadest 1000
ml
Manitol 125 Diuretik Menguran oede
mg/ 6 osmotik gi m
otak
jam Maniotol 2% mengata
dan si
oliguria
Asa 0,4 mg/ Vitamin Memproduksi sel
m 12 jam Asam 0,4 darah
merahdan
Peroral Fola folat mg
t mencegah anemia
B12 1mg/ Vitami Memproduksi sel
12 n Zat darah
merah dan
jam besi menjaga
kesehatan sistem
saraf
Ranitidine 50 H2 antagonis Obat tukak lambung
Ranitidine Hcl
21 mg
mg/ 12
jam
Levoflax 750m Antibiotik Untuk
Parenteral cy m g/ 24
mengobati
jam infeksi yang
disebabkan oleh
bakteri pada
pneumonia
Furosemi 20 Diuretik Untuk mengurangi
d Furosemid 20 cairan dalam tubuh
mg/ 12 mg dan membuang
jam
lewat saluran
kemih
Mengurangi oedem

4.1 Analisa Data

Analisa Data Etiolo Masalah

gi
Data Obstruksi Jalan Ketidakefektifan
Subyektif: - nafas bersihan Jalan
Data nafas
Obyektif:
Jalan nafas dibantu
ventilator SIMV rate 12 RR
23x/menit, terdapat sekret
dimulut dan selang
ventilator, suara ronkhi di
lobus bawah kanan dan kiri,
kesadaran somnolen,
terpasang, SPO2 95%, hasil
foto thoirax Oedem
Pulmonal Mixed
Pneumonia, leukosit
17.000, suhu 39oC, tidak
ada sianosis
Data Perubahan Gangguan
Subyektif:-
Data membran alveolar- pertukaran gas
Obyektif: kapiler
RR: 23x/menit, nadi 138
x/menit pH 7,49 PCO2 23
mmHg PO2
118 mmHg BE -4,2 mmol/L
tCO2
17,6 mmol/L HCO3 16,9
mmol/L
st HCO3 20,9 mmol/L Na+
139
mmol/L K+ 3,4 mmol/L Cl-
111 mmol/L kesadaran
somnolen
Data Kegagalan Kekurangan
Subyektif: - mekanisme regulasi
Data volume cairan
Obyektif:
Suhu 39oC, Balance Cairan -
263 cc, turgor kulit tidak
elastis, mukosa bibir kering,
Hematokrit 55,9% Capilary
Refile Time >2 detik,
Tekanan Darah 91/75
mmHg, nadi 138x/menit
Data Subyektif: - Tirah baring Intolen
Data Obyektif: aktivitas
Kekuatan otot 4

3
4 3
Pasien tampak lemah,
aktivitas dibantu oleh
perawat, Tekanan Darah
91/75 mmHg, nadi
138x/menit, Suhu 39oC,
kesadaran somnolen GCS
E3M5Vx
4.2 Diagnosis Keperawatan

Prioritas
Diagnosa
Keperawata
n
Klien
1
1. Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
b.d obstruksi jalan nafas
2. Gangguan pertukaran gas
b.d perubahan
membran alveolar-kapiler
3. Kekurangan volume cairan
b.d kegagalan
mekanisme regulasi
4. Intoleran aktivitas b.d tirah
baring
4.3 Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA INTERVE
KEPERAWATAN NSI (NIC)
(Tujuan dan Kriteria
Hasil)
Klien 1
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Manajemen jalan nafas (3140)
b.d obstruksi jalan nafas (peningkatan 1. Mobilisasi atau ambulasi
produksi sputum) pasien (miring kiri,
Setelah dilakukan tindakan telentang, miring kanan)
keperawatan selama 3x8 jam, pasien 2. Lakukan fisioterapi dada
menunjukkan : 3. Lakukan suctioning
NOC: endotrakea Manajemen jalan
1. Menunjukkan jalan nafas paten nafas buatan (3180)
(tidak ada sekret) 4. Selalu mencuci tangan
2. Tidak ada sianosis atau dyspnea 5. Lakukan oral hygiene
3. Saturasi oksigen >95% Manajemen ventilasi mekanik
4. Respirasi 16-24x/menit non invasif (3302)
5. Sekret berkurang atau hilang 6. Monitor status hemodinamik
7. Kolaborasi aktif dengan
dokter untuk terapi obat
antibiotik
Gangguan pertukaran gas b.d Manajemen asam basa:
perubahan membran alveolar-kapiler alkalosis respiratori
Setelah dilakukan perawatan selama (1914)
3x8 jam, klien menunjukkan: 1. Monitor pola nafas
NOC:
1. Gas Darah Arteri (GDA) dalam 2. Monitor analisa gas darah
rentang normal dan urine elektrolit
2. Tidak ada distress pernafasan 3. Kolaborasi dengan dokter
3. Nadi normal 60-100x/menit untuk pemberian obat parenteral
klorida Manajemen ventilasi
mekanik non
invasif (3302)
4. Monitor status hemodinamik
Kekurangan volume cairan b.d Manajemen Hipovolemi (4180)
kegagalan mekanisme regulasi 1. Monitor asupan dan
pengeluaran
Setelah dilakukan perawatan selama
2. Implementasikan
3x8 jam, klien menunjukkan:
NOC: posisi trendelenburg yang
1. Vital sign dimodivikasi
normal TD: 3. Berikan vasodilator sesuai
120/80 mmHg resep dengan hati-hati
Manajemen Cairan (4120)
N: 60-100
4. Kolaborasi pemberian
x/menit RR:
cairan IV sesuai yang
16-24 x?menit
ditentukan
S: 370 C
2. Balance cairan normal (-100 cc - 5. Berikan diuretik sesuai
+100 cc) dengan yang diresepkan
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi ( Perawatan Demam (3740)
turgor kulit baik, mukosa bibir 6. Berikan intake cairan oral
lembab, CRT
<2detik)
4. Hematokrit 37-52%
Intoleran aktifitas b.d tirah baring Terapi aktivitas (4310)
Setelah dilakukan perawatan selama 1. Ajarkan pasien untuk
3x8 jam, klien menunjukkan mobilisasi jika diperlukan
NOC: 2. Bantu pasien dalam
1. Mampu berpindah dengan atau pemenuhan ADLs
tanpa bantuan 3. Kolaborasi dengan terapi
2. Status kardiopulmonari adekuat fisik untuk merencanakan
program terapi yang tepat
Terapi latihan keseimbangan
(0222)
4. Monitor respon pasien
dalam latihan keseimbangan
 Klien 2
Ketidakefektifan bersihan Manajemen jalan nafas (3140)
jalan nafas b.d 1. Mobilisasi atau ambulasi pasien
obstruksi jalan nafas (miring kiri, telentang, miring kanan)
(peningkatan produksi 2. Lakukan fisioterapi dada
3. Lakukan suctioning
sputum) Setelahdilakukan
tindakan endotrakea Manajemen jalan
keperawatanselama 3x8 nafas buatan (3180)
4. Selalu mencuci tangan
jam, pasien 5. Lakukan oral hygiene
menunjukkan : Manajemen ventilasi mekanik non invasif
NOC: (3302)
1. Menunjukkan jalan nafas 6. Monitor status hemodinamik
paten (tidak ada sekret) 7. Kolaborasi aktif dengan dokter
2. Tidak ada sianosis untuk terapi obat
atau dyspnea
3. Saturasi oksigen >95%
4. Rspirasi 16-24x/menit
5. Sekret berkurang atau
hilang
Gangguan pertukaran gas b.d Manajemen asam basa: alkalosis
perubahan membran respiratori (1914)
alveolar- kapiler 1. Monitor pola nafas
Setelah dilakukan perawatan
selama 3x8 jam, klien 2. Monitor analisa gas darah dan
menunjukkan: urine elektrolit
NOC: 3. Kolaborasi dengan dokter untuk
1. GDA dalam rentang pemberian obat parenteral klorida
normal Manajemen ventilasi mekanik non invasif
2. Tidak ada distress
pernafasan (3302)
3. Nadi normal 4. Monitor status hemodinamik
60-100x/menit
Ketidakefektifan pola nafas Manajemen asma (3210)
b.d hiperventilasi 1. Monitor tanda-tanda
Setelah dilakukan tindakan vital Monitor Pernafasan
keperawatan selama 3x8 jam, (3350)
pasien menunjukkan : 2. Monitor kecepatan, irama,
NOC: kedalaman dan kesulitan bernafas
1. Vital sign Manajemen jalan nafas (3140)
normal TD: 3. Posisikan pasien semi fowler
4. Auskultasi suara nafas
120/80 mmHg Manajemen ventilasi mekanik non invasif
N: 60-100 (3302)
x/menit RR: 5. Konsultasikan dengan tim
16-24 x?menit kesehatan untuk memilih jenis
S: 370 C ventiltor
2. Tidak ada sianosis
atau dyspnea
3. Irama nafas normal
4. Tidak menggunakan alat
bantu ventilator
Hipertermi b.d sepsis Manajemen lingkungan (6480)
Setelah dilakukan tindakan 1. Batasi
keperawatan selama 3x8 jam, pengunjung
pasien menunjukkan : Pengaturan suhu
NOC: (3900)
1. Suhu 36-37o C
2. Leukosit <10.000 2. Monitor suhu setiap 2
3. Perabaan akral hangat jam Pengobatan demam
(normal) (3750)
3. Kolaborasi pemberian obat IV
antibiotik dan antipiretik
Kontrol infeksi (6540)
4. Cuci tangan sebelum dan setelah ke
pasien
Tabel 4.10 Intervensi Keperawatan
4.4 Implementasi Keperawatan

