ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA DENGAN

GANGGUAN OKSIGENASI PADA NY. R DI RUANG INDRALOKA RSJ

PROF.DR.SOEROJO MAGELANG
Dosen Pembimbing :Suyanta,S. Pd, S.Kep, Ns, MA

NAMA : ANNISA ARININGTYAS

NIM : P1337420520046
KELAS : SETYAKI-1

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN MAGELANG
2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR OKSIGENASI

1. Pengertian
Kebutuhan fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang
digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan
hidupnya, dan untuk aktivitas berbagai organ atau sel. Apabila lebih dari 4 menit
orang tidak mendapatkan oksigen maka akan berakibat pada kerusakan otak yang
tidak dapat diperbaiki dan biasanya pasien akan meninggal (Iryanto, 2013).
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan
untuk kelangsungan metabolisme dalam sel tubuh mempertahankan hidup dan
aktivitas berbagai organ atau sel. Dalam keadaan normal manusia membutuhkan
sekitar 300 cc oksigen setiap hari (24 jam) atau sekitar 0,5 cc tiap menit (Iryanto
2013).
Oksigen dibutuhkan manusia untuk tetap mempertahankan kehidupannya.
Organ yang berperan penting dalam menghirup oksigen dan mengangkutnya ke
seluruh tubuh untuk kepentingan metabolisme adalah paru-paru, jantung, dan
pembuluh darah. Hasil metabolisme berupa karbondioksida dan diangkut lagi oleh
sistem kardiovaskuler menuju paru-paru untuk dibuang. Dengan demikian sistem
pernapasan sangat penting karena disinilah terjadinya pertukaran gas oksigen dan
karbondioksida (Wedho, et al. 2014).

2. Etiologi
- Faktor Fisiologis
a. Penurunan kapasitas angkut O₂

Secara fisiologis, daya angkut hemoglobin untuk membawa O ke

jaringan adalah 97%. Akan tetapi, nilai tersebut dapat berubah sewaktu-
waktu apabila terdapat gangguan pada tubuh. Misalnya, pada penderita
anemia atau pada saat yang terpapar racun. Kondisi tersebutdapat
mengakibatkan penurunan kapasitas pengikatan O₂.

b. Penurunan Konsentrasi O₂ inspirasi

Kondisi ini dapat terjadi akibat penggunaan alat terapidan penurunan

kadar O₂ inspirasi.

c. Hipovolemik

Kondisi ini disebabkan oleh penurunan volume sirkulasi darah akibat

kehilangan cairan ekstraselular yang berlebihan.
 d. Peningkatan Laju Metabolik

Kondisi ini dapat terjadi pada kasus infeksi dan demam yang terus-
menerus yang mengakibatkan peningkatan laju metabolik. Akibatnya,
tubuh mulai memecah persediaan protein dan menyebabkan penurunan
massa otot.

e. Kondisi Lainnya

Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada, seperti

kehamilan, obesitas, abnormalitas musculoskeletal, trauma, penyakit otot,
penyakit susunan saraf, gangguan saraf pusat dan penyakit kronis.

- Faktor perkembangan
a. Bayi prematur
Bayi yang lahir prematur berisiko menderita penyakit membran hialin
yang ditandai dengan berkembangnya membran serupa hialin yang
membatasi ujung saluran pernafasan. Kondisi ini disebabkan oleh produksi
surfaktan yang masih sedikit karena kemampuan paru menyintesis
surfaktan baru berkembang pada trimester akhir.
b. Bayi dan anak-anak

Kelompok usia ini berisiko mengalami infeksi saluran pernapasan atas,

seperti faringitis, influenza, tonsilitis, dan aspirasi benda asing (misal:
makanan, permen dan lain-lain).

c. Anak usia sekolah dan remaja

Kelompok usia ini berisiko mengalami infeksi saluran napas akut

akibat kebiasaan buruk, seperti merokok.

d. Dewasa muda dan paruh baya

Kondisi stress, kebiasaan merokok, diet yang tidak sehat, kurang

berolahraga, merupakan faktor yang dapat meningkatkan risiko penyakit
jantung dan paru pada kelompok usia ini.

e. Lansia
 Proses penuaan yang terjadi pada lansia menyebabkan perubahan
fungsi normal pernafasan, seperti penurunan elastis paru, pelebaran
alveolus, dilatasi saluran bronkus dan kifosis tulang belakang yang
menghambat ekspansi paru sehingga berpengaruh pada penurunan kadar
O₂.

- Faktor Perilaku
a. Nutrisi
Kondisi berat badan berlebih (obesitas) dapat menghambat ekspansi
paru, sedangkan malnutrisi berat dapat mengakibatkan pelisutan otot
pernapasan yang akan mengurangi kekuatan kerja pernapasan.
b. Olahraga

Latihan fisik akan meningkatkan aktivitas metabolik, denyut jantung

dan kedalaman serta frekuensi pernapasan yang akan meningkatkan
kebutuhan oksigen.

c. Ketergantungan zat adiktif

Penggunaan alkohol dan obat-obatan yang berlebihan dapat

mengganggu oksigenasi. Hal ini terjadi karena :

1) Alkohol dan obat-obatan daoat menekan pusat pernapasan dan susunan

saraf pusat sehingga mengakibatkan penurunan laju dan kedalaman
pernapasan.
2) Penggunaan narkotika dan analgesik, terutama morfin dan meperidin,
dapat mendepresi pusat pernapasan sehingga menurunkan laju dan
kedalaman pernafasan.
d. Emosi

Perasaan takut, cemas dan marah yang tidak terkontrol akan

merangsang aktivitas saraf simpatis. Kondisi ini dapat menyebabkan
peningkatan denyut jantung dan frekuensi pernapasan sehingga kebutuhan
oksigen meningkat. Selain itu, kecemasan juga dapat meningkatkan laju
dan kedalaman pernapasan.

e. Gaya hidup
 Kebiasaan merokok dapat memengaruhi pemenuhan kebutuhan
oksigen seseorang. Merokok dapat menyebabkan gangguan vaskulrisasi
perifer dan penyakit jantung. Selain itu nikotin yang terkandung dalam
rokok bisa mengakibatkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan
koroner.

