LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN POST

LAPARATOMY PNEUMOPERITONEUM PADA NY. G

DI RUANG ICU RSUD RA KARTINI

Disusun Oleh:

Nama: Sofia Nur Halisa

NIM: 72020040022

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TA. 2020/2021
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN POST

LAPARATOMY PNEUMOPERITONEUM PADA NY. G

DI RUANG ICU RSUD RA KARTINI

Nama Mahasiswa : Sofia Nur Halisa

NIM : 72020040022

Hari/tanggal : 26 Oktober 2020

Tempat Praktek : RSUD RA Kartini

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. G
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnose Medis : Pneumoperitonium
No. RM : 000757xxx
Tanggal masuk RS : 20 Oktober 2020

2. Riwayat penyakit sekarang

Saat di IGD pasien mengeluhkan tidak bisa BAB dan kentut, BAB dan kentut
terakhir hari minggu tanggal 18 oktober 2020. Pasien masuk ke IGD pada tanggal
20 oktober 2020 pukul 11.20 WIB, dilakukan pemeriksaan dengan hasil Tekanan
Darah 120/60mmHg, Nadi 114x/menit, suhu 37°c, RR 18x/menit dan dilakukan
tindakan pemasangan kateter urin, NGT, infuse RL, pemberian drip metrodinazole
500mg/8jam, injeksi tramadol 1amp/8jam dan omeprazol 40mg/12jam. Rencana
tindakan dilakukan konsul anesti untuk operasi laparatomy, operasi dilakukan
pukul 15.30 – 17.35 WIB, kemudian Pasien dipindahkan ke ruang ICU pada pukul
20.10 WIB.

3. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di perut post laparatomy
4. Pengkajian Fokus
a. Pengkajian Primer

Pengkajian Dx Keperawatan
Air Ways (Jalan Nafas) ( ) Aktual
Sumbatan: ( ) Resiko
( ) Benda asing
( ) Darah
( ) Bronkospasme
( ) Lendir
( ) Sputum
Bunyi Nafas:
( √) Vesikuler
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Hiperesonan
( ) Creakles
( ) Snoring
Breathing (Pernafasan) ( ) Aktual
Sesak dengan: ( ) Resiko
( ) Aktifitas
( ) Tanpa aktifitas
( ) Menggunakan otot tambahan
Frekuensi: 20x/menit
Pengembangan dada
(√) Simetris ( ) Tidak simetris
Irama:………
Abdomen: ( √) Aktual
( ) Datar (√ ) Cembung ( ) Resiko
(√ ) Elastis ( ) Cekung
( ) Lembek ( ) Asites Nyeri b/d Agens cedera fisik
( ) Kembung
Turgor:
( ) Baik (√) Sedang
( ) Buruk
Mukosa:
( ) Lembab (√) Kering
Kulit:
( ) Bintik merah
(√ ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( ) Luka
Suhu 36,9°C
Pencernaan:
Lidah kotor
( ) Ya (√) Tidak
Nyeri:
(√ ) Ya
( ) Ulu hati
( ) Kuadran kanan
 (√ ) Menyebar
Integumen (kulit)
Terdapat luka:
( ) Ya (√) Tidak
Dalam:
( ) Ya ( ) Tidak
Perdarahan:
( ) Ya ( ) Tidak

Disability
Tingkat Kesadaran
( ) Composmentis (√ ) Apatis
( ) Somnolen ( ) Koma
( ) Soporocoma ( ) Sopor
Pupil:
(√) Isokor
( ) Anisokor
( ) Miosis
( ) Medriasis
Reaksi terhadap cahaya:
Ka:
(√) Positif ( ) Negatif
Ki:
(√) Positif ( ) Negatif
GCS= E:4 M:3 V:4
Terjadi:
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan/kelemahan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disatria
Nilai kekuatan otot:
(√) Refleks
( ) Babinsky
( ) Patella
( ) Bisep/trisep
( ) Brundynsky
( ) Terapi pengobatan yang diberikan:

b. Pengkajian Sekunder
1.) Riwayat penyakit keluarga
Pasien tidak memiliki penyakit keluarga atau penyakit turunan
2.) Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya
3.) Pola fungsional kesehatan
a.) Pola persepsi kesehatan
Ny.G mengetahui penyakitnya sekarang, pasien merasakan
nyeri saat bergerak dan tertekan
b.) Pola nutrisi metabolic
Saat sakit pasien cuma minum air putih dan susu dari rumah
sakit kurang lebih sebanyak 750cc
c.) Pola eliminasi
Pasien terlihat saat sakit BAB 1x dalam 2-3 hari. Untuk BAK
pasien dibantu dengan kateter sehari kurang lebih 1000 ml/24 jam
d.) Pola aktivitas dan latihan
Selama sakit pasien tidak dapat melakukan aktivitas berlebihan
e.) Pola istirahat
Pola istirahat tidur tidak teratur, lebih banyak tidur untuk
istirahat
f.) Pola kognitif dan persepsi sensori
Pasien membuka mata secara spontan, pikiran sulit
berkonsentrasi
g.) Pola peran dan hubungan
Keluarga Ny.Z mengatakan yang menjaga pasien saat sakit
suaminya dan bergantian dengan anggota keluarga lain, hubungan
tetap harmonis
h.) Pola seksualitas
Pasien tidak dapat memenuhi kebutuhan seksualitas saat sakit
i.) Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
Pasien tidur untuk mengatasi stres dan beristirahat
j.) Pola keyakinan
Pasien saat ini tidak beribadah karena sakit
4.) Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Pasien tampak lemah
Kesadaran : Apatis E:4 M:3 V:4 (GCS 11)
TTV : TD : 125/84mmhg
HR : 115x/menit
Suhu : 36,9℃
RR : 19x/menit
Head to toe
a.)Kepala : Berbentuk mesocephal, kotor, kusut dan beruban
b.)Wajah : Wajah pucat, simetris tidak ada pembengkakan
c.)Mata : Simetris, sclera ikterik, konjungtiva anemis
d.)Hidung : Simetris dan tidak ada polip
e.)Mulut : Bibir tidak sianosis, pucat dan kering
f.) Telinga : Simetris, terdapat serumen
g.)Leher : Tidak tampak adanya kelainan
h.)Dada :
- Paru :I = Simetris
P = Tidak ada benjolan dan nyeri tekan,
pergerakan dada simetris
P = Suara sonor
A = Suara nafas vesikuler
- Jantung : I = Ictus cordis terlihat
P = Ictus cordis teraba
P = Pekak
A = Suara jantung regular
i.) Abdomen :I = Tidak tampak adanya asites, terdapat balutan
post laparatomi
A = Peristaltic usus terdengar bising
P = Terdapat nyeri tekan
P = Terdengar timpani
j.) Genetalia : Terpasang kateter
k.)Ekstermitas :Atas = Terdapat odem di tangan kanan dan kiri
Bawah= pergerakan normal, terdapat odema, terpasang
infuse di kaki kanan
 5.) Pemeriksaan Penunjang
a.)Laboratorium (tanggal 26-10-2020, pukul 10.40 WIB)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Perempuan
- GDS 128 mg% 80~150
- UREUM 50,5* mg% 10~50
- CREATININ 0,50 mg/dl 0,5~0,9
- ALBUMIN 2,3* gr/dl 0,5-0,9
- NATRIUM 139,6 mmol/L 135~155
- Kalium I Potasium 4,53 mmol/L 3,5~5,5
- CHLORIDA 106,2* mmol/L 95~105
- CALSIUM 8,4 mg% 8.1 – 10,4
- MAGNESIUM 2,01 mmol/L 1,9-2,5
b.)EKG: Sinus Takikardia
c.)Terapi Medis
- Infus Nacl 500cc/60menit
- Paracetamol 1gr/8jam
- Meropenem 1 gr/8 jam
- Aminofluid 500cc/30menit
B. Analisa Data