Diagnosa Jam 27 sept 2022 Jam 28 sept 2022 Jam 29 sept 2022
keperawatan
Klien
1
Ketidakefektifan 08.00 Melakukan personal 07.45 Melakukan personal 08.00 Melakukan personal
bersihan jalan nafas hygiene DS: - hygiene DS: - hygiene DS: -
b.d obstruksi jalan DO: DO: DO:
nafas pasien tampak lebih pasien tampak lebih pasien tampak lebih
nyaman, gigi bersih, nyaman, gigi bersih, mulut nyaman, gigi bersih,
mulut bersih, bau bersih, bau badan mulut bersih, bau
08.28 08.10 08.50
badan berkurang. berkurang. badan berkurang.
Mengobservasi jalan Mengobservasi jalan nafas Mengobservasi jalan
nafas dan auskultasi dan auskultasi suara nafas nafas dan auskultasi
suara nafas DS:- DS: suara nafas DS:-
DO: - DO:
Terdapat sekret dimulut DO Terdapat sekret
pasien (sebelum dioral : dimulut pasien
hygiene), Terdapat sekret dimulut jumlah
08.15 sedikit
pasien (sebelum dioral
08.30 terpasang ventilator, 08.55 (sebelum dioral
hygiene), terpasang
terdengar suara ronkhi ventilator, terdengar suara hygiene), terpasang
di lobus bawah paru ronkhi di lobus bawah ventilator,
kanan dan kiri paru kanan dan kiri terdengar suara ronkhi
Memberikan mobilisasi Memberikan mobilisasi di lobus bawah paru kiri
(posisi miring kiri (posisi miring kiri Memberikan
telentang head up 30o 08.45 mobilisasi
telentang head up 30o dan
08.50 dan kanan) 09.00 (posisi miring kiri
kanan)
DS: DS: telentang head up 30o
- - dan kanan)

43
DO: DO: DS:
Pasien tampak lebih Pasien tampak lebih rileks, -
rileks, RR 26x/menit, RR 24x/menit, SPO2 97% DO:
SPO2 97% KU lemah KU lemah Pasien tampak lebih
Melakukan Melakukan rileks, RR 27x/menit,
fisioterapi Dada fisioterapi Dada SPO2 100% KU lemah
dan suctioning dan suctioning Melakukan
DS: - DS: - fisioterapi Dada
DO: DO: dan suctioning
Tidak ada Tidak ada penumpukan DS: -
penumpukan sekret dijalan nafas,sekret DO:
berwarna Tidak ada
penumpukan
 sekret dijalan kuning kemerahan,suara sekret dijalan
nafas,sekret berwarna ronkhi terdengar di lobus nafas,sekret berwarna
bawah paru kanan dan kiri
kuning 09.00 Monitor status kuning,suara ronkhi
09.30
kemerahan,suara ronkhi himodinamik DS: - terdengar di lobus
09.05 DO:
terdengar di lobus bawah paru kiri
bawah paru kanan dan TD: 110/95 mmHg, Nadi Monitor status
kiri 120x/menit, RR himodinamik DS: -
Monitor status 25x/menit, Suhu 38oC, DO:
himodinamik DS: - SPO2 99% TD: 120/95 mmHg,
DO: kesadaran somnolen, GCS Nadi 140x/menit, RR
TD: 98/75 mmHg, Nadi E3M5Vx, jenis ventilator 24x/menit, Suhu 37oC,
140x/menit, RR PS PEEP 5, VT/PS:9, SPO2 100%
29x/menit, Suhu FiO2: 85% kesadaran somnolen,
38,8oC, SPO2 97% 11.00 kekuatan GCS E3M5Vx, jenis
kesadaran somnolen, otot ventilator SIMV rate
11.00 GCS E3M5Vx, jenis 4 3 11.00 5 PEEP 6,
4 3
ventilator SIMV rate VT/PS:12, FiO2:
Monitor status 90%
9, PEEP 7, himodinamik DS: -
VT/PS:10, FiO2: kekuatan
DO: otot
90%
kekuatan otot 4 3 TD: 100/85 mmHg, Nadi 4 3
4 3 128x/menit, RR 4 3
Monitor status 24x/menit, Suhu o
38 C, Monitor status
himodinamik DS:- SPO2 99% himodinamik DS:-
DO: kesadaran somnolen, GCS DO:
TD: 90/70 mmHg, TD: 130/90 mmHg, N
E3M5Vx, jenis ventilator
N 11.10 PS PEEP 5, VT/PS:9, 130x/menit, RR
o
128x/menit, S 38,5 C, o
FiO2: 85% 11.05 21x/menit S 37 C,
11.05 RR 25x/meinit SPO2 kekuatan otot SPO2 99%
97% kesadaran 4 2 kesadaran apatis GCS
somnolen GCS 4 2 E4M6Vx, jenis

