LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny. M DENGAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE DI RUANG ICU
RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun guna memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Klinik Keperawatan Kritis
Prodi DIII Keperawatan Semarang

NAMA :ITA FITRIANA

NIM :P1337420114062
KELAS :3A2
SEMESTER :VI

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2017
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny. M DENGAN
CHRONIC KIDNEY DISEASE DI RUANG ICU
RSUD TUGUREJO SEMARANG

RUANG : ICU NO. RM : 523428

BAGIAN :

Pengkajian dilakukan pada hari; Selasa, 31 Januari 2017 jam 08.00 WIB.
A. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny. M
2. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
3. Umur : 49 tahun
4. Pendidikan : SD
5. Alamat : Prangkudan RT 1 RW 1, Kendal,
6. No. Telepon : 085625023124
7. Status perkawinan : Kawin
8. Agama : Islam
9. Cara masuk : Klien masuk RS tanggal 30 Januari 2016, diantar oleh
keluarganya menggunakan mobil.
B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Status jalan nafas (Airway)
Pada jalan napas tidak terdapat sumbatan, tidak ada secret.
2. Status pernafasan (Breathing)
Pola nafas tampak cepat (hiperventilasi), RR : 30 kali/menit, SpO 2 98%, tampak
penggunaan otot bantu nafas ( retraksi intercostalis), tidak terdapat suara nafas
tambahan, pasien mampu bernafas spontan dengan bantuan Non Rebreathing
Mask 8 liter per menit, tidak terdapat pernafasan cuping hidung.
3. Status sirkulasi (Circulation)
Saat dikaji CRT > 3 detik, HR= 63 kali/ menit, TD 227/101 mmHg, MAP= 145,
konjungtiva anemis, akral dingin.
 4. Disability (fungsi persarafan)
Kesadaran composmentis GCS E4M6V5, pupil iskokor 2 mm, reaksi terhadap
cahaya +/+, ROM terbatas, klien tampak sangat lemah.
5. Ekposure
Terdapat edema anasarka dengan pitting edema derajat 3 (kedalaman 6 mm,
waktu kembali 7 detik), suhu 370C, Klien terpasang infuse RL 5 tpm dengan
kecepatan 15 ml/jam, siring pump cedocard, nicardipine, morphin, lasic, kondisi
baik tidak ada phlebitis. Klien tidak terpasang NGT, terpasang Dower Catheter
kondisi bersih pada meatus uretra tidak ada pus.

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Data diperoleh dari : Klien dan anaknya.
b. Keluhan utama : Klien mengatakan sesak nafas.
c. Riwayat keperawatan sekarang
Klien mengatakan bahwa ini adalah pertama kalinya klien di rawat
inap di rumah sakit. Sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu klien sering
mengalami sesak nafas dan bengkak-bengkak pada tangan dan kakinya,
sifatnya hilang timbul. Pada tanggal 30 Januari 2017 klien dibawa ke RSUD
Tugurejo Semarang karena sesak nafas, tubuh bengkak-bengkak, dan lemes ,
yang semakin memburuk. Pukul 17.00 WIB klien dipindahkan di Ruang ICU
untuk rawat inap dengan diagnosa medis CKD, dyspneu. Kesadaran klien
compos mentis GCS=E4M6V, BP=192/84 mmHg, MAP=121, HR=90
kali/menit, SpO2 99%, RR=30 kali/menit, klien bernafas spontan dengan
oksigen non rebreathing mask 10 liter per menit. Pada pengkajian tanggal 31
Januari 2017 pukul 17.00 WIB didapatkan bahwa klien mengalami edema
anasarks, klien diberikan terapi oksigen 8 liter per menit lewat non rebreathing
mask, klien juga mengeluh sesak nafas, BP= 208/91 mmHg, MAP=131,
HR=63 kali/menit, SpO2 100%, RR=28 kali/menit.
d. Riwayat keperawatan dahulu
Klien mengatakan memiliki penyakit Diabetes mellitus sejak kurang lebih
enam bulan yang lalu. Klien mengatakan bahwa ia seringkali lalai untuk
meminum obat diabetes mellitus-nya. Pasien juga mengatakan sering
hipertensi.

e. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak pernah ada yang
mengalami sakit ginjal seperti dirinya, juga tidak ada anggota keluarga pasien
yang memiliki penyakit kronis seperti DM, dan penyakit jantung.
Genogram:

Keterangan:
: Laki-laki meninggal : Pasien

: Perempuan : Laki-laki

: Tinggal serumah
: Perempuan meninggal
2. PENGKAJIAN FISIK
a. Sistem pernafasan
Bentuk dada normal, perbandingan diameter tranversum dengan
anteroposterior adalah 2:1, klien batuk tapi tidak ada secret, pola nafas cepat
dan dangkal, suara nafas vesikular, tactil fremitus teraba kanan kiri sama kuat,
tampak penggunaan otot bantu pernafasan (retraksi intercosta), klien
terpasang oksigen lewat 8 liter per menit lewat Masker non rebreathing, RR
28 kali per menit.
b. Sistem kardiovaskuler,
Frekuensi nadi 84 kali permenit; tekanan darah 192/84 mmHg; tidak ada
bunyi jantung tambahan, ictus cordis tidak tampak, namun teraba pada
intercosta 5, 2 jari medial dari garis midklavikula kiri; terdapat edema pada
ekstremitas klien, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak nyeri dada,
terdapat asites.
c. Sistem persyarafan
Kesadaran compos mentis, GCS: E4M6V5
d. Sistem pengindraan
1) Penglihatan
Penglihatan normal, pupil isokor, tidak buta warna, tidak ada peningkatan
atau penurunan tekanan intra okuler, gerak bola mata normal.
2) Penciuman
Bentuk hidung normal, tidak ada lesi, tidak terpasang NGT, tidak ada
polip.
3) Pendengaran
Klien mampu mendengar dengan jelas, tidak ada otoerrhoe, tidak ada bau,
tidak ada tinnitus, tidak ada gangguan pendengaran.
e. Sistem perkemihan
Klien terpasang kateter urine, produksi urine 150 cc/ 8 jam, warna
kekuningan, bau khas.
f. Sistem pencernaan
1) Mulut :Selaput lendir lembab, tidak terdapat stomatitis,
tidak sianosis.
2) Abdominal :Terdapat nyeri tekan pada perut; tampak tegang dan
mengkilat, terdapat asites; terdengar bising usus, frekuensi 8 kali per
menit.
3) Bowel
Klien terpasang pempers, jumlah feses perhari sekitar 200 cc, bau khas,
tidak ada konstipasi, klien tidak mengkonsumsi obat pencahar, tidak ada
darah dalam feses, warna feses kuning kecoklatan.
g. Sistem muskulosekeletal
ROM terbatas, klien masih mengeluh tidak banyak bergerak dan mengeluh
lemes; tidak ada fraktur, tidak ada dislokasi, tidak ada hematom.
h. Sistem integument
Warna kulit normal, tidak ikterik, tidak sianosis, tampak pucat, tidak
kemerahan, tidak ada hiperpigmentasi. Akral dingin, turgor kembali > 3 detik,
tidak ada perdarahan di bawah kulit, tidak ada ekimosis, Sistem reproduksi
Klien terpasang kateter urine hari ke 2.
i. Sistem endokrin
Klien tidak mengalami alergi; mengalami hipoalbumin, dimana albumin-nya
adalah 2,4 g/dl.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal 31 Januari 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
Hemoglobin L 8,40 g/dl 11,7-15,5

Kimia klinik
Elektrolit:
Kalium H 7,18 mmol/L 3,5-5,0
Natrium 126,0 mmol/L 135-145
Chloride 107,7 mmol/L 95,0-105

Glukosa sewaktu 88 mg/dl <125

Cholesterol total 115 mg/dl <200
Trigliserida 69 mg/dl
Calcium L 7,9 mg/dl 8,1-10,4

Tanggal 30 Januari 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
KIMIA KLINIK
(SERUM)
ELEKTROLIT
Kalium H 6,41 mmol/L 3,5-5,0
Natrium 136,1 mmol/L 135-145
Chlorida H 106,6 mmol/L 95,0-105
Glukosa sewaktu H 143 mg/dl <125
Ureum H 146,9 mg/dl 10,0-50,0
Creatinin H 8,55 mg/dl 0,60-0,90
Albumin L 2,4 g/dl 3,2-5,2

2. Pemeriksaan foto
 Tanggal 31 Januari 2017: X Foto Thorax AP
Klinis : CKD, HT grade II
COR : Apex cordis bergeser ke lateral kiri
Pulmo : Corakan vaskuler kasar, bercak kesuraman kanan bawah

Diafragma dan sinus costophrenicus kiri : tertutup bayangan jantung.

Diafragma kanan : baik
Sinus costophrenicus kanan : suram

KESAN: Cor : Cardiomegali (LV-RV)

Pulmo : Gambaran pneumonia, efusi pleura kanan.
F. PROGRAM TERAPI
Oral:
1. Amlodipine 1x10 mg
2. Candesartan 1x16 mg
Injeksi
1. Ceftriaxone 2x1 gram
2. D40% II Fl + insulin 10 iu
Infus:
1. Infus RL 5 tetes per menit dengan kecepatan 15 ml/jam
Siring Pump:
1. Cedocard 3 mg/jam dengan kecepatan 3 ml/jam
2. Nicardipine 0,5 mg/kgBB/mnt dengan kecepatan 10,5 ml/jam
3. Morfin 0,5 g/jam dengan kecepatan 2,5 ml/jam
4. Lasic 6 Ampul/24 jam dengan kecepatan 1 ml/jam