ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN

STROKE HEMORAGIK PADA Ny. P DI RUANG ICU

RS. PERMATA BUNDA PURWODADI

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik Stase Gawat Darurat

Disusun Oleh :
TANTI INDAH KUSUMANINGSIH
NIM: 72020040300

PROGRAM STUDI PROFESI NERS RS.PERMATA BUNDA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN STROKE
PADA Tn. S DI RUANG ICU RS PERMATA BUNDA PURWODADI

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama pasien : Tn. S
Usia : 58 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Diagnosa medis : Stroke
No. Register : 311781
Tanggal masuk : 26 Oktober 2018 jam 15.35 WIB
Tanggal dikaji : 27 Oktober 2018 jam 14.30 WIB
2. Keluhan Utama
Keluarga mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran
3. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga mengatakan bahwa sejak kemarin sehari sebelum masuk rumah sakit, klien
mengalami lemah pada anggota gerak badan sebelah kanan, tidak dapat diajak bicara
dan sering tersedak saat menelan dan sulit bicara. Kemudian oleh keluarga, klien
dibawa ke RS. Permata Bunda Purwodadi pada tanggal 26 Oktober 2018. Setelah
dilakukan pemeriksaan di IGD, klien dinyatakan mengalami stoke dan mendapatkan
therapi oksigen 3 lt/menit, infus KAEN 3B 20 tts/menit, injeksi piracetam 2x1 gr,
citicolin 2x500 mg, mecobalamin 2x1 amp, omeprazole 2x1 amp, tarontal drip 2x1 gr,
dipasang NGT dan DC. Setelah stabil, klien dipindahkan ke ruang ICU, kemudian di
ruang ICU dikonsulkan dokter DPJP advis Therapi tetap. Tgl 27 Oktober 2018 DPJP
visite CT Scan
4. Pengkajian Fokus
a. Pengkajian primer
Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan pasien
1) Airway : Terdapat lendir, suara napas gorgling dan ronkhi paru kakan kiri.
2) Breathing : Tidak ada sesak napas, frekuensi napas 22x/menit, SPO2: 95%,
Pengembangan dada simetris, irama napas tidak teratur, inspirasi dalam, tidak ada
batuk, tidak ada jejas di dada.
3) Circulation : Nadi 108 x/menit, irama nadi teratur dan kuat, Tensi 185/100
mmHg, ekstremitas teraba hangat, warna kulit kemerahan, CRT 2 detik, mukosa
 bibir kering, tidak ada udema, BAK 1500 ml/24 jam melalui DC, warna kuning
jernih, BAB 2 hari sekali, abdomen cekung, turgor sedang, tidak ada luka maupun
jejas ditubuhnya.
4) Dissability : Kesadaran apatis, pupil kanan kiri isokor dan miosis, reflek cahaya
positif. GCS E4 M3 V1, afasia, tetraparesis, kekuatan otot 2 2
2 2
b. Pengkajian sekunder
1) Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang pernah menderita hipertensi, DM
maupun penyakit menurun maupun menular lainnya.
2) Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan, klien menderita hipertensi kira-kira 18 tahun dan pernah
mengalami stroke sekitar 2 tahun yang lalu dengan kelemahan anggota gerak
bagian kiri.
3) Pola fungsional kesehatan (gordon)
a) Pola manajemen dan persepsi kesehatan
Keluarga mengatakan bahwa sebelumnya klien merasakan kesehatannya
sering menurun dan berharap penyakitnya segera sembuh karena
kesehatan merupakan hal yang sangat penting.
b) Pola metabolik – nutrisi
Keluarga mengatakan sebelum sakit, klien biasa makan sehari 3 kali
dengan porsi 1 piring selalu habis dengan lauk sayuran , tahu/tempe
kadang-kadang ikan atau daging. Setelah sakit, klien tidak dapat makan
karena susah menelan sehingga sering tersedak, terpasang NGT.
c) Pola eliminasi
Keluarga mengatakan sebelum sakit, klien terbiasa BAK sekitar 6-7 kali
sehari dan tidak ada keluhan.
Setelah sakit, klien dipasang selang kateter.
d) Pola aktivitas – latihan
Sebelumnya klien adalah seorang pedagang bersama istrinya istrinya
beraktifitas di pasar. Apabila ada waktu luang klien terkadang diajak oleh
anak-anaknya rekreasi di tempat sekitar.
Setelah sakit klien hanya terbaring di tempat tidur, dan dilakukan latihan
gerak sendiri oleh keluarga di rumah.
 e) Pola istirahat – tidur
Sebelum sakit, klien terbiasa tidur malam sekitar 7 jam, dan tidur siang
tidak pernah.
Setelah sakit, klienlebih banyak tidur.
f) Pola persepsi – kognitif
Sebelum sakit, klien sering mengalami sakit kepala dan nyeri pada
tengkuk setelah klien menderita hipertensi.
Setelah sakit, klien hanya memberikan respon meringis pada saat nyeri.
g) Pola konsep diri – persepsi diri
Klien adalah orang yang selalu percaya diri, klien yakin bahwa dengan
berobat rutin penyakitnya akan sembuh
h) Pola hubungan – peran
Sebelum sakit, klien merupakan kepala keluarga yang sangat berperan
dalam keluarganya. Apapun yang akan dilakukan selalu dipertimbangkan
dengan keluarga. Setelah sakit semua keputusan dimusyawarahkan oleh
ibu dan anak-anaknya.
i) Pola reproduksi – seksualitas
Klien adalah seorang laki-laki yang mempunyai seorang istri dan dua
orang anak.
j) Pola toleransi terhadap stress – koping
Sebelum sakit, klien selalu menceritakan dengan istrinya jika ada
masalah. Selain itu klien juga berdo’a dan pasrah pada tuhan YME.
k) Pola keyakinan – nilai
Klien adalah seorang muslim yang taat kepada tuhan dan rutin melakukan
ibadah.
4) Pemeriksaan fisik (head to toe)
a) Tanda vital tanggal : 27 Oktober 2018 jam 14.30 WIB
Tekanan darah       : 175/100 mmHg, Nadi : 108 x/mnt,
RR                        : 20 x/mnt
Suhu                      : 36,5°C
BB                         : 65 Kg, sebelumnya : 68 kg
TB                         : 160 cm
b) Kulit
 Tampak keriput, lembab, ada hematom bekas infus di kaki kanan, bersih,
dekubitus tidak ada.
c) Telinga
Simetris kanan kiri, bersih tidak ada penumpukan serumen.
d) Mata
Simetris kanan kiri, konjungtiva kemerahan, sklera putih, pupil isokor dan
miosis
e) Mulut
Mulut bersih, gigi banyak yang tanggal, tidak memakai gigi palsu, tidak
terdapat lesi/lecet pada gusi dan mukosa mulut.
f) Leher
Tidak terdapat pembesaran limfe
g) Dada
Tidak terdapat kelainan fisik, tidak terdapat massa, ekspansi dada normal,
irama nafas teratur (20 x/mnt), tidak tampak penggunaan otot-otot bantu nafas.
h) Paru-paru
Inspeksi     : Simetris, Statis, Dinamis
Palpasi       : Steam Fremitus kanan = kiri
Perkusi      : Suara napas vesikuler, terdengar ronkhi kanan kiri dan snoring.
Auskultasi : vesikuler pada seluruh area paru
i) Kardiovaskuler
Inspeksi     : IC tak tampak
Palpasi       : IC  teraba di SIC V 2 cm LMCS
Perkusi      : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni, gallop (-), murmur (-)
j) Abdomen
Inspeksi     : Datar, venektasi (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Perkusi      : Tympani
Palpasi       : Supel, hepar/limpe tidak teraba
k) Rektum/anus : Tak ada gangguan
l) Genital : Tampak normal, terpasang Douwer Cateter No 16