- Faktor Lingkungan
a. Suhu
Faktor suhu dapat berpengaruh terhadap afinitas atau kekuatan ikatan
Hb dan O₂. Dengan kata lain, suhu lingkungan juga bisa memengaruhi
kebutuhan oksigen seseorang.
b. Ketinggian
Pada dataran yang tinggi akan terjadi penurunan pada tekanan udara
sehingga tekanan oksigen juga ikut turun. Akibatnya, orang yang tinggal di
dataran tinggi cenderung mengalami peningkatan frekuensi pernapasan
dan denyut jantung. Sebaliknya, pada dataran yang rendah akan terjadi
peningkatan tekanan oksigen.
c. Polusi
Polusi udara, seperti asap atau debu seringkali menyebabkan sakit
kepala, pusing, batuk, tersedak, dan berbagai gangguan pernapasan lain
pada orang yang menghisapnya. Para pekerja di pabrik asbes atau bedak
tabur berisiko tinggi menderita penyakit paru akibat terpapar zat-zat
berbahaya.
3. Klasifikasi

Pemenuhan kebutuhan oksigenasi didalam tubuh terdiri atas 3 tahapan yaitu

Ventilasi

1. Ventilasi

Proses ini merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dan

atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi ini
dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain:
 a. Adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin
tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah. Demikian pula
sebaliknya.
b. Adanya kemampuan thorak dan paru pada alveoli dalam
melaksanakan ekspansi atau kembang kempis
c. Adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli yang
terdiri atas berbagai otot polos yang kerjanya sangat dipengaruhi
oleh sistem saraf otonom. Terjadinya rangsangan simpatis dapat
menyebabkan relaksasi sehingga dapat terjadi vasodilatasi,
kemudian kerja saraf parasimpatis dapat menyebabkan kontriksi
sehingga dapat menyebabkan vasokontriksi atau proses
penyempitan
d. Adanya reflek batuk dan muntah
Adanya peramn mukus sillialis sebagai penangkal benda asing
yang mengandung interferon dan dapat mengikat virus. Pengaruh
proses ventilasi selanjutnya adalah complience recoil. Complience
yaitu kemampuan paru untuk meengembang dan dipengaruhi oleh
berbagai faktor yaitu adanya sulfaktor pada lapisan alveoli yang
berfungsi untuk menurunkan tegangan permukaan dan adanya sisa
udara yang menyebabkan tidak terjadinya kolaps dan gangguan
thoraks. Sulfaktor diproduksi saat terjadi peregangan sel alveoli
dan disekresi saat pasien menerik napas, sedangkan recoil adalah
kemampuan untuk mengeluarkan co2 atau kontraksi menyempitnya
paru. Apabila complience baik akan tetapi recoil terganggu maka
co2 tidak dapat dikelurkan secara maksimal. Pusat pernapasan
yaitu medula oblongata dan pons dapat mempengaruhi proses
ventilasi, karena c02 memiliki kemampuan merangsang pusat
pernapasan. Peningkatan co2 dalam batas 6 mmhg dapat dengan
baik merangsang pusat pernapasan dan bila PaCO, kurang dari
sama dengan 80 mmhg maka dapat menyebabkan depresi pusat
pernapasan.
2. Difusi gas
 Merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kamler paru
dan co2, di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh
beberapa faktor :
a. Luasnya permukaan paru
b. Tebalnya membran respirasi atau permeabilitas yang terjadi antara
epitel alveoli dan intertisial. Keduanya ini dapat mempengaruhi
proses difusi apabila terjadi proses penebalan
c. Perbedaan tekanan dan konsentrasi o2 hal ini dapat terjadi sebagai
mana o2 dari alveoli masuk ke dalam darah oleh karena tekanan o2
dari rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan o2 dalam darah vena
pulmonalis (masuk dalam darah secara berdifusi ) dan PaCO.
Dalam arteri pulmonalis juga akan berdifusi ke dalam alveoli
d. Afinitas gas
Yaitu kemampuan untuk menembus dan saling mengikat hb
3. Transportasi gas

Merupakan proses pendistribusian antara o2 kapiler ke jaringan tubuh

CO2, jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses transportasi akan berikatan
dengan hb membentuk oksihemoglobin (97 %) dan larut dalam plasma (3 %)
sedangkan co2 akan berikatan dengan hb membentuk karbominohemiglobin
(3o%) dan larut dalm plasma (50%) dan sebagaian menjadi Hco3 berada pada
darah (65%). Transpotasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor
diantaranya:

a. Kardiak output merupakan jumlah darah yang dipompa oleh darah.

Normalnya 5 L/menit. Dalam kondisi patologi yang dapat
menurunkan kardiak output (misal pada kerusakan otot jantung,
kehilangan darah) akan mengurangi jumlah oksigen yang dikirim
ke jaringan umumnya jantung menkompensasi dengan
menambahkan rata-rata pemompaannya untuk meningkatkan
transport oksigen
b. Kondisi pembuluh darah, latihan dan lain lain secara langsung
berpengaruh terhadap transpor oksigen bertambahnya latihan
menyebabkan peningkatkan transport o2 (20 x kondisi normal).
Meningkatkan kardiak output dan penggunaan o2 oleh sel.
 Sumber : journal.ui.ac.id , Jurnal Keperawatan Indonesia, Volume 16 No.3,
November 2013

D. Anatomi
1. Sistem pernapasan Atas
a. Hidung

Pada hidung, udara yang masuk akan mengalami proses penyaringan,

humidifikasi dan penghangatan.

b. Faring

Faring merupakan saluran yang terbagi dua, untuk udara dan makanan.
Faring terdiri atas nasoraing dan orofaring yang kaya akan jaringan limfoid
yang berfungsi menangkap dan menghancurkan kuman patogenyang masuk
bersama udara.

c. Laring

Laring merupakan struktur menyerupai tulang rawan yang biasa

disebut jakun. Selain berperan dalam menghasilkan suara, laring berfungsi
mempertahankan kepatenan jalan napas dan melindungi jalan napas bawah
dari air dan makanan yang masuk.