No Hari/Tgl Data Fokus Problem Etiologi

. Jam (DS & DO)
1 Senin DS: Pasien mengatakan Nyeri akut Agens cedera
26/10/2020 sakit fisik
10.00 WIB P: Bila tertekan
Q: Nyeri tajam
R: Perut
S: 5
T: Hilang timbul
DO: Pasien menahan nyeri
TD :125/84mmhg HR
:115x/menit Suhu:
36,9℃
RR : 19x/menit
2 Senin DS: - Risiko infeksi area Kontaminasi luka
26/10/2020 DO: terdapat balutan luka pembedahan bedah
10.00 WIB post op di abdomen

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d Agens cedera fisik
 2. Risiko infeksi area pembedahan b/d Kontaminasi luka bedah
D. Intervensi Keperawatan

No Hari/Tgl/Jam Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD

1 Senin 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri
26/10/2020
keperawatan selama 3x24 komprehensif yang meliputi
10.00 WIB
Jam diharapkan masalah lokasi, karakteristik, durasi,
pasien dapat teratasi frekuensi, kualitas,
dengan kriteria hasil: intensitas/beratnya nyeri dan
1. Mengenali kapan factor pencetus
terjadinya nyeri 2. Pilih dan implementasikan
2. Melaporkan nyeri yang tindakan yang beragam
terkontrol (farmakologi,
nonfarmakologi,
interpersonal) untuk
memfasilitasi penurunan nyeri
sesuai kebutuhan
3. Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
4. Kolaborasikan dengan pasien,
orang terdekat dan tim
kesehatan lainnya untuk
memilih tindakan penurunan
nyeri sesuai kebutuhan
2 Senin, 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor karakteristik luka
26/10/2020 keperawatan selama 3x24 2. Bersihkan dengan normal
10.00 WIB Jam diharapkan masalah saline atau pembersih yang
pasien dapat teratasi tidak beracun dengan tepat
dengan kriteria hasil: 3. Berikan rawatan insisi pada
1. Factor resiko infeksi luka
teridentifikasi 4. Berikan balutan yang sesuai
2. Terhindar paparan dengan luka
ancaman resiko infeksi 5. Periksa luka setiap kali
perubahan balutan
E. Implementasi keperawatan

No Hari/tgl/jam Dx Implementasi Keperawatan Respon

1 Senin, 1 1. Melakukan pengkajian Ds: pasien mengatakan nyeri
26/10/2020 nyeri komprehensif P: Bila tertekan
Q: Nyeri tajam
10.00 WIB
R: Perut
S: 5
T: Hilang timbul
Do: pasien terlihat lemas

Ds: -
2. Mengajarkan prinsip
Do: pasien terlihat lemah
manajemen nyeri
TD :125/84mmhg
relaksasi nafas dalam HR :115x/menit
Suhu: 36,9℃
RR : 19x/menit

3. Mengimplementasikan Ds: pasien mengatakan masih

tindakan farmakologi nyeri
Do: pasien berbaring di tempat
tidur dengan lemas

4. Mengkolaborasikan Ds: pasien mengatakan nyeri di

dengan tim medis lain perut
Do: pasien terlihat lemah

2 1. Memonitor karakteristik Ds: pasien mengatakan sakit

luka saat ditekan lukanya
Do: terdapat nanah pada luka

2. Memersihkan dengan Ds: pasien mengatakan sakit

normal saline atau saat ditekan lukanya
pembersih yang tidak Do: pasien berbaring di tempat
beracun dengan tepat tidur dengan lemas

3. Memberikan rawatan Ds: Pasien mengatakan sakit

 insisi pada luka pada lukanya
Do: pasien berbaring di tempat
tidur dengan lemas

4. Memberikan balutan
Ds: Pasien mengatakan sakit
yang sesuai dengan luka
pada lukanya
Do: pasien berbaring di tempat
tidur dengan lemas

5. Memeriksa luka setiap

Ds: pasien mengatakan sakit
kali perubahan balutan
pada perut
Do: luka bernanah
2 Rabu, 1 1. Melakukan pengkajian Ds: pasien mengatakan nyeri
28/09/2020 nyeri komprehensif P: Bila tertekan
Q: Nyeri tajam
10.00 WIB
R: Perut
S: 5
T: Hilang timbul
Do: pasien terlihat lemas