m) Muskuloskeletal
 Tidak terjadi deformitas dan peradangan/benjolan, adanya keterbatasan gerak
pada ekstremitas bawah dan atas
n) Neurologik/psikologis
Gerakan motorik : kekuatan minimal, ada tahanan bila siku  disudutkan
o) Ekstremitas
Atas tidak ada udema, terpasang infus di tangan kiri
Bawah tidak ada udema
p) Punggung tidak ada luka dekubitus
5) Prosedur diagnostik dan laboratorium
Pemeriksaan penunjang tanggal 26 Oktober 2018: EKG dengan hasil Irama Sinus
Normal
Therapi tanggal 26 Oktober 2018
- O2 kanul 3 lt/ menit
- Infus Kaen3B 20 tts/menit
- Injeksi piracetam 3 gr / 12 jam
- Injeksi citicolin 1gr / 12 jam
- Injeksi mecobalamin 500 mcg / 12 jam
- Injeksi omeprazole 40 mgr / 12 jam
- Injeksi tarontal 1 gr / 12 jam (drip infus)
Laboratorium tanggal 26 Oktober 2018
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Darah rutin
Hemoglobin 12,6 14-18 g/dl
Leukosit 10.200 4.000-10.000 /ul
Hematokrit 39 40-48 %
Trombosit 276.000 150.000-450.000 /Ul
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 98 180 mg/dl
Colesterol 253 200
Trigliserid 265 160
AU 7 6-8
Hasil CT Scan : Tidak tampak perdarahan