2. Sistem Pernapasan Bawah

a. Trakea
Merupakan pipa membran yang disokong oleh cincin-cincin kartilago
yang menghubungkan laring dan bronkus utama kanan dan kiri. Di dalam
paru, bronkus utama terbagi menjadi bronku-bronkus yang lebih kecil dan
berakhir di bronkiolus terminal. Keseluruhan jalan napas tersebut membentuk
pohon brokus. Fungsi trakea adalah sebagai jalur udara untuk masuk dan
keluar dari paru-paru.
b. Paru-paru
Terdapat 2 buah paru-paru pada system pernafasan manusia yang
terletak di sebelah kanan dan kiri. Masing-masing paru terdiri atas beberapa
lobus yaitu paru-paru kanan 3 lobus dan paru-paru kiri 2 lobus dan dipasok
 oleh 1 bronkus. Jaringan paru sendiri terdiri atas serangkaian jalan napas yang
bercabang-cabang, yaitu alveolus, pembuluh darah paru dan jaringan ikat
elastis. Pada sebuah membran serosa yang terlipat dan membentuk dua lapis
membran disebut pleura. Pleura parietal membatasi toraks dan permukaan
diafragma, sedangkan pleura viseral membatasi permukaan luar paru. Di
antara kedua lapisan tersebut terdapat cairan pleura yang berfungsi sebagai
pelumas guna mencegah friksi selama gerakan bernapas.

Berdasarkan tempatnya proses pernafasan terbagi menjadi dua yaitu:

1. Pernapasan Eksternal
` Pernapasan ekstrenal atau pernapasan pulmoner mengacu pada
keseluruhan pertukaran O₂ dan CO₂ antara lingkungan ekstrenal dan sel
tubuh. Secara umum, proses ini berlangsung dalam langkah, yakni
ventilasi pulmoner, pertukaran gas alveolar, serta transpor oksigen dan
karbondioksida.

a. Ventilasi pulmoner
Saat bernapas, udara bergantian masuk-keluar paru melalui
proses ventilasi sehingga terjadi pertukaran gas antara lingkungan
eksternal dan alveolus. Proses ventilasi ini dipengaruhi oleh
beberapa faktor, yaitu jalan napas yang bersih, sistem saraf pusat dan
sistem pernapasan yang utuh, rongga toraks yang mampu
mengembang dan berkontraksi dengan baik, serta komplian paru
yang adekuat.

b. Pertukaran gas alveolar

Setelah oksigen memasuki alveolus, proses pernapasan

berikutnya adalah difusi oksigen dari alveolus ke pembuluh darah
pulmoner. Difusi adalah pergerakan molekul dari area berkonsentrasi
atau bertekanan tinggi ke area berkonsentrasi atau bertekanan
rendah. Proses ini berlangsung di alveollus dan membran kapiler dan
dipengaruhi oleh ketebalan membran serta perbedaan tekanan gas.

c. Transport oksigen dan karbondioksida

 Tahap ketiga pada proses pernafasan adalah transport gas-gas
pernafasan pada proses ini, oksigen diangkut dari paru menuju
jaringan dan karbondioksida diangkut dari jaringan kembali menuju
paru.
 Transport O₂

Proses ini berlangsung pada sistem jantung dan

paru-paru. Normalnya, sebagian besar oksigen (97%)
berikatan lemah dengan Hb dan diangkut keseluruh
jaringan dalam bentuk oksihemmoglobin (HbO₂), dan
sisanya terlarut dalam plasma. Proses ini dipengaruhi
oleh ventilasi (jumlah oksigen yang masuk dalam ke
paru) dan perfusi (aliran darah ke paru dan jaringan).
Kapasitas darah yang membawa oksigen dipengaruhi
oleh jumlah O₂ dalam plasma, jumlah hemoglobin dan
ikatan oksigenasi dengan hemoglobin.

 Transport CO₂

Karbondioksida sebagai hasil metabolisme sel terus

menerus produksi dan diangkut menuju paru dalam 3
cara:

a. Sebagian besar karbondioksida (70%) diangkut

dalam sel darah merah dalam bentuk bikarbonat
b. Sebanyak 23% karbondoksida berikatan dengan Hb
membentuk karbaminohemoglobin
c. Sebanyak 7% diangkut dalam bentuk larutan di
dalam plasma dan dalam bentuki asam karbonat.
2. Pernapasan Sistemik
Pernapasan internal mengacu pada proses metabolisme intrasel yang
berlangsung dalam mitokondria , yang menggunakan oksigen dan
menghasilkan karbondioksida selama proses penyerapan energi molekul
nutrien. Pada proses ini, darah yang banyak mengandung oksigen dibawa
keseluruh tubuh hingga mencapai kapiler sistemik.
 Sumber : Alimul, Azis. 2010. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia,
Jakarta: Salemba Medik

B. Gangguan-Gangguan pada Fungsi Pernafasan

1. Masalah yang berhubungan dengan fungsi respirasi
a. Hipoksia
Merupakan kondisi ketidakcukupan oksigen dalam tubuh, dari gas yang diinspirasi ke
jaringan. Penyebab terjadinya hipoksia : gangguan pernapasan, gangguan peredaran
darah, gangguan sistem metabolis, gangguan permeabilitas jaringan untuk mengikat
oksigen (nekrose).
b. Hiperventilasi
Jumlah udara dalam paru berlebihan sering disebut hiperventilasi elveoli, sebab
jumlah udara dalam alveoli melebihi kebutuhan tubuh, yang berarti bahwa CO2 yang
dieliminasi lebih dari yang diproduksi sehingga menyebabkan peningkatan rata-rata
dan kedalaman pernafasan. Tanda dan gejala: pusing, nyeri kepala, henti jantung,
koma, dan ketidakseimbangan elektrolit.
c. Hipoventilasi
Ketidakcukupan ventilasi alveoli (ventilasi tidak mencukupi kebutuhan tubuh),
sehingga CO2 dipertahankan dalam aliran darah. Hypoventilasi dapat terjadi sebagai
akibat dari kollaps alveoli, obstruksi jalan nafas, atau efek samping dari beberapa
obat. Tanda dan gejala: napas pendek, nyeri dada, sakit kepala ringan, pusing, dan
penglihatan. (Hudak dan Gallo dalam Subekti, et al. 2013).
d. Takipnea
Frekuensi pernafasan yang cepat. Biasanya ini terlihat pada kondisi demam,
asidosis metabolic, nyeri dan pada kasus hiperkapnia atau
hipoksemia..frekuensi pernafasan yang lebih dari 20 x/menit disebut takipneu
e. Bradipnea
Bradipnea adalah kondisi yang menandakan tingkat bernapas berkurang
drastis dan melambat, sehingga total napas per menit jauh di bawah angka
rata-rata normal.Frekuensi pernapasan yang lambat dan abnormal. Biasanya
terlihat pada orang yang baru menggunakan obat-obatan seperti morfin dan
pada kasus alkalosis metabolic, dan lain-lain.
f. Apnea
Biasanya juga disebut dengan henti napas.
g. Pernapasan Kussmaul
Salah satu jenis hiperventilasi yang menyertai asidosis metabolic.
h. Orthopnea
Ketidakmampuan untuk bernapas, kecuali dalam posisi tegak atau berdiri.
i. Dispnea
 Kesulitan atau ketidaknyamanan saat bernapas.
E. Faktor yang berhubungan
Patologi
a. Penyakit pernafasan menahun (TBC, Asma, Bronkhitis)
b. Infeksi, Fibrosis kritik, Influensa
c. Penyakit sistem syaraf (sindrom guillain barre, sklerosis, multipel miastania
gravis)
d. Depresi SSP / Trauma kepala
e. Cedera serebrovaskuler (stroke)

