ASUHAN KEPERAWATAN

GADAR KRITIS
LUKA BAKAR ( COMBUSTIO)

Dosen pengampu : Ns Diyanah Sholihan R.P M.Kep.

Disusun oleh :

Dian Sukma Kenangasari

S17120

S17C

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN F

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.T DENGAN LUKA
BAKAR ( COMBUSTIO )
DI RUANG CEMARA RSUD
KARANGANYAR

Tgl/Jam MRS : 11 Feruauri 2021 11:00

Tanggal/Jam Pengkajian : 11 Februari 2021 jam 10:00
Metode pengkajian : auto anamnesa
Diagnosis Medis : luka bakar ( combustion)
No. Registrasi : 153xxx
I. Pengkajian
A. BIODATA
Nama Klien : NY.T
Alamat : Tasik madu, Karanganyar,
Jawa Tengah
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn.p
Umur : 35 th
Pendidikan : sma
Pekerjaan : karyawan Pabrik
Alamat : Tasik madu, Karanganyar, Jawa Tengah
Hubungan dengan Klien : Anak
B. . HASIL TRIAGE: (merah/kuning/hijau/hitam)

C. PRIMARY SURVEY

1. Airway

Terdapat pola napas tidak efektif , tidak adanya lidah jatuh, tidak ada benda asing
pada jalan napas, tidak ada bekas muntahan, darah, sekret yang tertahan). Tidak ada
edema pada mulut, faring, dan laring. Tidak ada masalah pada jalan napas.

2. Breathing

Pola napas tidak efektif, tidak terdapat bunyi tambahan dalam napas, terpasang alat
bantu napas

3. Circulation

TD: 100/80 mmH,g N: 110, RR:20x/menit, akral hangat, suhu tubuh 38,5,
kelembaban kulit terlihat melepuh di bagian luka bakar, terdapat perdarahan
eksternal di bagian luka pada lengan kanan, perut dan kaki kanan bagian atas.

4. Disability

GCS : 2 : 3 : 4 (Somnolen)

Ukuran pupil normal, reaksi pupil

5. Exposure

D. SECONDARY SURVEY

1. Full Set Of Vital Sign

Tanda-tanda vital

a. TD: 100/80 mmHg

b. Nadi: 110 x/menit

Frekuensi : tidak terartur

Irama : cepat
 Kekuatan : kuat

c. Respirasi : 20 x/menit

Frekuensi : teratur

Irama : kuat

d. Suhu : 38,5

keadaan / penampilan umum:

kesadaran :

2. Five Intervention:

a. Pemasangan EKG/ Bed Slide Monitor : (tidak)

b. Pemsangan NGT : (tidak)

c. Pemasangan Folley Chateter : (ya)

d. Pengambilan darah untuk cek lab/pemeriksaan radiologi bila curiga fraktur :

e. Pemasangan pulse oximery : (tidak)

3. Give Confort

P : luka bakar

Q : seperti terbakar

R : di bagian lengan kanan, perut, dan kaki kanan bagian atas

S : skala nyeri 7

T : setiap di gerakkan

4. History (SAMPLE)

a. Subjektif : pasien mengeluh merasa panas di badannya dan terasa nyeri pada luka
bakarnya

b. Alergi : pasien tidak terdapat riwayat alergi makanan dan obat

c. Medikasi : pasien selalu mengonsumsi vitamin

d. Riwayat penyakit sebelumnya: pasien belum pernah di rawat di rumah sakit

sebelumnya
e. Last Meal : sebelum kejadian kebakaran pasien mengonsumsi bubur ayam, dan teh
hangat.

f. Event Leading :

1). Kronologi :

awal mula pasien pulang dari pasar untuk berjualan. Sekitar jam 11 pasien pulang
kerumahnya. Sesampai dirumah pasien merebus air untuk mandi, dan pasien duduk di
kursi ruang tamu. Tiba tiba pasien mencium bau gas dan segera menuju dapur. Pada saat
itu pasien dirumah sendiri karena suami dan anaknya masih bekerja. Namun saat pasien
ingin mematikan kompor tiba- tiba gas sudah meledak dan mengeluarkan api yang cukup
besar. Pasien yang saat itu berdiri tidak jauh dari kompor langsung tersambar api dan
berusaha lari. Untungnya di sebelah kompor terdapat tempat air lalu pasien langsung
menceburkan badannya kedalam air sambil berteriak meminta pertolongan. Wargapun
segera berdatangan untuk memadamkan api dan segera menelpon ambulance