A. Analisa data
No Hari/Tanggal Data Etiologi Problem
1 Sabtu, S: Penumpukan Bersihan jalan
27 Oktober 2018 - Keluarga mengatakan sekret napas tidak
14.30 WIB pasien ngorok efektif
O:
Airway:
- Akumulasi sekret
- Gorgling
- Ronki kanan kiri
Breathing:
- RR: 20x/menit
- SPO2 : 98%,
- Napas dalam dan tidak
teratur
2 Sabtu, S : - Kelurga mengatakan Gangguan Ketidakefektifan
27 Oktober 2018 kesadaran menurun. transpor O2 perfusi jaringan
14.30 WIB - Keluarga mengatakan serebral
pasien sering tersedak.
O:
- Ku tampak lemah
- Tingkat kesadaran apatis
- GCS E4 M3 V1
- Afasia
- Tetraparesis
- Riwayat stroke sejak 2
tahun yang lalu
- Pupil isokor, miosis dan
reflek cahaya +/+
- T : 175 / 100 mm Hg
B. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya penumpukan sekret.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan transpor
O2.
C. Perencanaan
No Tujuan
DX Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan jalan napas klien dapat
efektif adekuat dengan kriteria
hasil :
- Tidak ada akumulasi sekret
- Tidak ada gorgling
- Napas teratur
2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan ketidakefektifan
perfusi jaringan cerebral teratasi
dengan kriteria hasil:
- Tekanan systole dan diastole
dalam rentang normal
- TD : Sistole : 120-140
mmHg
Diastole : 70 – 90 mmHg
- HR : 60 – 100 x /menit
- RR : 15-22 x/menit
Intervensi Rasional Paraf
1. Auskultasi suara napas klien 1. Adanya bunyi ronchi menandakan
terdapat penumpukan sekret atau sekret
berlebih di jalan nafas
2. Bersihkan akumulasi secret yang ada di 2. Mencegah obstruksi atau aspirasi
mulut 3. Untuk mengetahui kepatenan jalan
3. Monitor status pernapasan klien napas
4. Untuk mengetahui adanya penumpukan
4. Monitor adanya suara gargling sekret
5. Untuk menghindari penumpukan sekret
5. Lakukan positioning miring kanan dan kiri 6. Untuk menghindari aspirasi
6. Pertahankan posisi head of bed (30-45⁰) 7. Penghisapan dapat diperlukan bia klien
7. Lakukan suction sesuai indikasi tak mampu mengeluarkan sekret
sendiri.
1. Berikan informasi kepada keluarga tentang 1. Memberi pemahaman pada keluarga
penyakit.
2. Cek tingkat kesadaran 2. Mengetahui peningkatan kesadaran
3. Catat respon pasien terhadap stimuli 3. Mengetahui perkembangan pasien
4. Monitor tekanan intrakranial pasien 4. Mengurangi keadaan hipoksia
5. Monitor intake dan output cairan 5. Mengetahui status hidrasi
6. Monitor TTV dan angka WBC 6. Mengetahui perkembangan suhu pasien
7. Kolaborasi pemberian neuroprotektor
7. Memperbaiki nutrisi jaringan otak
8. Posisikan pasien pada posisi semifowler
8. Menghindari peningkatan TIK
9. Pertahankan oksigenasi.
9. Mempertahankan kebutuhan oksigen
pasien
 - t : 36 – 37,5ºC
- Pupil seimbang dan reaktif.
Diameter kanan/kiri2/2,
reaksi +/+
- Kesadaran meningkat