Maturasional

1. Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan

2. Bayi dan taddler, adanya resiko infeksi saluran pernafasa dan merokok
3. Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok
4. Dewasa muda dan pertengahan. Diet yang tidak sehat, kurang aktifitas stress
yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru
5. Dewasa tua, adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arterios klerosis, elastisitasi menurun, ekspansi pann menurun.

Situasional (Personal, Lingkungan) `

1. Berhubungan dengan mobilitas sekunder akibat : pembedahan atau trauma

nyeri, ketakutan, ancietas, keletihan.
2. Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau kelembaban rendah
3. Berhubungan dengan menghilangnya mekanisme pembersihan siliar, respons
inflamasi, dan peningkatan pembentukan lendir sekunder akibat rokok,
pernafasan mulut

Sumber : Jurnal Keperawatn Universitas Indonesia,Volume 3, Faktor resiko

gangguan oksigenasi di PKM : 2008

F. Manifestasi Klinik
1. Suara Napas Tidak Normal.
2. Perubahan Jumlah Pernapasan.
3. Batuk Disertai Dahak.
4. Penggunaan Otot Tambahan Pernapasan.
 5. Dispnea.
6. Penurunan Haluaran Urin.
7. Penurunan Ekspansi Paru.
8. Takhipnea

G. Patofisiologi
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi & transportasi. Proses
ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke
paru-paru),apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat
tersalur dengan baik &sumbatan tersebut akan direspon jalur nafas sebagai benda
asing yang menimbulkanpengeluaran mucus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari
alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran
gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi
seperti perubahan volume skuncup,afterload, preload, dan kontrasktilitas miokasrd
juda dapat mempengaruhi pertukaran gas(Brunner & Suddart, 2013)
H. Pathway

Obstruksi dispneu yang disebabkan oleh berbagai etiologi

Fungsi pernapasan terganggu

Ventilasi pernapasan Obstruksi jalan napas/

pengeluaran mukus yang banyak

Hipoventilasi/
Hiperventilasi
Bersihan jalan
napas tidak
efektif
takipneu, bradipneu

Pola napas tidak

efektif
I. Pengkajian Asuhan Keperawatan Menurut Teori

A. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses
keperawatan.Diperlukan pengkajian cermat untuk mengenal masalah pasien,agar
dapat memberikan tindakan keperawatan Keberhasilan proses keperawatan sangat
tergantung pada kecermatan dan ketelitian dalam tahap pengkajian.

1. Identitas Pasien dan Penanggung jawab

a. Identitas pasien terdiri dari : nama,umur,jenis kelamin,status
perkawinan,agama,suku/bangsa,Pendidikan,pekerjaan dan alamat.
b. Identitas penanggung jawab terdiri dari : nama,hubungan dengan
pasien,Pendidikan,pekerjaan dan alamat.

2. Catatan Masuk
Catatan Masuk terdiri dari tanggal berapa klien masuk.

3. Riwayat Keperawatan
Meliputi Riwayat Kesehatan, pengkajian tentang masalah pernapasan dulu dan
sekarang , gaya hidup, adanya batuk, sputum, nyeri, dan adanya faktor resiko untuk
gangguan status oksigenasi.
a. Riwayat kesehatan
1) Keluhan Utama
Berisikan keluhan utama yang dialami pasien.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya pasien mengidentifikasikan keluhan yang di alami
sekarang.Pengkajian yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan
mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai kelemahan fisik pasien
secara PQRST.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Pengkajian penyakit yang pernah dialami pasien yang memungkinkan
adanya hubungan keluhan yang sekarang dirasakan.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Pada riwayat kesehatan keluarga, biasanya apakah ada di dalam keluarga
yang pernah mengalami penyakit keturunan
a. Riwayat penyakit
1) Nyeri
2) Cedera fisik
3) Gangguan muskulokeletal
4) Fraktur
 5) Cedera otot
6) Gangguan system syaraf
7) Masalah penyakit kronis dimasa lalu
8) Stroke
9) Trauma
10) Ostemalasia
11) Osteoarthritis
12) Cedera modula spinalis

4. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan head to toe meliputi pemeriksaan:
1. Kepala
a. Bentuk dan ukuran kepala
b. Pertumbuhan rambut
c. Kulit kepala
2. Muka
a. Mata
b. Hidung
c. Mulut
d. Gigi
e. Telinga
3. Leher
a. Bentuk leher
b. Pembesaran tyroid
c. Kelenjar getah bening
d. Nyeri waktu menelan
4. Dada ( Thorax)
a. Paru-paru
b. Jantung
5. Abdomen
a. Inspeksi
b. Auskultasi
c. Perkusi
d. Palpasi
6. Genetalia
Daerah genital bersih,tidak ada luka,tidak ada tanda infeksi,tidak terpasang
kateter
 7. Anus dan rectum
Tidak ada hemoroid
8. Ekstremitas
a. Atas
Skala kekuatan otot pada ekstremitas atas sinistra dan dextra yaitu
masing-masing 5,ditandai dengan mampu menggenggam kuat.
b. Bawah
Skala kekuatan pada ekstremitas bawah sinistra dan dextra yaitu
masingmasing 5,ditandai dengan bisa berjalan dengan normal
c. Inspeksi kuku : Warna merah muda pucat, panjang, bersih, tidak ada
edema, dan utuh.
d. Capillary refill : Cepat
9. Integumen
Kulit pasien warna sawo matang, lembab, turgor sedang, tidak ada edema.
Terdapat luka lecet di kaki yang masih basah dan tidak ada tanda infeksi