2). Penanganan yang telah dilakukan : warga langsung menelpon pemadam kebakaran
dan ambulance

3). Gejala lain yang dirasakan : nyeri dan kesakitan

4). Lokasi nyeri atau keluhan lain yang dirasakan : di bagian lengan kanan, perut, kaki
kanan bagian atas.

5. Head To Toe
1. Kepala
a. Bentuk Kepala : mescheophal
b. KulitKepala : bersih
c. Rambut : hitam sedikit beruban
a)Muka : simetris
b) Mata : Simetris
c) palbebra : normal tidak ada udem
d) Konjungtiva : tidak anemis
e) Sclera : tidak ikteri
f) Pupil : isokor
g) Diameter ka/ki : 2mm
h) Reflek terhadap cahaya: positif
 i) Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
j) Hidung : bentuk simetris, berisih, tidak ada sekret, tidak ada nyeri
sinus
k) Mulut : keadaan bibir pucat, selaput mukosa kering, keadaan gigi
berish, tidak ada bau napas, tidak ada dahak
l) gigi : jumlah gigi lengkap, bersih, tidak ada masalah
mengunyah
m) Telinga : fungsi pendengaran normal, bentuk simetris, bersih, tidak
ada nyeri telinga.
d. Leher : tidak ada deviasi trakea, nilai JVP: tidak terdapat massa.
e. Dada
Inspeksi : simetris normal
, terdapat lesi di seluruh dada
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : bunyi normal sonor
Auskultasi :tidak terdapat bunyi nafas tambahan
a. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis terasa paling kuat di ics 4 kiri
Perkusi : suara pekak , ics kiri batas atas jantung ics 5 kiri batas bawah
jantung , ics 4 kiri dekat lengan
Auskultasi :bunyi jantung lupdup

f. Abdomen
Inspeksi : simetris datar , terdapat luka di bagian kanan serta tampak
terlihat kemerahan
Auskultasi : bising usus + 15x/menit
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

g. Genetalia : terpasang kateter

h. Rektum : tidak ada hemoroid

i. Ekstermitas atas
a. Kekuatan otot kanan dan kiri : 4/5
b. ROM kanan dan kiri : pasif/aktif
c. Perubahan bentuk tulang : tidak ada
 d. Perabaan Akral : hangat
e. Pitting edema : tidak ada edema
f. Terpasang infus : pasien terpasang infus
g. Terdapat luka bakar di lengan kanan atas

Bawah
h. Kekuatan otot kanan dan kiri : 4/5
i. ROM kanan dan kiri : pasif / aktif
j. Perubahan bentuk tulang : tidak ada
k. Terdapat luka bakar di kaki kanan atas
6. Inspect the posterior:

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:

Di dalam keluarga suami pasien mengalami riwayat tekanan darah tinggi
F. PEMERIKSAANPENUNJANG
Hasil Laboratorium
Hari/Tanggal/ Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan Hasil
Jam Pemeriksaan Normal

11 Februari Hb 14,0-18,0 g/dl 14,2 Normal

2021
13:00 Hematokrit 42-52 % 39,80

Jumlah leukosi 4,8-10,8 /ul 7,6 Normal

T

Trombosit 150-400 10˄3/ul 394 Normal

GDS 70-115 Mg/dl 90 Normal

G. TERAPIMEDIS
Hari/Tanggal/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Jam Kandungan Farmakologi
Kamis 11 Infuse RL 20 tpm Menambah cairan
Februari 2021
jam 11:00
Ketarolac 1a/12 Nonsteroldal anti Untuk mengatasi nyeri
jam infiatomy ringan atau berat