D. Implementasi
No Hari/Tanggal Jam Implementasi Respon Paraf
D
X
1 Sabtu 14.3 Mendengarkan suara napas klien S:-
27 Oktober 2018 5 O: Terdengar snoring dan ronkhi
1 Monitor status pernapasan klien S:-
14.4 O: Napas adekuat
1 0 Monitor adanya suara gargling S:-
O: Terdengar suara gargling
1 14.4 Membersihkan akumulasi secret yang ada di mulut pasien S:-
5 O: Sedikit sekret yang dapat
dibersihkan
1 14.5 Melakukan suction S:-
0 O: Keluar lendir jernih
1 Melakukan positioning miring kanan S:-
O: Pasien miring kanan
1,2 14.5 Mempertahankan posisi kepala 45°C semi fowler S:-
5 O: Posisi pasien semifowler miring
Memberikan informasi kepada keluarga tentang penyakit kanan
2 15.0 yang dialami pasien S : Keluarga bersedia dijelaskan
0 O: Keluarga memahami
1 Memonitor tekanan intrakranial S:-
15.0 O: Tidak ada peningkatan TIK
0 S:-
1 Memonitor tingkat kesadaran pasien O: Kesadaran apatis
S:-
15.1 O:
1 5 Mencatat respon pasien terhadap stimuli - Pasien mampu merespon terhadap
stimuli yang diberikan
15.2 - Pupil isokor diameter 3/3 mm
5 S:-
1 Mempertahankan oksigenasi O: Terpasang O2 3 liter/menit kanul
SPO2 : 98%
15.3 S :-
1 0 Memosisikan alih baring miring ke kiri O: Pasien posisi miring kiri
S:-
2 Memonitor TTV dan angka WBC O:
15.4 T : 175/100 mmHg
5 N : 82x/menit
t : 36,5°C
RR: 22x/menit
Leukosit : 9.200/uL
16.1 S: -
2 0 Memberikan injeksi : O:
- Injeksi piracetam 2x3 gr - Obat semua masuk intra selang
- Injeksi citicolin 2x1gr infus dan drip infus
16.3 - Injeksi mecobalamin 2x1 ampul - Tidak ada reaksi alergi
0 - Injeksi tarontal 2x1 gr (drip infus) S:-
2 Mempertahankan oksigenasi O: O2 kanul terasang 3 lt/menit
 16.4
5

17.0
0

17.0
0

1 Senin 14.3 Mendengarkan suara napas klien S:-

29 Oktober 2018 0 O: Terdengar dan ronkhi halus
1 Monitor status pernapasan klien S:-
14.3 O: Napas adekuat
1 5 Monitor adanya suara gargling S:-
O: Terdengar suara gargling
1 14.4 Membersihkan akumulasi secret yang ada di mulut pasien S:-
0 O: Sekret dapat dibersihkan
1 Melakukan suction S:-
14.4 O: Keluar lendir jernih
1 5 Melakukan positioning miring kiri S:-
O: Pasien miring kiri
1,2 14.5 Mempertahankan posisi kepala 45°C semi fowler S:-
0 O: Posisi pasien semifowler miring kiri
1 Memonitor tingkat kesadaran S:-
15.0 O: Kesadaran apatis
1 0 Memonitor tekanan intrakranial S:-
O: Tidak ada peningkatan TIK
1 15.0 Mencatat respon pasien terhadap stimuli S:-
0 O:
- Pasien mampu merespon terhadap
15.2 stimuli yang diberikan
0 - Pupil isokor diameter 3/3 mm
1 Mempertahankan oksigenasi S:-
15.4 O: Terpasang O2 3 liter/menit kanul
0 SPO2 : 97%