Pemeriksaan pada gangguan oksigenasi :

a. Inspeksi
Mengamati tingkat kesadaran pasien, keadaan umum, postur tubuh,
kondisi kulit, dan membran mukosa, dada (kontur rongga interkosta, diameter
anteroposterior, struktur toraks, pergerakan dinding dada), pola napas
(frekuensi dan kedalaman pernapasann, durasi inspirasi dan ekspirasi)
Abnormalitas yang mungkin terjadi pada abdomen adalah:

a. Adanya luka atau luka bekas operasi hingga timbulnya jaringan parut
b. Bila ada luka, adakah pus atau serum
Adanya pus mengartikan bahwa telah terjadi peradangan pada daerah luka.
c. Nodul atau massa yang muncul dipermukaan abdomen.
Nodul atau massa pada abdomen mungkin merupakan suatu tumor baik
ganas ataupun tak ganas. Selain itu juga bisa merupakan suatu hernia.
d. Hyperpigmentasi kulit abdomen
Pada pasien yang sedang hamil, hyperpigmentasi atau yang biasa disebut
dengan striae ini wajar terjadi, namun bila hal ini terjadi pada pasien yang
 tidak sedang mengalami kehamilan, maka hal ini terjadi pada pasien yang
mengalami asites
e. Adanya gelombang peristaltic menandakan adnya obstruksi di GI
f. Adanya pulsasi menandakan adanya peningkatan pada aneurisme aortic
g. Bentuk abdomen
Pada pasien dengan marasmus perutnya akan terlihat sangat kurus dan
cekung. Sebaliknya pada pasien-pasien yang mengalami sirosis hepatis,
biasanya terjadi asites pada perut karena penumpukan cairan yang
berlebihan.

b. Palpasi
Dilakukan dengaan menggunakan tumit tangan pemeriksa mendatar
diatas dada pasien. Saat palpasi perawat menilai adanya fremitus taktil pada
dada dan punggung pasien dengan memintanya menyebutkan “tujuh-tujuh”
secara ulang. Normalnya, fremitus taktil akan terasa pada individu yang sehat
dan meningkat pada kondisi konsolidasi.
Pemeriksaan palpasi abnormal yang mungkin terjadi diantaranya :

a. Teraba nodul atau massa yang muncul dipermukaan abdomen.

Nodul atau massa pada abdomen mungkin merupakan suatu tumor
baik ganas ataupun tak ganas. Selain itu juga bisa merupakan suatu
hernia.
b. Nyeri dan nyeri tekan
Letak nyeri menjadi pengaruh dari masalah yang terjadi di daerah
tersebut, yang nantinya akan mempengaruhi pendiagnosaan serta
perawatan dan pemberian terapi atas nyeri yang dirasakan.
c. Raba hepar saat pasien menghirup nafas, bila ujung teraba keras,
menandakan sirosis.
d. Ukur jaraknya dari margin costae pada garis midclavicular, bila jarak
meningkat kemungkinan terjadi hepatomegali.
e. Raba ginjal, apabila terjadi pembesaran kemungkinan terjadi
hidronefrosis, kanker, kista.
f. Periksa nyeri tekan terhadap sudut kostovertebra kemungkinan bila
terjadi nyeri tekan pada infeksi ginjal.
g. Adanya kekauan otot pada daerah yang nyeri.
 c. Perkusi
Perkusi dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam
sertamengkaji adanya abnormalitas , cairan /udara dalam paru. Normalnya,
dada menghasilkan bunyi resonan / gaung perkusi. Pada keadaan normal,
perkusi abdomen menghasilkan bunyi timpani.
Pantulan suara - suara perkusi yang biasa dijumpai diantaranya :

a. Sonor
Yaitu suara menggema, biasanya didapati pada daerah paru pada orang
yang normal.
b. .Hypersonor
Yaitu suara menggema yang keras, biasanya dijumpai pada paru-paru
dengan kelainan (emphysema, pneumothoraks, hypermeteorisme) serta
bagian tubuh yang menggandung udara.
c. Tympani
Yaitu suara yang keras, bernada tinggi, biasanya ditemukan pada lambung
yang penuh dengan udara, serta usus yang kembung.
d. Dullnes
Suara pekak/tumpul yang biasa dijumpai pada objek yang padat seperti
hepar.

Perkusi abnormal yang mungkin ditemukan dalam pemeriksaan abdomen

adalah:

a. Bunyi pekak pada sebagian besar abdomen terlebih pada bagian atas,
dapat ditemukan pada pasien dengan sirosis hepatis yang asites.
b. Pada daerah lambung terdengar pekak, disebabkan karena
hepatomegali ataupun slenomegali.
c. Pada Vesika Urinaria terdaengar sonor, disebabkan karena adanya
retensi urine dalam vedika urinaria.

d. Auskultasi
Dapat dilakukan langsung / dengan menggunakan stetoskop. bunyi
yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas, durasi dan
kualitasnya. Untuk mendapatkan hasil terbaik , valid dan akurat, sebaiknya
auskultasi dilakukan lebih dari satu kali. Pemeriksaan aukskultasi pada
 abdomen yaitu bertujuan untuk mendengarkan bising usus serta pembuluh
darah.
Bising usus merupakan suara yang terjadi saat peristaltik yang disebabkan oleh
perpindahan gas atau makanan sepanjang mediastinum. Banyak atau
sedikitnya bi
sing usus yang didengarkan saat aukskultasi tergantung dari pergerakan atu
motalitas usus, normalnya bising usus adalah 5-12kali permenit.
Auskultasi abnormal yang mungkin ditemukan dalam pemeriksaan abdomen
adalah:

a. Penurunan atau peningkatan bising usus.