44
E3M5Vx, jenis ventilator SIMV rate
ventilator PS PEEP 7, Memberikan mobilisasi 5 PEEP 6,
VT/PS:10 FiO2: (posisi miring kiri VT/PS:12 FiO2:
70% kekuatan o
telentang head up 30 dan 90%
otot kekuatan otot 4 3
kanan) 4 3
4
3 DS: Memberikan mobilisasi
4 - (posisi miring kiri
3 DO: telentang head up 30o
Pasien tampak lebih rileks,
RR dan kanan)
Memberikan mobilisasi DS: -
(posisi miring kiri DO:
telentang head up
o
30 dan kanan)
DS: -
 DO: 25x/menit, SPO2 99% KU Pasien tampak lebih
Pasien tampak lebih lemah rileks, RR 24x/menit,
rileks, RR 24x/menit, 13.15 Memberikan mobilisasi SPO2 100% KU lemah
SPO2 97% KU lemah (posisi miring kiri 13.15 Memberikan Mobilisasi
12.50 Memberikan mobilisasi
telentang head up 30o dan (posisi miring kiri
(posisi miring kiri kanan) telentang head up
telentang head up 30o DS: 30odan kanan)
dan kanan) - DS:
DS: DO: -
- 13.30 Pasien tampak lebih rileks, DO:
DO: RR 24x/menit, SPO2 13.30 Pasien tampak lebih
Pasien tampak lebih 100% KU lemah rileks, RR 24x/menit,
rileks, RR 24x/menit, Auskultasi suara SPO2 100% KU
SPO2 98% KU lemah nafas DS:-
DO: membaik
Terdengar suara ronkhi di Auskultasi suara
lobus bawah kiri nafas DS:-
DO:
Terdengar suara ronkhi
di lobus bawah kiri

45
Gangguan pertukaran 08.00 Melakukan personal 08.10 Mengobservasi jalan nafas 08.50 Mengobservasi jalan
gas hygiene DS: - dan auskultasi suara nafas nafas dan auskultasi
b.d perubahan DO: DS: suara nafas DS:-
membran alveolar- pasien tampak lebih - DO:
kapiler nyaman, gigi bersih, DO Terdapat sekret dimulut
mulut bersih, bau : pasien jumlah sedikit
badan berkurang. Terdapat sekret dimulut (sebelum dioral
08.28 Mengobservasi jalan pasien (sebelum dioral hygiene), terpasang
nafas dan auskultasi 09.00 hygiene), terpasang
suara nafas DS:- ventilator, terdengar suara ventilator, terdengar
DO: ronkhi di lobus bawah 09.30 suara ronkhi di lobus
Terdapat sekret dimulut paru kanan dan kiri bawah paru kanan dan
pasien (sebelum dioral Monitor status kiri
hygiene), himodinamik DS: - Monitor status
DO: himodinamik DS: -
terpasang ventilator, TD: 110/95 mmHg, Nadi DO:
09.05 terdengar suara ronkhi 120x/menit, RR TD: 120/95 mmHg,
di lobus bawah paru 25x/menit, Suhu o
38 C, Nadi 140x/menit, RR
kanan dan kiri SPO2 99% 24x/menit, Suhu 37oC,
Monitor status kesadaran somnolen, GCS SPO2 100%
himodinamik DS: - E3M5Vx, jenis ventilator kesadaran somnolen,
PS PEEP 5, VT/PS:9, GCS
FiO2: 85%
 DO: kekuatan otot 4 3 E3M5Vx, jenis
TD: 98/75 mmHg, Nadi 4 3 ventilator SIMV
140x/menit, RR 11.00 Monitor status rate 5 PEEP
2x/menit, Suhu himodinamik DS: - 6,
38,8oC, SPO2 97% DO: VT/PS:12, FiO2: 90%
kesadaran somnolen, TD: 100/85 mmHg, Nadi 11.00 kekuatan otot 4
GCS E3M5Vx, jenis 128x/menit, RR 3
24x/menit, Suhu 38 o
C, 4 3
ventilator SIMV rate
SPO2 99% Monitor status
11.00 9 PEEP 7, himodinamik DS:-
VT/PS:10, FiO2: kesadaran somnolen, GCS
90% E3M5Vx, jenis ventilator DO:
kekuatan otot 4 3 TD: 130/90 mmHg,
PS PEEP 5, VT/PS:9, N
4 3 FiO2: 85%
Monitor status 130x/menit, RR
kekuatan 21x/menit S 37 oC,
himodinamik DS:- 13.30
otot 4 2 SPO2 99% kesadaran
DO: 4 2
TD: 90/70 mmHg, 13.30 apatis GCS E5M6Vx,
N Auskultasi suara
jenis ventilator SIMV
128x/menit, RR nafas DS:-
DO: rate 5 PEEP 6,
o
25x/menit S 38,5 C, 13.40 VT/PS:12FiO2:
Terdengar suara ronkhi di
SPO2 97% 90% kekuatan otot 4
lobus bawah kiri 13.40 3
kesadaran somnolen
Monitor analisa gas darah 4 3
GCS E3M5Vx, jenis
dan urine elektrolit Auskultasi suara
ventilator PS PEEP 7,
DS: nafas DS:-
VT/PS:10 FiO2:
90% kekuatan otot - DO:
4 3 DO Terdengar suara ronkhi
4 3 : di lobus bawah paru kiri
pH 7,50 pCO2 23 HCO3 Monitor analisa gas
17,7 darah dan urine
kalium 3,22
elektrolit
DS:

46
-
DO
 :
pH 7,45 pCO2 27
HCO3
19,6 kalium 3,9
Kekurangan volume 09.10 Memberikan nutrisi 09.05 Memberikan nutrisi 09.55 Memberikan nutrisi
cairan enteral (NGT) enteral enteral (NGT)
b.d kegagalan DS: (NGT) DS:
mekanisme regulasi - DS: -
DO - DO
: DO :
Sonde ±200 cc, tidak : Sonde ±200 cc, tidak
ada residu Sonde ±200 cc, tidak ada ada residu
residu
10.00 Menghitung balance 09.40 Memberikan loading infus 10.00 Menghitung balance
cairan DS:- RL 500cc cairan DS:-
DO: DS: DO:
Intake NGT 200 cc, - Intake NGT 200 cc,
Infus 100 cc, output DO Infus 200 cc, output
urine 400 cc, urine 400 cc,
10.00 :
12.00 IWL 263 cc, BC: 300- Tidak ada reaksi alergi, 12.00 IWL 94 cc, BC: 400-
663= 494=-
-363 cc loading infus 500 cc 94 cc
Memberikan nutrisi Menghitung balance Memberikan nutrisi
enteral (NGT) cairan DS:- enteral (NGT)
DO:
DS: DS:
10.15 Intake NGT 200 cc, Infus
13.00 - 13.00 -
650 cc, output urine 500
DO DO
cc, IWL 256 cc, BC: 850-
: :
756=+106 cc
Sonde ±200 cc, tidak Sonde ±200 cc, tidak
Memberikan nutrisi enteral
ada residu 12.00 (NGT) ada residu
Menghitung balance Menghitung balance
DS:
13.05 cairan DS:- 13.05 cairan DS:-
DO: - DO:
Intake NGT 400 cc, DO Intake NGT 200 cc,
Infus 200 cc, output 13.00 : Infus 300 cc, output
urine 350 cc, Sonde ±200 cc, tidak ada urine 350 cc,
13.10 IWL 263 cc, BC: 600- residu Memberikan 13.35 IWL 94 cc, BC 500-
613= nutrisi 434= 66
-13 cc enteral cc
Memberikan (NGT) Memberikan
cairan IV manitol 13.05 DS: cairan IV manitol
125 cc - 125 cc
DS: DO DS:
- : -
DO DO

47
Sonde ±200 cc, tidak ada
: residu Menghitung :
Tidak ada reaksi alergi Balance Cairan DS:- Tidak ada reaksi alergi
Mengobservasi tanda- DO: Mengobservasi tanda-
tanda dehidrasi Intake NGT 400 cc, Infus tanda dehidrasi
DS: 250 cc, output urine 700 DS:
- cc, IWL 94 cc, BC650- -
DO 794=-144 cc DO
: Memberikan cairan IV :
Turgor kulit tidak manitol 125 cc Turgor kulit baik, bibir
elastis, bibir kering, DS: lembab, CRT <2 detik,
mata cekung, CRT >2 - akral hangat, TD
detik, akral dingin, TD DO 128/90 mmHg, N:
108/80 mmHg, N: : 128x/menit S: 37oC
130x/menit Suhu: 38 oC Tidak ada reaksi alergi
 13.35 Mengobservasi tanda-
tanda dehidrasi
DS:
-
DO
:
Turgor kulit tidak elastis,
bibir kering, mata cekung,
CRT 2 detik, akral hangat,
TD 100/80
mmHg, N: 130x/menit S:
37 oC
Intoleran aktifitas b.d 08.00 Melakukan personal 07.45 Melakukan personal 08.00 Melakukan personal
tirah baring hygiene DS: - hygiene DS: - hygiene DS: -
DO: DO: DO:
pasien tampak lebih pasien tampak lebih pasien tampak lebih
nyaman, gigi bersih, nyaman, gigi bersih, mulut nyaman, gigi bersih,
mulut bersih, bau bersih, bau badan mulut bersih, bau
08.30 08.15 08.55
badan berkurang. berkurang. badan berkurang.
Memberikan mobilisasi Memberikan mobilisasi Memberikan mobilisasi
(posisi miring kiri (posisi miring kiri (posisi miring kiri
o
telentang head up telentang head up 30 dan telentang head up
30odan kanan) kanan) 30odan kanan)
DS: DS: DS:
09.00
- - -
09.05
DO: DO: DO:
Pasien tampak lebih Pasien tampak lebih rileks, Pasien tampak lebih
09.30
rileks, RR 26x/menit, RR 24x/menit, SPO2 99% rileks, tangan pasien
SPO2 97% KU lemah KU lemah terlihat memegangi
Monitor status Monitor status tangan perawat, RR
himodinamik DS: - himodinamik DS: - 24x/menit, SPO2 100%,

48
DO: DO: KU membaik
TD: 98/75 mmHg, Nadi TD: 110/95 mmHg, Nadi
140x/menit, RR 120x/menit, RR Monitor status
29x/menit, Suhu 25x/menit, Suhu 38oC, himodinamik DS: -
38,8oC, SPO2 97% SPO2 99% DO:
kesadaran somnolen, kesadaran somnolen, GCS TD: 120/95 mmHg,
GCS E3M5Vx, jenis E3M5Vx, jenis ventilator Nadi 140x/menit, RR
ventilator SIMV rate PS PEEP 5, VT/PS:9, 24x/menit, Suhu 37oC,
9 PEEP 7, FiO2: 85% SPO2 100%
VT/PS:10, FiO2: kekuatan otot kesadaran , GCS
90% E4M6Vx, jenis
kekuatan otot 43 4 2
4 3 4 2 ventilator SIMV rate 5
PEEP 6, VT/PS:12,
FiO2:
90% kekuatan otot
09.10 Memberikan nutrisi 09.05 Memberikan nutrisi 4 3
enteral (NGT) enteral 4 3
DS: (NGT) 09.55 Memberikan nutrisi
- DS: enteral (NGT)
DO DS:
11.00 - -
11.00 : DO
DO
Sonde ±200 cc, tidak :
ada residu Sonde ±200 cc, tidak ada :
11.00 Sonde ±200 cc, tidak
Monitor status residu Monitor status
himodinamik DS:- himodinamik DS:- ada residu
DO: DO: Monitor status
TD: 90/70 mmHg, TD: 100/80 mmHg, himodinamik DS: -
N N DO:
128x/menit, RR 11.10 128x/menit, S 37 o
C TD: 120/95 mmHg,
o
25x/menit S 38,5 C, kesadaran somnolen GCS Nadi 140x/menit, RR
SPO2 97% E3M4Vx, jenis ventilator 21x/menit, Suhu 37oC,
kesadaran somnolen PS PEEP 7, VT/PS:10 SPO2 100%
GCS E3M5Vx, jenis FiO2: 85% kekuatan otot 4 kesadaran apatis, GCS
ventilator PS PEEP 7, 3 E4M6Vx, jenis
VT/PS:10 FiO2: 4 3 ventilator SIMV rate
90% kekuatan otot Memberikan mobilisasi 5 PEEP 6,
4 3 (posisi miring kiri VT/PS:12, FiO2:
4 3 telentang head up 30odan 90%
11.05 Memberikan mobilisasi kanan) kekuatan otot 4 3
DS: 4 3
(posisi miring kiri
11.10 Memberikan mobilisasi
telentang head up -
12.00 (posisi miring kiri
o
30 dan kanan) DO:
telentang head up
DS: Pasien tampak lebih rileks,
30odan kanan)
- RR 24x/menit, SPO2 97%
DS:
DO: KU lemah
-
12.00 Pasien tampak lebih Memberikan nutrisi enteral

49
DO:
rileks, RR 24x/menit, (NGT)
Pasien tampak lebih
SPO2 97% KU lemah DS:
rileks, tangan pasien
Memberikan nutrisi - terlihat memegangi
enteral (NGT) DO tangan perawat, RR
DS: : 24x/menit, SPO2 100%
- Sonde ±200 cc, tidak ada KU membaik
DO residu
:
Sonde ±200 cc, tidak
ada residu
 12.00 Memberikan nutrisi
enteral (NGT)
DS:
-
DO
:
Sonde ±200 cc, tidak
ada
residu
Klien
2
Selasa, 30 Mei 2017 Rabu, 31 Mei 2017
Ketidakefektifan bersihan jalan 09.00 Monitor status 08.00 Melakukan personal
nafas himodinamik DS:- hygiene DS:-
b.d obstruksi jalan nafas DO: DO:
(peningkatan produksi sputum) TD: 140/98 mmHg, N 162x/menit, RR Gigi bersih, mulut bersih, bau
26x/menit S 39oC, SPO2 100% badan berkurang
kesadaran DPO, jenis ventilator VC 08.30 Memberikan mobilisasi (posisi
09.30 PEEP 6, VT/PS:8 FiO2: 50% miring kiri telentang head up
Memberikan mobilisasi (posisi 30odan miring kanan)
miring kiri telentang head up DS:
30odan miring kanan) DS: - 09.00 -
10.00 DO: DO:
RR 26x/menit, SPO2 100% KU RR 26x/menit, SPO2 100% KU
lemah Mengobservasi jalan nafas lemah Mengobservasi jalan nafas
dan auskultasi suara nafas dan auskultasi suara nafas
DS: DS:
- -
DO DO
10.05 09.05
: :
Terdapat sekret dimulut pasien, Terdapat sekret dimulut pasien

50
suara nafas gargling, terpasang (sebelum di oral hygiene), suara
ventilator, terdengar ronkhi dilobus nafas gargling, terpasang
bawah kanan ventilator, terdengar ronkhi
Memberikan fisioterapi dada dan dilobus bawah kanan dan kiri
suctioning DS:- Memberikan fisioterapi dada dan
DO: suctioning
Mulut tidak ada sekret, suara DS:
gargling berkurang -
DO
:
Mulut tidak ada sekret, suara
gargling berkurang
10.45 Auskultasi suara nafas 09.45 Auskultasi suara nafas
DS:- DS:-
DO: DO:
Terdengar suara ronkhi di lobus bawah Terdengar suara ronkhi di lobus
kanan bawah
11.00 Monitor status himodinamik kanan dan kiri
DS:- 10.00 Monitor status himodinamik
DO: DS:-
TD: o150/88 mmHg, N 150x/menit, S DO:
39,5 C,
SPO2 100% kesadaran DPO, jenis TD: 180/100 mmHg, N
ventilator 160x/menit, RR o
VC PEEP 6, VT/PS:8 FiO2: 50% 30x/menit S 39,7 C, SPO2 100%
12.05 Memberikan mobilisasi (posisi miring kesadaran DPO, jenis ventilator
kiri SIMV
telentang head up 30odan miring kanan) PEEP 6, VT/PS:8 FiO2: 40%
DS: - 10.10 Memberikan mobilisasi (posisi
miring
DO: kiri telentang head up 30odan
miring
RR 25x/menit, SPO2 100% KU lemah kanan)
13.10 Monitor status himodinamik DS: -
DS:- DO:
DO: RR 28x/menit, SPO2 100% KU
lemah
TD: 150/100 mmHg, N 150x/menit, RR 11.00 Monitor status himodinamik
33x/menit S 38oC, SPO2 100% DS:-
kesadaran
DPO, jenis ventilator VC PEEP 6, DO:
VT/PS:8
FiO2: 50% TD: 160/100 mmHg, N
158x/menit, RR o
33x/menit S 39,5 C, SPO2 100%
kesadaran DPO, jenis ventilator
SIMV
PEEP 6, VT/PS:8 FiO2: 40%

51
12.05 Memberikan mobilisasi (posisi
miring
kiri telentang head up 30odan
miring
kanan)
DS: -
DO:
RR 31x/menit, nadi 150x/menit
SPO2
98% KU lemah
13.15 Monitor status himodinamik
DS:-
DO:
TD: 90/60 mmHg, N 140x/menit,
RR
30x/menit S 39oC, SPO2 95%
kesadaran
DPO, jenis ventilator SIMV PEEP
6,
VT/PS:8 FiO2: 50%
14.30 Monitor status himodinamik
DS:-
DO:
TD: 68/50 mmHg, N 80x/menit,
RR
19x/menit, SPO2 80% kesadaran
koma,
jenis ventilator SIMV PS PEEP 6,
VT/PS:8 FiO2: 50%
15.00 Monitor status himodinamik
DS:-
DO:
TD: 60/40 mmHg, N 50x/menit,
RR
14x/menit, SPO2 60% kesadaran
koma,
jenis ventilator SIMV PS
PEEP 6,
VT/PS:8 FiO2: 50%
Leukosit 20,0
15.20 Observasi keadaan pasien
DS:-
DO:
Kesadaran koma, besar pupil 5/4
tidak