2. Mengajarkan prinsip-
Ds: pasien mengatakan nyaman
prinsip manajemen nyeri
Do: pasien terlihat lemah
TD :132/85mmhg
HR :120x/menit
Suhu: 36,7℃
RR : 22x/menit

3. Mengimplementasikan Ds: pasien mengatakan masih

tindakan farmakologi nyeri
Do: pasien berbaring di tempat
tidur dengan lemas

4. Mengkolaborasikan Ds: pasien mengatakan nyeri di

dengan tim medis lain perut
Do: pasien terlihat lemah
1. Memonitor karakteristik Ds: pasien mengatakan sakit
luka saat ditekan lukanya
 Do: terdapat nanah pada luka

2 2. Memersihkan dengan Ds: pasien mengatakan sakit

normal saline atau saat ditekan lukanya
pembersih yang tidak Do: pasien berbaring di tempat
beracun dengan tepat tidur dengan lemas

3. Memberikan rawatan Ds: Pasien mengatakan sakit

insisi pada luka pada lukanya
Do: pasien berbaring di tempat
tidur dengan lemas

4. Memberikan balutan
Ds: Pasien mengatakan sakit
yang sesuai dengan luka
pada lukanya
Do: pasien berbaring di tempat
tidur dengan lemas
3 Kamis, 1 1. Mengajarkan prinsip Ds: pasien mengatakan nyaman
29/09/2020 manajemen nyeri Do: pasien terlihat lemah
10.00 WIB relaksasi nafas dalam TD :128/82mmhg
HR :124x/menit
Suhu: 36,8℃
RR : 23x/menit

Ds: pasien mengatakan nyeri

2. Mengimplementasikan
berkurang skala 4
tindakan farmakologi
Do: pasien berbaring di tempat
tidur dengan lemas

Ds: pasien mengatakan nyeri di

3. Mengkolaborasikan
perut
dengan tim medis lain
Do: pasien terlihat lemah

Ds: pasien mengatakan sakit

2 1. Memonitor karakteristik
saat ditekan lukanya
luka
Do: nanah berkurang
 2. Memersihkan dengan Ds: pasien mengatakan sakit
normal saline atau saat ditekan lukanya
pembersih yang tidak Do: pasien berbaring di tempat
beracun dengan tepat tidur dengan lemas

3. Memberikan rawatan Ds: Pasien mengatakan sakit

insisi pada luka pada lukanya
Do: pasien berbaring di tempat
tidur dengan lemas

F. Evaluasi

No Hari/Tgl dx Evaluasi/Respon Paraf

. Jam
2 Rabu 1 S: pasien mengatakan nyeri pada perut
28/10/2020
P: Bila tertekan
10.00 WIB
Q: Nyeri tajam
R: Perut
S: 5
T: Hilang timbul
O: Pasien terlihat lemas dan menanhan nyeri
TD :132/85mmhg
HR :120x/menit
Suhu: 36,7℃
RR : 22x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
2. Mengimplementasikan tindakan farmakologi
3. Mengkolaborasikan dengan tim medis lain

S: pasien mengatakan lukanya sakit saat ditekan

2
O: pasien terlihat lemas, luka bernanah
A:Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Memonitor karakteristik luka
2. Memersihkan dengan normal saline atau
pembersih yang tidak beracun dengan tepat
3. Memberikan rawatan insisi pada luka

1 Kamis 1 S: pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

29/10/2020
10.00 WIB P: Bila tertekan
Q: Nyeri tajam
R: Perut
S: 4
T: Hilang timbul
O: Pasien terlihat lemas dan menahan nyeri
TD :128/82mmhg
HR :124x/menit
Suhu: 36,8℃
RR : 23x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
2. Mengimplementasikan tindakan farmakologi
3. Mengkolaborasikan dengan tim medis lain
2
S: pasien mengatakan lukanya sakit saat ditekan
O: pasien terlihat lemas, luka bernanah
A:Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Memonitor karakteristik luka
2. Memersihkan dengan normal saline atau
pembersih yang tidak beracun dengan tepat
3. Memberikan rawatan insisi pada luka