Bising usus meningkat pada saat seseorang mengalami diare,
dan menurun pada saat seseorang konstipasi.
b. Adanya desiran menandakan adanya stenosis arteri renalis.
Disebabkan karena arteri renalis mengalami perforasi
c. Friction rubs menandakan adanya tumor hear, infark splenikus.
5. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik dilakukan untuk mengkaji status, fungsi dan oksigenasi
pernapasan pasien. Beberapa jenis pemeriksaan diagnostik antara lain :

a. Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas darah
arteri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap.
b. Tes struktur sistem pernapasan : sinar- x dadabronkoskopi, scan paru.
c. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernapasan : kultur
kerongkongan, sputum, uji kulit toraketensis.

6. Analisa Data

Kode MASALAH
NO DATA FOKUS ETIOLOGI
DX KEPERAWATAN

Data Subyektif: -  Sekresi yang tertahan

Data Objektif:  Hipersekresi jalan napas
1. Batuk tidak  Disfungsi neuromuskular Bersihan Jalan
1 (D.0001) efektif  Benda asing dalam jalan Napas Tidak
2. Tidak mampu napas Efektif
batuk  Adanya jalan napas
3. Sputum buatan.
 berlebih  Hiperplasia dinding jalan
4. Mengi, napas
Wheezing,  Proses infeksi
dan/atau  Respon alergi
ronchy kering,  Efek agen farmakologis
mekonium di (mis. Anestesi)
jalan napas  Spasme jalan napas
(pada neonatus)

Data Subyektif: 1. Depresi pusat pernapasan

2. Hambatan upaya napas
- Dispnea (mis. Nyeri saat
bernapas, kelemahan otot
Data Objektif: pernapasan)
3. Deformitas dinding dada.
1. Penggunaan
4. Deformitas tulang dada
otot bantu
5. Gangguan
pernapasan.
neuromuskular Pola napas tidak
2. (D.0005) 2. Fase ekspirasi
6. Gangguan neurologis efektif
memanjang
7. Imaturitas neurologis.
3. Pola napas
8. Penurunan energi.
abnormal (mis.
9. Obesitas.
Takipnea,
10. Posisi tubuh yang
bradipnea,
menghambat ekspansi
hiperventilasi,
paru
kussmaul,
11. Sindrom hipoventilasi
cheyne-stokes)
12. Kerusakan inervasi
diafragma (kerusakan
saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medula
spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan

7. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan utama untuk klien dengan masalah oksigenasi adalah :
a. Bersihan jalan napas tidak efektif
b. Pola napas tidak efektif
 8. Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan & Rencana Tindakan

DX SDKI Kriteria hasil SIKI
SLKI
1. Bersihan jalan napas Bersihan Jalan Napas Latihan batuk efektif
(L.01001) (I.01006)
tidak efektif (D.0001)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24 O :
Definisi : jam diharapkan masalah 1. Identifikasi
bersihan jalan napas tidak kemampuan
Ketidakmampuan efektif dapat teratasi batuk
membersihkan secret dengan skala 5, dengan 2. Monitor adanya
atau obstruksi jalan kriteria hasil : retensi sputum
napas untuk - Batuk efektif 3. Monitor tanda
mempertahankan jalan meningkat dengan dan gejala
napas tetap paten. skala 5 infeksi saluran
- Produksi sputum napas
menurun dengan skala 4. Monitor input
5 dan output Iran
- Dispnea menurun (mis. Jumlah
dengan skala 5 dan
karakteristik)

N:
1. Atur posisi
semi Fowler tau
Fowler
2. Pasang perlak
dan bengkok di
pangkuan
pasien.
3. Buang sekret
pada tempat
sputum

E:
1. Jelaskan tujuan
prosedur Atuk
efektif
2. Anjurkan tarik
napas dalam
melalui hidung
selama 4 detik,
ditahan selama
2 detik,
 kemudian
keluarkan dari
mulut dengan
bibir mecucu (
dibulatkan
selama 8 detik)
3. Anjurkan
mengulangi
tarik Napas
Dalam hingga
kali.
4. Anjurkan batuk
dengan kuat
langsung stelah
tarik napas ke 3
C:
1. Kolaborasi
pemberian
mukolitik atau
ekspektoran,
jika perlu
2. Pola napas tidak Pola Napas ( L. 01004 ) Manajemen Jalan
Setelah dilakukan asuhan Napas (I.01011)
efektif (D.0005)
keperawatan selama 2x24 O:
jam diharapkan masalah 1. Monitor pola
Definisi : pola napas napas tidak napas
efektif dapat teratasi (frekuensi,
Inspirasi dan/atau dengan skala 5, dengan kedalaman,
kriteria hasil: usaha napas)
ekspirasi yang tidak
- Ventilasi semenit 2. Monitor bunyi
memberikan ventilasi meningkat dengan napas tambahan
skala 5 (mis. Gurgling,
adekuat.
- Kapasitas vital Mengi,
meningkat dengan wheezing,
skala 5 ronkhi kering)
- Dispnea menurun 3. Monitor
dengan skala 5 sputum
- Frekuensi napas (jumlah, warna,
membaik dengan aroma)
skala 5 N:
1. Pertahankan
kepatenan jalan
napas dengan
head-tilt dan
Chin-lift (jaw
thrust jika
curiga trauma
servikal.
2. Posisikan semi
fowler atau
 Fowler
3. Berikan minum
hangat
4. Lakukan
fisioterapi dada,
jika perlu.
5. Lakukan
penghisapan
lendir kurang
dari 15 detik.
6. Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal.
7. Keluarkan
sumbatan
benda padat
dengan forsep
McGill
8. Berikan
oksigen, jika
perlu
E:
1. Anjurkan
asupan cairan
2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi.
2. Ajarkan teknik
batuk efektif.
C:
1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu.
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Nn.D DENAN GANGGUAN POLA TIDUR PADA Ny. R D DI RUANG
INDRALOKA RSJ PROF.DR.SOEROJO MAGELANG