52
ada reaksi terhadap cahaya, N
30x/menit,
RR 9x/menit, SPO2 50%, kesulitan
 bernafas, nafas dangkal, gasping,
ada
retraksi dinding dada, akral dingin
16.00 Pasien meninggal
DS:-
DO:EKG flet, tidak ada nadi, tidak
ada
RR, pupil dilatasi maksimal
 16.10 Melakukan perawatan
jenazah DS-
DO:
Pasien telah ditutup dengan kain

Gangguan pertukaran gas 09.00 Monitor status 09.00 Mengobservasi jalan nafas dan
b.d perubahan himodinamik DS:- auskultasi suara nafas
membran alveolar-kapiler DO: DS:
TD: 140/98 mmHg, N 162x/menit, RR -
26x/menit S 39oC, SPO2 100% DO
kesadaran DPO, jenis ventilator VC :
10.00 PEEP 6, VT/PS:8 FiO2: 50% Terdapat sekret dimulut pasien
Mengobservasi jalan nafas dan 09.45
(sebelum di oral hygiene), suara
auskultasi suara nafas nafas gargling, terpasang
DS: ventilator, terdengar ronkhi
- dilobus bawah kanan dan kiri
DO 10.00 Auskultasi suara nafas
10.45 : DS:
Terdapat sekret dimulut pasien, -
suara nafas gargling, terpasang DO
11.00 ventilator, terdengar ronkhi dilobus :
bawah kanan Terdengar suara ronkhi di lobus
Auskultasi suara 11.00
bawah kanan dan kiri
nafas DS:- Monitor status
DO: himodinamik DS:-
13.10 Terdengar suara ronkhi di lobus DO:
bawah kanan Monitor status TD: 180/100 mmHg, N
himodinamik 160x/menit, RR 30x/menit S
DS: 13.15
39,7oC, SPO2 100% kesadaran
- DPO, jenis ventilator SIMV
DO

53
PEEP 6, VT/PS:8 FiO2: 40%
: Monitor status
TD: 150/88 mmHg, N 150x/menit, S himodinamik DS:-
39,5oC, SPO2 100% kesadaran DPO, DO:
jenis ventilator VC PEEP 6, VT/PS:8 TD: 160/100 mmHg, N
FiO2: 50% 158x/menit, RR 33x/menit S
Monitor status 39,5oC, SPO2 100% kesadaran
himodinamik DS:- DPO, jenis ventilator SIMV
DO: PEEP 6, VT/PS:8 FiO2: 40%
TD: 150/100 mmHg, N 150x/menit, RR Monitor status himodinamik
33x/menit S 38oC, SPO2 100% DS:-
kesadaran
DPO, jenis ventilator VC PEEP 6, DO:
VT/PS:8
FiO2: 50% TD: 90/60 mmHg, N 140x/menit,
RR
30x/menit S 39oC, SPO2 95%
kesadaran
DPO, jenis ventilator SIMV PEEP
6,
VT/PS:8 FiO2: 50%
14.30 Monitor status himodinamik
DS:-
DO:
TD: 68/50 mmHg, N 80x/menit,
RR
19x/menit, SPO2 80% kesadaran
koma,
jenis ventilator SIMV PS PEEP 6,
VT/PS:8 FiO2: 50%
15.00 Monitor status himodinamik
DS:-
DO:
TD: 60/40 mmHg, N 50x/menit,
RR
14x/menit, SPO2 60% kesadaran
koma,
jenis ventilator SIMV PS
PEEP 6,
VT/PS:8 FiO2: 50%
Leukosit 20,0
15.20 Observasi keadaan pasien
DS:-
DO:
Kesadaran koma, besar pupil 5/4

54
tidak
ada reaksi terhadap cahaya, N
30x/menit,
 RR 9x/menit, SPO2 50%, kesulitan
bernafas, nafas dangkal, gasping,
ada
retraksi dinding dada, akral dingin
16.00 Pasien meninggal
DS:-
DO:EKG flet, tidak ada nadi, tidak
ada
RR, pupil dilatasi maksimal
16.10 Melakukan perawatan jenazah
 DS-
DO:
Pasien telah ditutup dengan kain

Ketidakefektifan pola 09.30 Memberikan posisi semi fowler 08.30 Memberikan posisi semi fowler
nafas b.d
hiperventilasi DS: - DS: -
DO: DO:
RR 26x/menit, SPO2 100% KU lemah RR 26x/menit, SPO2 100% KU
lemah
11.00 Monitor status himodinamik 10.00 Monitor status himodinamik
DS:- DS:-
DO: DO:
TD: 150/88 mmHg, N 150x/menit, TD: 180/100 mmHg, N
RR: 160x/menit, RR o
28x/menit S 39,5oC, SPO2 100% 30x/menit S 39,7 C, SPO2 97%
kesadaran
DPO, jenis ventilator VC PEEP 6, kesadaran DPO, jenis ventilator
VT/PS:8 SIMV
FiO2: 50% PEEP 6, VT/PS:8 FiO2: 40%
12.05 Memberikan posisi semi fowler 10.10 Memberikan posisi semi fowler
DS: - DS: -
DO: DO:
RR 24x/menit, SPO2 100% KU lemah RR 28x/menit, SPO2 100% KU
lemah
13.10 Monitor status himodinamik 11.00 Monitor status himodinamik
DS:- DS:-
DO: DO:
TD: 150/100 mmHg, N TD: 160/100 mmHg, N
150x/menit, RRo 158x/menit, RR o
26x/menit S 38 C, SPO2 100% 33x/menit S 39,5 C, SPO2 99%
kesadaran
DPO, jenis ventilator VC PEEP 6, kesadaran DPO, jenis ventilator
VT/PS:8 SIMV

55
FiO2: 50% PEEP 6, VT/PS:8 FiO2: 40%
12.05 Memberikan posisi semi fowler
 DS: -
DO:
RR 31x/menit, nadi 150x/menit
SPO2
100% KU lemah
13.15 Monitor status himodinamik
 DS:-
DO:
TD: 90/60 mmHg, N 140x/menit,
RR
30x/menit S 39oC, SPO2 95%
kesadaran
DPO, jenis ventilator SIMV PEEP
6,
VT/PS:8 FiO2: 50%
14.30 Monitor status himodinamik
DS:-
DO:
TD: 68/50 mmHg, N 80x/menit,
RR
19x/menit, SPO2 80% kesadaran
koma,
jenis ventilator SIMV PS PEEP 6,
VT/PS:8 FiO2: 50%
15.00 Monitor status himodinamik
DS:-
DO:
TD: 60/40 mmHg, N 50x/menit,
RR
14x/menit, SPO2 60% kesadaran
koma,
jenis ventilator SIMV PS
PEEP 6,
VT/PS:8 FiO2: 50%
Leukosit 20,0
15.20 Observasi keadaan pasien
DS:-
DO:
Kesadaran koma, besar pupil 5/4
tidak
ada reaksi terhadap cahaya, N
30x/menit,