1 16.0 Mengatur alih baring miring kanan S:-

0 O: pasien miring ke kanan
2 Memonitor TTV S:-
O:
T : 170/102 mmHg
N : 79x/menit
16.1 t : 37,2°C
5 RR: 20x/menit
2 Memberikan injeksi : S: -
- Injeksi piracetam 2x3 gr O:
- Injeksi citicolin 2x1gr - Obat semua masuk intra selang
 16.2 - Injeksi mecobalamin 2x1 ampul infus dan drip infus
0 - Injeksi tarontal 2x1 gr (drip infus) - Tidak ada reaksi alergi
2 Mempertahankan oksigenasi S:-
16.3 O: O2 kanul terasang 3 lt/menit
0

17.0
0

17.0
0
1 Selasa 14.3 Mendengarkan suara napas klien S:-
30 Oktober 2018 5 O: Terdengar dan ronkhi halus
1 Monitor status pernapasan klien S:-
14.4 O: Napas adekuat
1 0 Monitor adanya suara gargling S:-
O: Tidak rerdengar suara gargling
1 14.4 Melakukan positioning miring kiri S:-
5 O: Pasien miring kiri
1 Mempertahankan posisi kepala 45°C semi fowler S:-
14.5 O: Posisi pasien semifowler miring kiri
1 0 Memonitor tingkat kesadaran S:-
O: Kesadaran apatis
1 15.0 Memonitor tekanan intrakranial S:-
0 O: Tidak ada peningkatan TIK
1 Mencatat respon pasien terhadap stimuli S:-
15.1 O:
5 - Pasien mampu merespon terhadap
stimuli yang diberikan
15.3 - Pupil isokor, diameter kanan/kiri : 2/2
0 mm
1 Mempertahankan oksigenasi S:-
16.0 O: Terpasang O2 3 liter/menit kanul
0 SPO2 : 99%
S:-
1 Mengatur alih baring miring kanan O: Pasien miring ke kanan

2 Memonitor TTV S:-

O:
16.1 T : 168/100 mmHg
0 N : 84x/menit
t : 36,6°C
RR: 22x/menit
2 Memberikan injeksi : S: -
16.2 - Injeksi piracetam 2x3 gr O:
0 - Injeksi citicolin 2x1gr - Obat semua masuk intra selang
- Injeksi mecobalamin 2x1 ampul infus dan drip infus
16.3 - Injeksi tarontal 2x1 gr (drip infus) - Tidak ada reaksi alergi
2 0 Mempertahankan oksigenasi S:-
 O: O2 kanul terasang 3 lt/menit

17.0
0

E. Evaluasi
Hari/Tanggal No Dx Jam Evaluasi Paraf
Sabtu, 1 17.00 S :
27 Oktober 2018 - Keluarga mengatakan bahwa klien masih mengalami penurunan kesadaran
- Keluarga mengatakan klien masih sering tersedak.
O:
- Masih ada akumulasi sekret
- Terdengar suara snoring
- Napas teratur
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7
 2 17.00 S : -
O:
- T : 175/100 mmHg
- N : 82x/menit
- t : 36,5°C
- RR: 22x/menit
- Leukosit : 9.200/Ul
- Pupil isokor, diameter kanan/kiri : 3/3 mm
- Kesadaran apatis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9

Senin, 1 17.00 S :
29 Oktober 2018 - Keluarga mengatakan bahwa kesadaran klien belum meningkat
- Keluarga mengatakan klien tidak tersedak lagi.
O:
- Masih ada akumulasi sekret
- Terdengar suara snoring
- Napas teratur
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,4,5,6,7
2 17.00 S : -
O : - T : 170/102 mmHg
- N : 79x/menit
- t : 37,2°C
- RR: 20x/menit
- Pupil isokor, diameter kanan/kiri : 3/3 mm
- Kesadaran apatis
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6,8,9
-
Selasa, 1 17.00 S : - Keluarga mengatakan bahwa kesadaran klien belum meningkat
30 Oktober 2018 - Keluarga mengatakan klien tidak tersedak lagi.
O:
- Tidak ada akumulasi sekret
- Tidak terdengar suara snoring
- Napas teratur
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi, pindah ruang perawatan
2 17.00 S : -
O : - T : 168/100 mmHg
- N : 84x/menit
- t : 36,6°C
- RR: 22x/menit
- Pupil isokor, diameter kanan/kiri : 2/2 mm
- Kesadaran apatis
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi, pindah ruang perawatan