Tanggal Pengkajian : 31 Mei 2022

Ruang/RS : Wisma Indraloka

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. R
b. Tempat lahir :
c. Tanggal Lahir :
d. Umur : 73 tahun 5 bulan
e. Status Pernikahan : Menikah
f. Alamat : Krajan 1 Rt 004/Rw 002 Rejosari Pringsurat
Kab. Temanggung
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Agama : Islam
i. Golongan darah :-
j. Pendidikan : SD
k. Pekerjaan : Petani
l. Tanggal Masuk : 28 Mei 2022
m. Diagnosa Medis : Pneumonia
n. Nomor Rekam Medis : 00229133
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. T
b. Tgl.Lahir : 10-11-1972
o. Alamat : Krajan 1 Rt 004/Rw 002 Rejosari Pringsurat Kab.
Temanggung
c. Agama : Islam
d. Pendidikan :-
e. Pekerjaan :-
f. Hubungan dg klien : Saudara
A. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh sesak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluhkan mengeluh sesak dan ada dahak ditenggorokan yang
susah untuk dikeluarkan sejak 3 hari yang lalu pasien dibawa ke IGD pada
tanggal 28 Mei 2022
2. Riwayat Kesehatan dahulu
Hipertensi
3. Riwayat Kesehatan keluarga
Tidak ada penyakit turunan
C. PENGKAJIAN MENURUT POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola manajemen kesehatan dan persepsi kesehatan
Sebelum sakit : Keluarga dan pasien mempunyai persepsi jika sakit
mungkin segera di bawa ke rumah sakit.
Sesudah sakit : Dibawa oleh keluarga pasien ke rumah sakit supaya
dapat tindakan lebih lanjut

2. Pola metabolik-nutrisi
Sebelum sakit : Pasien makan sehari 2-3 kali (nasi,sayur dan lauk
pauk)
Selama sakit : Ada penurunan nafsu makan, pasien makan sehari 1
kali atau tak menentu. (nasi,sayur dan lauk pauk)

3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB setiap pagi hari , BAK 5-6 x
dalam sehari, dengan konsistensi sedang dan bewarna kuning kecoklatan.
Saat sakit :pasien mengatakan susah BAB, selama 3 hari baru
BAB 1x dan BAK 3-4x sehari.

4. Pola aktifitas-latihan
Pada saat dilakukan pengkajian pola aktivitas berdasarkan indeks ADL
Barthel didapatkan score 1 yaitu aktivitas klien dibantu sebagian oleh
keluarganya.
Pengkajian Aktivitas Harian dengan Indeks Barthel
No Kriteria Penilaian Nilai
0 : Tidak Mampu
1. Makan (Feeding) 1 : Butuh bantuan 2
2 : Mandiri
0 : Tergantung orang lain
2. Mandi (Bathing) 1
1 : Mandiri
0 : Membutuhkan bantuan
3. Perawatan diri ( Grooming) orang lain 0
1 : mandiri
0 : Tergantung orang lain
4. Berpakaian (Dressing) 1 : Sebagian dibantu 2
2 : Mandiri
0 : inkontinensia atau pakai
kateter dan tidak terkontrol
1 : Kadang inkontinensia
5. Buang air kecil (Bowel) 2
(maks 1 x 24 jam )
2 : Kontinensia (teratur
untuk lebih dari 7 hari )
0 : tergantung bantuan orang
lain
1 : membutuhkan bantuan
6. Penggunaan toilet 1
tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 : mandiri
7. Bergerak (dari tempat tidur ke 0 : Tidak mampu 2
 kursi dan kembali lagi) 1 : Butuh bantuan untuk bisa
duduk (dua orang)
2 : Bantuan kecil (satu
orang)
3 : Mandiri
0 : immobile (tidak mampu)
1 : menggunakan kursi roda
2 : berjalan dengan bantuan
8. Mobilitas (pada tempat datar) satu orang 3
3 : Mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu
seperti tongkat)
0 : tidak mampu
1 : membutuhkan bantuan
9. Naik turun tangga 1
(alat bantu)
2 : mandiri
0 : inkontinensia (tidak
teratur atau perlu enema)
10 Buang air besar (Bladder) 1 : kadang inkontinensia 2
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia
Nilai Total 16
Interpretasi hasil : score yang didapat yaitu 16, pasien mengalami
ketergantungan ringan.

5. Pola istirahat – tidur

Sebelum sakit : pasien mengatakan bangun shubuh pada jam 04.30
wib, jarang tidur siang, pasien tidur dimalam hari pukul 21.00 WIB.
Selama sakit : pasien mengatakan sering susah tidur dan sering kali
terbangun dimalam hari.

6. Pola persepsi kognitif

Respon pasien baik, pendengaran baik, dan penglihatan baik

7. Pola Persepsi Diri

Tidak di kaji

8. Pola Peran Hubungan

Tidak dikaji

9. Pola Seksualitas - Reproduksi

Tidak dikaji

10. Pola Koping – Toleransi stress

Tidak dikaji

11. Pola Nilai Kepercayaan

Tidak dikaji
D. PEMERIKSAAN FISIK
 Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak dan ada dahak
ditenggorokannya yang susah untuk dikeluarkan
 Keadaan umum : Cukup
 Kesadaran : Composmentis
 Alergi : Tidak ada
 TTV
1. Tekanan Darah : 137/74 mmHg
2. Nadi : 89 x/menit
3. Suhu : 36,2
4. RR : 22 x/mnt
5. SpO2 : 95 %
6. GCS
E :4
M :6
V :5
7. BB : 42 kg
8. TB : 155 cm
 Adanya secret kental di jalan napas pasien, pasien terlihat sesak.
 Terpasang O2, batuk tidak efektif

 Pemeriksaan head to toe meliputi pemeriksaan:

a. Kepala
- Bentuk dan ukuran kepala : normachepal, simetris, ukuran kepada
normal
- Pertumbuhan rambut : Pertumbuhan rambut rata, beruban.
- Kulit kepala : Kulit kepala tidak ada luka, bersih, tidak ada
ketombe, tidak ada kutu.
b. Wajah
- Wajah pasien tampak pucat, wajah pasien tampak mengantuk,
wajah pasien sayu.
c. Mata
- Bola mata simetris, konjungtiva tidak anemis, warna sklera putih
normal
d. Telinga
- Bersih, tidak ada serumen, tidak ada kelainan fungsi pendengaran,
tidak ada lesi pada telinga.
e. Mulut dan Bibir
Bibir kering, mulut bersih, tidak ada tanda pembesaran tonsil.
f. Leher :
- Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid
- Bentuk leher normal
- Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
- Tidak terdapat keluhan nyeri saat menelan
g. Kulit
Kulit warna kuning langsat, turgor kulit sedang, kulit terlihat sedikit
pucat.
h. Thorax
 Tidak terdapat suara tambahan wheezing, ronchy, tidak ada lesi,
tidak ada edema, retraksi (-), bising (-), gallop (-), pulmo vaskuler
+/+
i. Abdomen
Tidak terdapat linea, tidak terdapat striae, bising usus 8x/mnt,
terdapat nyeri teka epigastrum, Supel, Bu+, hepar tidak teraba (ttb)
j. Genetalia
Tidak dikaji
k. Ekstremitas atas dan bawah
Atas : Tidak ada odema, tidak ada varises, CRT (Capillary Refill
Time ) normal
Bawah : Tidak ada odema, tidak ada varises, CRT (Capillary Refill
Time ) normal