56
RR 9x/menit, SPO2 50%, kesulitan
bernafas, nafas dangkal, gasping,
 ada
retraksi dinding dada, akral dingin
16.00 Pasien meninggal
DS:-
DO:EKG flet, tidak ada nadi, tidak
ada
RR, pupil dilatasi maksimal
 16.10 Melakukan perawatan
jenazah DS-
DO:
Pasien telah ditutup dengan kain
Hipertermi b.d sepsis 09.00 Monitor status himodinamik 10.00 Monitor status himodinamik
DS:- DS:-
DO: DO:
TD: 140/98 mmHg, N 162x/menit, RR TD: 180/100 mmHg, N
160x/menit, RR o
26x/menit S 39oC, SPO2 100% 30x/menit S 39,7 C, SPO2 100%
kesadaran
DPO, jenis ventilator VC PEEP 6, kesadaran DPO, jenis ventilator
VT/PS:8 SIMV
FiO2: 50% PEEP 6, VT/PS:8 FiO2: 40%
11.00 Monitor status himodinamik Sonde ±200 cc, tidak ada residu
DS:- 11.00 Monitor status himodinamik
DO: DS:-
TD: 150/88 mmHg, N 150x/menit, DO:
RR:
28x/menit S 39,5oC, SPO2 100% TD: 160/100 mmHg, N
kesadaran 158x/menit, RR o
DPO, jenis ventilator VC PEEP 6, 33x/menit S 39,5 C, SPO2 100%
VT/PS:8
FiO2: 50% kesadaran DPO, jenis ventilator
SIMV
12.00 Memberikan nutrisi enteral (NGT) PEEP 6, VT/PS:8 FiO2: 40%
DS:- 12.00 Memberikan nutrisi enteral (NGT)
DO: DS:-
Sonde ±200 cc, tidak ada residu DO:
13.00 Memberikan cairan IV paracetamol 100 Sonde ±200 cc, tidak ada residu
cc
DS:- 13.00 Memberikan cairan IV
paracetamol 100
DO: cc
Tidak ada reaksi alergi DS:-

57
13.10 Monitor status himodinamik DO:
DS:- Tidak ada reaksi alergi
DO: 13.05 Mengukur suhu pasien
TD: 150/100 mmHg, N DS:-
150x/menit, RRo
26x/menit S 38 C, SPO2 100% DO:
kesadaran
DPO, jenis ventilator VC PEEP 6, Suhu 41oC
VT/PS:8
FiO2: 50%
13.15 Monitor status himodinamik
DS:-
DO:
TD: 90/60 mmHg, N 140x/menit,
RR
30x/menit S 39oC, SPO2 95%
kesadaran
DPO, jenis ventilator SIMV PEEP
6,
VT/PS:8 FiO2: 50%
14.30 Monitor status himodinamik
DS:-
DO:
TD: 68/50 mmHg, N 80x/menit,
RR
19x/menit, SPO2 80% kesadaran
koma,
jenis ventilator SIMV PS PEEP 6,
VT/PS:8 FiO2: 50%
15.00 Monitor status himodinamik
DS:-
DO:
TD: 60/40 mmHg, N 50x/menit,
RR
14x/menit, SPO2 60% kesadaran
koma,
jenis ventilator SIMV PS
PEEP 6,
VT/PS:8 FiO2: 50%
Leukosit 20,0
15.20 Observasi keadaan pasien
DS:-
DO:
Kesadaran koma, besar pupil 5/4

58
tidak
ada reaksi terhadap cahaya, N
30x/menit,
 RR 9x/menit, SPO2 50%, kesulitan
bernafas, nafas dangkal, gasping,
ada
retraksi dinding dada, akral dingin
16.00 Pasien meninggal
DS:-
DO:EKG flet, tidak ada nadi, tidak
ada
 RR, pupil dilatasi
16.10 maksimal Melakukan
perawatan jenazah DS-
DO:
Pasien telah ditutup dengan kain
Tabel 4.11 Implementasi

59
4.5 Evaluasi

Hari/Tanggal/ No Evalua
Jam Diagno si
sa
Klien
1
Selasa, 23 1 S:
Mei -
2017
14.00 WIB O:
Pasien terpasang ET Ventilator mode PS
PEEP 7 VT/PS 10 fio2 70%, TD 90/70
mmHg, N 140x/menit, S 38,5oC, RR
28x/menit, SPO2 97%, mulut bersih, suara
ronkhi terdengar di lobus bawah kanan dan
kiri kesadaran somnolen GCS E3M5Vx, tidak
ada sianosis A:
Masalah belum
teratasi P:
Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan oral hygiene
2. Berikan/bantu pasien untuk mobilisasi
3. Lakukan fisioterapi dada dan suctioning
4. Monitor status himodinamik
14.15 WIB 2 S:
-
O:
RR: 28x/menit, nadi 138 x/menit, kesadaran
somnolen GCS E3M5Vx, tidak ada sianosis
A:
Masalah belum
teratasi P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor status himodinamik
2. Monitor analisa gas darah dan urine
elektrolit
14.20 WIB 3 S:
-
O:
BC -113 cc, suhu 38 oC, turgor kulit jelek,
mukosa bibir kering, CRT >2 detik, mata
tampak cekung, akral dingin TD 90/70
mmHg, N 140x/menit,
A:
Masalah belum
teratasi P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor status himodinamik
2. Hitung balance cairan
3. Observasi tanda-tanda dehidrasi
4. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian bolus cairan IV dan obat
14.30 WIB 4 S:
-
O:
TD 90/70 mmHg, N 140x/menit, S 38,5oC,
RR 28x/menit, KU pasien lemah, aktivitas dan
latihan sehari-hari dibantu perawat, kekuatan
otot 4 3
A: 4 3
Masalah belum
teratasi P:
Lanjutkan intervensi
1. Bantu ADLs pasien
2. Berikan/bantu pasien untuk mopbilisasi
3. Kaji kekuatan otot pasien
Rabu, 24 Mei 1 S:
2017 -
14.00 WIB O:
Pasien terpasang ET Ventilator mode PS
PEEP 7 VT/PS 10 fio2 85%, TD 100/80
mmHg, N 130x/menit, S 37oC, RR 24x/menit,
SPO2 99% tidak ada penumpukan sekret
dijalan nafas, suara ronkhi terdengar di lobus
bawah kiri kesadaran somnolen GCS
E3M5Vx, tidak ada sianosis
A:
Masalah teratasi
sebagian P:
Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan oral hygiene
2. Berikan/bantu pasien untuk mobilisasi
3. Lakukan fisioterapi dada dan suctioning
4. Observasi dan auskultasi suara napas
5. Monitor status himodinamik
14.10 WIB 2 S:
-
O:
RR: 24x/menit, nadi 130 x/menit, kesadaran
somnolen GCS E3M5Vx, tidak ada sianosis,
pH 7,50 pCO2 23 HCO3 17,7 kalium 3,22
A:
Masalah teratasi
sebagian P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor status himodinamik
2. Observasi dan auskultasi suara napas
3. Monitor analisa gas darah dan urine
elektrolit
14.25 WIB 3 S:
-
O:
BC -164 cc, suhu 37 oC, turgor kulit tidak
elastis, mukosa bibir kering, CRT 2 detik, ,
akral teraba hangat TD 100/80 mmHg, N
130x/menit,
A:
Masalah teratasi
sebagian P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor status himodinamik
2. Hitung balance cairan
3. Observasi tanda-tanda dehidrasi
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
obat
14.30 WIB 4 S:
-
O:
TD 100/80 mmHg, N 130x/menit, S 37oC, RR
24x/menit, KU pasien lemah, aktivitas dan
latihan dibantu perawat, kekuatan otot 4 3
A: 4 3
Masalah teratasi
 sebagian P:lanjutkan
intervensi
1. Bantu ADLs pasien
2. Berikan/bantu pasien untuk mopbilisasi
3. Kaji kekuatan otot pasien
Kamis, 25 1 S:
Mei -
2017
O:
14.00 WIB
Pasien terpasang ET Ventilator mode SIMV
rate 5 PEEP 7 VT/PS 12 fio2 90%, TD
130/90 mmHg, N
130x/menit, S 37oC, RR 24x/menit, SPO2
99% tidak
 ada penumpukan sekret dijalan nafas, suara
ronkhi terdengar di lobus bawah kiri
kesadaran apatis GCS E4M6Vx, tidak ada
sianosis
A:
Masalah teratasi
sebagian P:
Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan oral hygiene
2. Berikan/bantu pasien untuk mobilisasi
3. Lakukan fisioterapi dada dan suctioning
4. Observasi dan auskultasi suara napas
5. Monitor status himodinamik
14.15 WIB 2 S:
-
O:
RR: 24x/menit, nadi 130 x/menit, kesadaran
somnolen GCS E4M6Vx, tidak ada sianosis,
pH 7,45 pCO2 27 HCO3 19,6 kalium 3,9
A:
Masalah teratasi
sebagian P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor status himodinamik
2. Observasi dan auskultasi suara napas
3. Monitor analisa gas darah dan urine
elektrolit
14.20 WIB 3 S:
-
O:
BC +66 cc, suhu 37oC, turgor kulit elastis,
mukosa bibir lembab, CRT <2 detik, , akral
teraba hangat TD 128/90 mmHg, N
128x/menit
A:
Masalah
teratasi P:
Pertahankan intervensi
1. Monitor status himodinamik
2. Hitung balance cairan
3. Observasi tanda-tanda dehidrasi
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
obat
14.30 WIB 4 S:
-
O:
TD 130/90 mmHg, N 130x/menit, S 37oC, RR
24x/menit, KU pasien membaik, aktivitas dan
latihan dibantu perawat, kekuatan otot 4 3
4 3
A:
Masalah teratasi
sebagian P:lanjutkan
intervensi
1. Bantu ADLs pasien
2. Berikan/bantu pasien untuk mobilisasi
3. Kaji kekuatan otot pasien
Klien
 2
Selasa, 30 1 S:
Mei -
2017
14.00 WIB O:
Pasien terpasang ventilator mode VC PEEP 6
fio2 60% terdengar suara gargling, suara
ronkhi dilobus kanan bawah, kesadaran DPO,
SPO2 100% TD 160/98 mmHg, N
150x/menit RR 30x/menit S 38,8oC, tidak ada
sianosis
A:
 66

Masalah belum
teratasi P:
Lanjutkan intervensi
1. Lakukan oral hygiene
2. Berikan/bantu pasien untuk mobilisasi
3. Lakukan fisioterapi dada dan suctioning
4. Monitor status himodinamik
14.15 WIB 2 S:
-
O:
RR: 30x/menit, nadi 150 x/menit, kesadaran
DPO, tidak ada sianosis
A:
Masalah belum
teratasi P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor status himodinamik
2. Observasi dan auskultasi suara napas
3. Monitor analisa gas darah dan urine
elektrolit
14.25 WIB 3 S:
-
O:
KU pasien lemah, RR 30x/menit SPO2 100%,
tidak ada retraksi dinding dada, nafas cepat
tidak ada sianosis
A:
Masalah belum
teratasi P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Beri posisi semi fowler
3. Monitor kecepatan irama kedalaman dan
kesulitan bernafas
4. Konsultasikan dengan tim
kesehatan untuk memilih
jenis ventilator
14.40 WIB 4 S:
-
O:
Suhu 38,8oC, leukosit 18.800 perabaan akral
hangat (panas), bibir kering, kesadaran DPO
A:
Masalah belum
teratasi P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor suhu dan leukosit pasien
2. Cuci tangan setelah dan sebelum ke pasien
3. Kolaborasi pemberian obat IV antibiotik
dan antipiretik
Rabu, 31 Mei 1 S:
2017 -
16.30 WIB O:
TD tidak muncul, Nadi tidak teraba, RR tidak
ada, tidak ada tanda-tanda kehidupan, pasien
pucat, sianosis, EKG flet, leukosit 20.000
A:
Masalah tidak
 67

teratasi P:
Hentikan intervensi (pasien meninggal)
16.35 WIB 2 S:
-
O:
Tidak ada ekspansi dada, nadi tidak
teraba, pucat pH 7,58 PCO2 19,1
natrium 126,0
A:
 68

Masalah tidak
teratasi P:
Hentikan intervensi
16.40 WIB 3 S:
-
O:
RR tidak muncul, tidak ada
ekspansi dada A:
Masalah tidak
teratasi P:
Hentikan intervensi (pasien meninggal)
16.50 WIB 4 S:
-
O:
Perabaan akral
dingin A:
Masalah tidak
teratasi P:
Hentikan intervensi (pasien meninggal)
Tabel 4.12 Evaluasi