Burnazin Cream Mengobati infeksi pada

10 pasien luka bakar
 mg/gx3
5g
Gentamisin
3 mg Untuk mengobati
infeksi

Infuse RL
Jumat 12 20 tpm Menambah cairan
Februari 2021
jam 13:00 Ketarolac
1a/12 Nonsteroldal anti Untuk mengatasi nyeri
jam infiatomy ringan atau berat
Burnazin
Cream Mengobati infeksi pada
10 pasien luka bakar
mg/gx3
Gentamisin 5g

3 mg Untuk mengobati
Infuse RL infeksi

20 tpm Menambah cairan

Sabtu 13 Ketarolac
Februari 2021 1a/12 Untuk mengatasi nyeri
jam 21:00 jam ringan atau berat
Burnazin

Cream Mengobati infeksi pada

10 pasien luka bakar
mg/gx3
Gentamisin 5g

3 mg Untuk mengobati
infeksi
H. ANALISA DATA
Nama : Ny.T No. CM :
Umur :50 tahun DiagnosisMedis:
No. Hari/Tgl/ Data Fokus Problem Etiologi Symptom
Jam
1. Nyeri akut Agen Nyeri akut
S Kamis 11 DS :
pencedera
Februari 2021 (D.0077) fisik b.d Agen
DS
Jam 10.00 pencedera
WIB ;Pasien mengeluhkan kesakitan terutama fisik ditandai
dengan luka
saat dilakukan perawatan pada sebagian
Hasil pengkajian nyeri PQRST : tubuh

- P : pasien mengatakan nyeri

muncul terus menerus
- Q : nyeri seperti teriris iris
- R : 1.derajat 2 pada seluruh area
dada dan bagian perut, kaki kanan
bagian depan dan permukaan
tangan kanan : lengan atas, bawah
dan telapak tangan
- S : Skala nyeri 6

T : terus menerus

DO:
1. Pasien tampak gelisah
2. Pasien tampak meringis
3. Pola nafas berubah

Hasil pemeriksaan TTV :

- TD : 130/80mmHg

- N : 80 x/menit

- S : 37oC

- RR : 24 x/menit
 3.
-
2 Gangguan Penurunan Gangguan
S s kamis PPDS:
mobilitas
integritas integritas kulit
11 Februari 1.Pasien mengatakan sakit dan perih
kulit /jaringan b.d
2021 karena luka bakarnya
/jaringan penurunan
jam10.00 WIB 2. pasien mengatakan lukanya terasa gatal
mobilitas
(D0129)
ditandai
adanya
DO:
kemerahan
1. Luka pasien tampak kemerahan pada luka

2. Akral pasien tampak dingin dan lembab

3.Luka terasa nyeri

4. Luka bakar derajat 3

5. Dalam fase inflamatori

3 Resiko Ketidakadek Resiko infeksi

Kamis 11 DS:
uatan d.d
infeksi
Februari 2021 pertahanan Ketidakadeku
1. 1.Klien mengatakan tidak mengetahui
tubuh primer atan
jam 10.00 informasi mengenai perawatan luka bakar (D0142) (kerusakan pertahanan
integritas tubuh primer
WIB
2. DO : kulit) (kerusakan
integritas
1. Seluruh luka bakar pada pasien tampak kulit)
kemerahan dan terdapat adanya edema

22
 I. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan integritas kulit /jaringan b.d penurunan mobilitas

2. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik

3. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (kerusakan integritas kulit)

Dst...
J. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny.T
Umur : 550 th
NoDx Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Setelah dilakukan perawatan
selama 3x 24 jam diharapkan
masalah keperawatan nyeri akut
dapat teratasi dengan KH:
Tingkat nyeri (L08066)
1. Keluhan nyeri menurun
menjadi 1
2. Meringis menurun menjadi 1
3. Gelisah menurun menjadi 1
2. Setelah dilakukan perawatan
selama 3x 24 jam diharapkan
masalah keperawatan gangguan
integritas kulit dapat teratasi 2. Identifikasi penyebab luka bakar
dengan KH:
Integritas kulit dan jaringan
(L14125)
1. Nyeri menurun menjadi 1
2. Kemerahan menurun menjadi
1
3. Suhu kulit meningkat
menjadi 5
4. Tekstur meningkat menjadi 5
3 Setelah dilakukan perawatan
selama 3x 24 jam diharapkan
masalah keperawatan gangguan
resiko infeksi tidak terjadi dengan
KH:
Tingkat infeksi (L14137)
1. Kemerahan cukup menurun
menjadi 2
2. Nyeri menurun menjadi 1
3. Bengkak menurun mrnjadi 1
4. Cairan berbau busuk menurun
No.CM :
Diagnosis Medis:
Intervensi
Managemen nyeri (I08238)
1. Identifikasi skala nyeri
2. Berikan tekhnik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis: terapi
musik, kompres hangat/dingin)
3. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis: suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
4. Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk
menurangi rasa nyeri
Perawatan luka bakar (I14565)
1. Monitor kondisi luka (mis: presentasi
ukuran, derajat luka, perdarahan, waerna
dasar luka,infeksi,kondisi tepi luka)
3. Gunakan teknik aseptik selama merawat
luka
4. Rendam dengan air steril jika balutan
lengket pada luka
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
6. Kolaborasi pemberian antibiotik bila
perlu
Pencegahan infeksi ( I14539)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
dan nutrisi
 menjadi 1
K. IMPLEMENTASI
Nama :Ny.T No.CM :
Umur :50 tahun Diagnosis Medis:
Hari/Tgl No Dx Implementasi Respon Ttd
/Jam
Kamis 11 1
Febaruari 2021 Dd S:
Mengifentifikasi skala nyeri
Jam 13.00
Pasien mengeluhkan
kesakitan terutama saat
dilakukan perawatan

O:
4. Pasien tampak gelisah
5. Pasien tampak
meringis

Hasil pemeriksaan TTV :

- TD : 130/80mmHg

- N : 80 x/menit

- S : 37oC

- RR : 24 x/menit

3. Hasil pengkajian nyeri

PQRST :
- P : pasien
mengatakan nyeri
muncul terus
menerus
- Q : nyeri seperti
teriris iris
- R : 1.derajat 2 pada
seluruh area dada
dan bagian perut,
kaki kanan bagian
depan dan
 permukaan tangan
kanan : lengan atas,
bawah dan telapak
tangan
- S : Skala nyeri 6
- T : terus menerus
Kamis 11 2 Mengidentifikasi penyebab S: pasien mengatakan
Februari 2021 luka bakarnya
gangguan integritas kulit
Jam 13.00 disebabkan karena
tersiram air panas

O:luka pada tubuh

pasien tampak
kemerahan dan lembab

Kamis 11 3 Memonitor tanda dan gejala S: pasien mengatakan

Februari 2021 tidak tau cara merawat
infeksi local dan sistemil
Jam 13.00 luka

O: luka pasien tampak

melepuh dan sangat
merah
Jumat 12 1 1. memberikan teknik non- S: pasien mengatakan
Februari 2021 bersedia dilakukan
farmakologis untuk
Jam 10.00 tindakan terapi kompres
mengurangi rasa nyeri dingin
(kompres hangat/dingin)
O: pasien tampak
kooperatif
2. Mengifentifikasi skala
nyeri
S: pasien mengatakan
nyeri sedikit berkurang
dari skala 6 menjadi 5
O: pasien masih tampak
pucat dan lemas

TD : 120/80mmHg

- N : 80 x/menit

- S : 37oC

- RR : 20 x/menit

Jumat 12 2 menggunakan produk S: pasien mengatakan

Februari 2021 bersedia di beri salep
 Jam 12.00 berbahan ringan/alami dan pada bagian lukanya
hipoalergik pada kulit
O: pasien tampak
sensitif meringgis kesakitan

Jumat 12 3 mencuci tangan sebelum Perawat selalu mencuci

februari 2021 tangan dengan sabun
Jam 12.00 dan sesudah kontak dengan
sebelum dan sesudah
pasien dan lingkungan kontak dengan
lingkungan pasien dan
pasien
pasien