Kekuatan otot 5 5

5 5

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium :

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL FLAG SATUAN
NORMAL
Kimia Klinik
Hemoglobin 11.5 L g/dL 12.0-16.0
Hematokrit 34 L % 37-47
Lekosit 14.8 H ribu/ul 4.0-10.0
Trombosit 106 L ribu/ul 150-450
Eritrosit 3.86 Juta/uL 3.50-5.00
HITUNG JENIS
Basofil 0.1 % 0.00-0.01
Eosinofil 0.0 L % 0.5-5.0
Netrofil 71.8 H % 50.0-70.0
Limfosit 25.5 % 20.0-40.0
Monosit 2.6 L % 3.0-12.0
Basofil Absolut 0.02 10^3/uL
Eosinofil Absolut 0.00 10^3/uL
Netrofil Absolut 10.60 10^3/uL
Monosit Absolut 0.39 10^3/uL
Limfosit Absolut 3.77 10^3/uL

F. PROGRAM TERAPI
a. Combivent 2.5 mL
b. Lansoprazole inj
 c. Levofloxacin 750 mg INF
d. NaCl 0.9% Inf otsu
e. Pulmicort respules 0,25 mg
f. Dexametason 5 mg INJ
g. Otsu Ns/Ecosol 100 ml

G. RUMUSAN MASALAH

MASALAH
NO TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Data Subyektif: Pasien
mengatakan sesak dan ada
dahak ditenggorokannya
yang susah untuk
dikeluarkan.
Data Objektif:
1. Adanya sekret kental
di jalan napas, pasien
31/05/2022 Sekresi yang Bersihan Jalan Napas
1 terlihat sesak,
tertahan Tidak Efektif
terpasang O2, batuk
tidak efektif
TTV :
TD : 137/74 mmHg
RR : 22x/mnt
SpO2 : 95%
N : 89 x/mnt
S : 36,2

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d adanya sekret dijalan
napas, batuk tidak efektif.

L. RENCANA KEPERAWATAN
TGL/JAM TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI
HASIL

31/05/2022 Bersihan Jalan Napas Latihan Batuk Efektif :

(L.01001)
(07.45 WIB)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24
jam diharapkan masalah
bersihan jalan napas tidak
efektif dapat teratasi dengan
skala 5, dengan kriteria hasil:
- Batuk efektif
meningkat dengan
skala 5
( I.01006)
N:
 Atur posisi semi fowler
 Pasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien.
 Buang sekret pada tempat sputum
E:
 Jelaskan tujuan & prosedur batuk
efektif
 Anjurkan tarik napas dalam melalui
 - Produksi sputum hidung selama 4 detik, ditahan
menurun dengan skala selama 2 detik dan kemudian
5 keluarkan dari mulut dengan bibir
- Dispnea menurun mecucu (dibulatkan selama 8 detik)
dengan skala 5  Anjurkan batuk kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
C:
 Kolaborasi pemberian ekspektoran
(nebulasi).
01/06/2022 Setelah dilakukan asuhan Pemantauan Respirasi
15.00 wib keperawatan selama 2x24 ( I.01014)
jam diharapkan masalah O:
bersihan jalan napas tidak 1. Monitor frekuensi, irama,
efektif dapat teratasi dengan kedalaman, dan upaya napas.
skala 5, dengan kriteria hasil: 2. Monitor kemampuan batuk efektif
- Batuk efektif 3. Monitor saturasi oksigen
meningkat dengan
skala 5 Pemberian obat inhalasi (I.011015)
- Produksi sputum O : Periksa tanggal kedaluarsa obat
menurun dengan skala N : Lakukan prinsip enam benar
5 E : Anjurkan bernapas lambat dalam
- Dispnea menurun penggunaan nebulizer.
dengan skala 5

H. CATATAN PERKEMBANGAN
IMPLEMENTASI
Tgl/Jam Tindakan
31/05/2022
07.45 WIB 1. Memberikan injeksi lansoprazole, dexamethasone
2. Memberikan Nebulasi (Combivent 2.5 mL Pulmicort respules 0,25
mg )
3. Mengajarkan batuk efektif
4. Memposisikan pasien semi fowler
5. Mengevaluasi pasien dalam melakukan batuk efektif
11.30 WIB 6. Mengecek vital sign
1/06/2022 1. Mengobservasi keadaan umum
15.00 WIB 2. Memberikan terapi nebulasi (Combivent 2.5 mL Pulmicort respules
0,25 mg )
3. Memberikan injeksi dexamethasone
4. Mengecek vital sign

19.00 WIB
 I. EVALUASI
Tgl/Jam SOAP
31/05/2022
S:
13.30 WIB Pasien mengatakan mengerti tentang penkes batuk efektif yang telah
diajarkan
O:
 Pasien bersedia dilakukan nebulasi
 Pasien kooperatif
 TTV :
o TD : 126/79 mmHg
o N : 87x/mnt
o RR : 26x/mnt
o S : 36,6
o SpO2 : 93%
A: Masalah gangguan bersihan jalan napas tidak efektif teratasi
sebagian.
P : Observasi dan pemberian obat dilanjutkan
01/06/2022 S:
19.30 WIB Pasien mengatakan pernapasan sudah mulai longgar/nyaman
O:
 Keadaan umum baik
 Pasien bersedia dilakukan tindakan nebulasi dan injeksi
dexamethasone
 TTV
o RR : 22 x/mnt
o SpO2 : 94%
o TD : 123/71 mmHg
o Kesadaran : sadar
o N : 89 x/mnt
o S : 36,7
A: Masalah gangguan bersihan jalan napas tidak efektif teratasi
sebagian.
P : Observasi dan pemberian obat dilanjutkan
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi
dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi
dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia