ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN HALUSINASI DI RUANG

BHISMA RSJD AMINO GONDOHUTOMO KOTA SEMARANG

Disusun Guna Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Jiwa

Disusun Oleh :

Annisa Hajar Ismaria (2003004)

PROGRAM STUDI S1 KEPRAWATAN

UNIVERSITAS KARYA HUSADA

SEMARANG
2023
 HALAMAN PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN HALUSINASI DI RUANG
BHISMA RSJD AMINO GONDOHUTOMO KOTA SEMARANG

Disusun Guna Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Jiwa

Telah Dilakukan Asuhan Keperawatan

Tanggal 09-11 Januari 2023

Oleh

Annisa Hajar Ismaria (2003004)

Diperiksa dan disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Perseptor Klinik

........................................................... ................................................
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH GANGGUAN JIWA

I. Identitas
Nama : Tn. A (L) Tgl Pengkajian : 09/01/23 Jam 13.00
Umur : 34 tahun Tgl MRS : 06/01/23 Jam 23.30
Alamat : Tlogorejo, Karangawen No. RM : 000572**
TTL : Demak,27 Agustus 1989
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Status : Duda
II. Keluhan Utama
Pasien marah-marah, berbicara kasar, dan melempar barang-barang dirumah,
mendengar suara bisikan di telinga, beribcara sendiri, bicara melantur
III.Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
Ya Tidak

2. Pengobatan Sebelumnya
Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

Pelaku / Usia Korban / Usia Saksi / Usia

3. Aniaya Fisik Tn. 28 th
M
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan Dalam Keluarga
Tindakan Kriminal

Masalah Keperawatan : Halusinasi

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
Ya V Tidak
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Riwayat trauma kepala karena jatuh dari sepeda kelas 3 SD

IV.Pemeriksaan Fisik
 1. Tanda – tanda vital : TD= 129/84 mmHg Nadi= 133x/menit Pernafasan =
20x/menit SPO: 98%
2. Keluhan Fisik : Kesulitan berjalan karena ambeien
V. Psikososial
1. Genogram (Lihat Petunjuk)

Keterangan :
= Perempuan

= Laki-Laki

= Meningga

= Pasien

= Tinggal dalam satu rumah

Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, Pasien tinggal bersama kedua
orangtua dan dua saudaranya. Keluarga pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang
mengalami ganggguan jiwa seperti pasien. Komunikasi dalam keluarga pasien baik.
Dalam keluarga saat pengambilan keputusan ditetapkan oleh keluarganya

2. Konsep diri
a. Citra tubuh : Pasien mengatakan senang dengan kondisi tubuhnya
b. Identitas diri : Pasien berperan sesuai identitas dirinya sebagai laki-laki
c. Peran diri : Pasien mengatakan mau bekerja lagi setelah sembuh
 d. Ideal diri : Pasien mengatakan ada keinganan untuk sembuh dari
penyakitnya, pasien mengatakan jika sembuh nanti ingin melakukan aktifitas
seperti bekerja kembali
e. Harga diri : Pasien megatakan terkadang malu dan minder apabila kambuh
Kembali
3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat : Ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : pasien tidak pernah
mengikuti kegiatan dalam masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien merasa tidak mambu
menjalin hubungan dengan orang lain
4. Spiritual
a. Nilai dan Kekayaan : pasien mengatakan percaya adanya Tuhan karena
agamanya islam
b. Kegiatan Ibadah : pasien mengatakan shalat 3x sehari kalau dirumah
VI. Status Mental
1. Penampilan
a. Penampilan: kebersihan dan kerapihan pasien kurang
b. Penggunaan pakaian: pasien menggunakan pakain sesuai dengan fungsinya
c. Cara berpakaian: pasien menggunaan pakaian sesuai pada tempatnya
2. Pembicaraan : kualitas kurang, pasien berbicara kurang jelas
3. Aktivitas motorik : pasien sering gelisah
4. Alam Perasaan : pasien nampak sedih karena harus mengalami gangguan jiwa
5. Mood dan Afek : Euthym, tidak serasi
6. Interaksi selama wawancara : kontak mata baik, mau menatap lawan bicara
7. Persepsi : pasien mengatakan dia mendengar suara bisik-bisik di telinga sehingga
marah-marah , bicara sendiri dan bicara melantur.
8. Proses / arus pikir : saat ditanya jawaban pasien tidak berhubungan satu dengan
yang lain nya (asosiasi longgar/inkoheren)
9. Isi pikir : halusinasi sulit dinilai
10. Tingkat kesadaran : pasien nampak masih bingung, terkadang kontak mata
mengarah keatas melihat sekeliling ruangan
11. Memori : pasien mengatakan tidak mengingat kejadian yang dialaminya, namun
sadar saat marah
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung : perhatian pasien mudah berganti dari suatu
objek ke objek lain
13. Kemampuan Penilaian : pasien tidak mampu mengambil keputusan saat diberikan
suatu pilihan
14. Daya tilik diri : pasien mengatakan tidak menyadari gejala penyakitnya
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Bantuan Minimal Bantuan Total
Jelaskan : Pasien tidak dapat mengambil makan dan minuman sendiri, pasien
memerlukan bantuan total saat dan setelah makan dan minum.
2. BAB/BAK
Bantuan Minimal Bantuan Total
Jelaskan : pasien BAB/ BAK di tempat

3. Mandi
Bantuan Minimal Bantuan Total
Jelaskan : Pasien tidak dapat mandi sendiri
4. Berpakaian / berhias
Bantuan Minimal Bantuan Total
Jelaskan : Pasien ganti baju sehari sekali dengan bantuan perawat
5. Istirahat dan tidur
a. Tidur siang, lama : 3 jam dari jam 13.00-16.00
b. Tidur malam : Lama : 9 jam dari jam 21.00 – 06.00
6. Penggunan Obat
Bantuan Minimal Bantuan Total
Jelaskan : Pasien mendapatkan obat Stelosi (2x2mg), Emineton (1x1), Asam
Folat (2x1), Cotrimoxazol (2x1), Zinc (1x1), Clozapin (2x25mg)
Pemeliharaan kesehatan YA TIDAK
a. Perawatan lanjutan V
b. Sistem pendukung V
Jelaskan : pasien mengatakan keluarganya selama ini yang mengantar kontrol
dan mendukung kesembuhannya
7. Kegiatan didalam rumah YA TIDAK
a. Mempersiapkan makanan √
 b. Menjaga kerapian rumah √
c. Mencuci pakaian √
d. Mengatur keuangan √
8. Kegiatan diluar rumah YA TIDAK
a. Belanja √
b. Transportasi √
c. Kegiatan lain √
VIII. Mekanisme koping
Pasien mengatakan jika ada masalah biasanya cerita dengan ibunya tapi lebih
sering dipendam sendiri
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
 Masalah dengan dukungan kelompok
Pasien mengatakan jika ada masalah hanya keluarganya yang mendukung untuk
menyelesaikan masalahnya
 Masalah berhubungan dengan lingkungan
Pasien mengatakan tinggal dilingkungan yang baik
 Masalah dengan pendidikan
Pasien mengatakan hanya lulusan SLTA dan tidak melanjutkan sekolah karena
tidak ada biaya.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan
Pasien tidak minum obat dengan teratur dan tidak control rutin
X. Kurang pengetahuan tentang :
Pasien mengatakan tidak tau cara untuk mengontrol marahnya, pasien bingung
dengan yang ada dipikiran yang sering muncul dan menyiksa diri, pasien tidak
tau penyebab dari penyakitnya.
XI. Aspek Medik
Diagnosa medik : skizofrenia tak terinci
Terapi medik :
a. Stelosi 2x2mg
b. Emineton 1x1
c. Asam folat 1x1
d. Cotrimoxazole 2x1
e. Zinc 1x1
 f. Clozapine 2x25mg
XII. Analisa Data

Data Masalah
DS : Halusinasi
Pasien mengatakan mendengar suara
bisik bisik di telinga
DO :
Pasien nampak sering bicara sendiri,
bicara melantur.
1.TD= 129/84 mmHg
Nadi= 133x/menit
Pernafasan = 20x/menit
SPO: 98%

DS: Resiko Perilaku Kekerasan

Keluarga pasien mengatakan pasien
marah marah dan melempar barang-
barang dirumah, berbicara kasar
DO:
Pasien tampak tidak tenang, terkadang
marah
DS: Isolasi Sosial
keluarga mengatakan pasien jika ada
masalah hanya bercerita ke ibunya,
namun lebih sering dipendam sendiri
DO:
Pasien tampak tidak kooperatif, lebih
banyak diam Ketika ditanya

XIII. Daftar Masalah

1. Resiko mencederai diri sendiri
XIV. Pohon Masalah
 Resiko Perilaku Kekerasan (Effect)

Halusinasi (Core Problem)

Isolasi Sosial (Causa)

XV. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Halusinasi
2. Isolasi Sosial
3. Resiko Perilaku Kekerasan
XVI. Perencanaan Keperawatan

Tgl/ Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

jam Keperawatan Tujuan Tindakan
Senin, Halusinasi TUM : TUK I:
09/01/ Setelah dilakukan 1. Kriteria evaluasi : Ekspresi wajah bersahabat,
menunjukkan rasa tenang, ada kontak mata,
2023 tindakan
mau berjabat tangan, mau menyebutkan
keperawatan selama nama, mau menjawab salam, mau duduk
3x4jam pertemuan berdampingan dengan perawat, mau
mengutarakan masalah yang dihadapi.
diharapkan pasien 2. Intervensi
dapat mengontrol  Bina hubungan saling percaya
halusinasi 1. Sapa klien dengan ramah dan
baik secara verbal dan non
verbal.
TUK : 2. Perkenalkan diri dengan
sopan.
1. Dapat
3. Tanyakan  nama  lengkap 
membina klien  dan nama  panggilan 
hubungan yang  disukai klien.
4. Jelaskan tujuan pertemuan.
saling 5. Jujur dan menepati janji.
percaya 6. Tunjukkan sikap empati dan
2. Pasien dapat menerima klien apa adanya.
7. Beri perhatian pada klien dan
mengenal perhatikan kebutuhan dasar
halusinasiny klien
a TUK II:
1. Kriteria evaluasi:
3. Pasien dapat
Klien   dapat   menyebutkan  waktu,  isi   
mengontrol danfrekuensi   timbulnya halusinasi. Klien
halusinasiny dapat mengungkapkan perasaan terhadap
 a halusinasinya.
4. Pasien 2. Intervensi
mendapat 1. Observasi  tingkah  laku  klien  terkait 
dengan halusinasinya. Bicara dan
dukungan
tertawa tanpa stimulus, memandang
dari keluarga ke kiri dan ke kanan seolah-olah ada
dalam teman bicara.
2. Jika menemukan klien yang sedang
mengontrol halusinasi tanyakan apakah ada suara
halusinasiny yang di dengar.
a 3. Jika klien menjawab ada lanjutkan apa
yang dikatakan.
5. Pasien dapat 4. Katakan bahwa perawat percaya klien
mamanfaatka mendengar suara itu, namun perawat
sendiri tidak mendengarnya (dengan
n obat
nada sahabat tanpa
dengan baik menuduh/menghakimi).
5. Katakan pada klien bahwa ada juga
klien lain yang sama seperti dia.
6. Katakan bahwa perawat akan
membantu klien.
7. Diskusikan dengan klien tentang
Situasi yang menimbulkan/tidak
menimbulkan halusinasi.
8. Waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi (pagi, siang, sore dan
malam atau jika sendiri, jengkel,
sedih)
9. Diskusikan dengan klien apa yang 
dirasakan  jika  terjadi  halusinasi
(marah, takut, sedih, tenang) beri
kesempatan mengungkapkan
perasaan.
TUK III:
1. Kriteria evaluasi :
Klien   dapat   menyebutkan  tindakan   yang  
biasanya     dilakukan untuk mengendalikan
halusinasinya. Klien dapat menyebutkan cara
baru. Klien  dapat  memilih  cara  mengatasi 
halusinasi  seperti  yang telah didiskusikan
dengan klien. Klien dapat melakukan cara
yang telah dipilih untuk mengendalikan
halusinasi dan dapat mengetahui aktivitas
kelompok.
2. Intervensi
1. Identifikasi  bersama  klien  tindakan   yang  
dilakukan  jika    terjadi halusinasi
2. Diskusikan manfaat cara yang digunakan
 klien, jika bermanfaat beri pujian.
3. Diskusikan cara baru untuk
memutus/mengontrol timbulnya halusinasi
4. Bantu   klien   memilih   cara   dan   melatih  
cara   untuk  memutus halusinasi secara
bertahap
5. Beri  kesempatan  untuk melakukan cara yang
telah dilatih. Evaluasi hasilnya dan beri pujian
jika berhasil.
6. Anjurkan klien untuk mengikuti terapi
aktivitas kelompok, orientasi realita dan
stimulasi persepsi.
TUK IV:
1. Kriteria evaluasi:
Keluarga dapat saling percaya dengan
perawat. Keluarga  dapat  menyebutkan
pengertian, tanda dan tindakan untuk
mengendalikan halusinasi.
2. Intervensi
1. Membina  hubungan  saling  percaya 
dengan   menyebutkan   nama, tujuan
pertemuan dengan sopan dan ramah.
2. Anjurkan klien menceritakan
halusinasinya kepada keluarga
3. Diskusikan halusinasinya pada saat
berkunjung
4. Beri informasi waktu follow up atau
kapan perlu mendapat bantuan :
halusinasi tidak terkontrol, dan resiko
mencederai diri, orang lain dan
lingkungan.
TUK V:
1. Kriteria evaluasi
 Klien  dan  keluarga  dapat 
menyebutkan  manfaat,  dosis  dan  
efek samping obat.
 Klien dapat mendemonstrasikan
penggunaan obat dengan benar.
 Klien mendapat informasi tentang
efek dan efek samping obat.
 Klien dapat memahami akibat
berhenti minum obat tanpa konsutasi.
 Klien dapat menyebutkan prinsip 5
benar penggunaan obat.
2. Intervensi
1. Diskusikan  dengan  klien  dan 
keluarga tentang dosis dan frekuensi
serta manfaat minum obat
2. Anjurkan  klien  minta  sendiri  obat 
 pada  perawat  dan  merasakan    
manfaatnya.
3. Anjurkan klien untuk bicara dengan
dokter tentang mafaat dan efek
samping obat yang dirasakan.
4. Diskusikan akibat berhenti minum
obat tanpa konsultasi dengan dokter.
5. Bantu klien menggunakan obat
dengan prinsip 5 benar (benar dosis,
benar obat, benar waktunya, benar
caranya, benar pasiennya).