Sabtu 13 1 Mengifentifikasi skala nyeri S: pasien mengatakan

Februari 2021 nyeri sudah jauh lebih
Jam 09.00 berkurang dari skala 5
menjadi 4

O: pasien tampak sudah

segar dan tidak
meringgis
Sabtu 13 2 menganjurkan S: perawat menjelaskan
Februari 2021 bahwa pasien tidak boleh
Jam 11.00 menghindari paparan suhu
terpapar suhu yang
extrim extrim seperti kontak
langsung dengan sinar
matahari

O: pasien dan keluarga

tampak mengerti dan
paham
Sabtu 13 3 -menjelaskan tanda dan S: pasien menjelaskan
Februari 2021 tanda dan gejala jika
Jam 13.00 gejala infeksi
luka terkena infeksi
- mencuci tangan sebelum O: pasien dan keluarga
mengatakan mengerti
dan sesudah kontak dengan
dan paham
pasien dan lingkungan
pasien

L. EVALUASIKEPERAWATAN
Nama : Ny. T No.CM :
 Umur : 50 th Diagnosis Medis:
lu

No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd

1 Kamis 11 Februari S: pasien mengatakan nyeri terus menerus
2021 O: pasien tampak meringgis kesakitan
Jam 14.00 WIB
Hasil pemeriksaan TTV :

- TD : 130/80mmHg

- N : 80 x/menit

- S : 38,5oC

- RR : 24 x/menit

A:Masalah belum teratasi

P:Lanjutkan intervensi
- Mengifentifikasi skala nyeri
- Merikan teknik non- farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis : akupresur,terapi pijat,terapi
music,kompres hangat/dingin)
-pemberian analgetik,jika perlu.

2 Kamis 11 Februari S:pasien mengatakan lukanya terasa panas dan

2021 gatal
Jam 14.00 WIB O: luka pada tubuh pasien tampak kemerahan dan
lembab
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit
- megunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitif
- menganjurkan menghindari paparan suhu extrim
3 Kamis 11 Februari S: pasien mengatakan tidak tau cara merawat luka
2021 O: luka pasien tampak melepuh dan sangat merah
Jam 14.00 WIB A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemil
-menuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
-Jelaskan tanda dan gejala infeksi

1 Jumat 12 Februari S: -pasien mengatakan bersedia dilakukan tindakan

2021 terapi kompres dingin
Jam 14.00 - S: pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
 O: pasien masih tampak pucat dan lemas
Hasil pemeriksaan TTV :

- TD : 120/90mmHg

- N : 70 x/menit

- S : 37oC

- RR : 20x/menit

-pasien tampak kooperatif

A: masalah tertasi sebagian
P: lajutkan intervensi
- Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit
- megunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitif
- menganjurkan menghindari paparan suhu extrim

2 Jumat 12 Februari S: pasien mengatakan bersedia di beri salep pada

2021 bagian lukanya
Jam 14.00 O: pasien tampak meringgis kesakitan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit
- megunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitif
- menganjurkan menghindari paparan suhu extrim

3 Jumat 12 Februari S: Perawat selalu mencuci tangan dengan sabun

2021 sebelum dan sesudah kontak dengan lingkungan
Jam 14.00 pasien dan pasien
A:masalah belum teratasi
P: lajutkan intervensi
- Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemil
-menuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
-Jelaskan tanda dan gejala infeksi

1 Sabtu 13 Februari S: pasien mengatakan nyeri sudah jauh lebih

2021 berkurang dari skala 6 menjadi 3
Jam 14.00
Hasil pemeriksaan TTV :

- TD : 120/80mmHg

- N : 80 x/menit

- S : 37oC
 - RR : 20 x/menit

O: pasien tampak sudah segar dan tidak meringgis

A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

2 Sabtu 13 Februari S: perawat menjelaskan bahwa pasien tidak boleh

2021 terpapar suhu yang extrim seperti kontak langsung
Jam 14.00 dengan sinar matahari
O: pasien dan keluarga tampak mengerti dan
paham
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
3 Sabtu 13 februari S: pasien menjelaskan tanda dan gejala jika luka
2021 terkena infeksi
Jam 14.00 O: pasien dan keluarga mengatakan mengerti dan
paham
A: masalah tidak terjadi
P: hentikan intervensi