FORMAT PENGKAJIAN GORDON

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S 52 TAHUN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS DISERTAI ULKUS
DI PUSKESMAS KADU HEJO KABUPATEN
PANDEGLANG
TANGGAL 08 SAMPAI DENGAN 11 NOVEMBER 2021

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 56 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Kp. Kaduhejo
Tanggal Masuk : 08 November 2021
Tanggal Pengkajian : 09 November 2021
No. Register : 000258
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus + Ulkus
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 59 tahun
Hub. Dengan Pasien : Suami
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp. Kaduhejo
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
Klien datang ke Puskesmas Kaduhejo diantar oleh keluarga dengan keluhan lemas dan
terdapat luka dikaki kanan yang tidak kunjung sembuh sejak 1 bulan yang lalu. Klien
mengatakan timbul luka saat pergi ke sawah lalu tertusuk duri. Awalnya hanya luka
kecil namun lama kelamaan diarea luka timbul bengkak dan bernanah serta sulit sembuh
sampai saat ini. Klien mengeluh nyeri pada area luka dengan skala nyeri 6, luka klien
semakin nyeri jika berjalan. Nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk benda tajam.
Nyeri terasa berkurang jika klien setelah minum obat dari dokter.

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan telah mengalami penyakit Diabetes Melitus sejak empat tahun yang
lalu, namun dahulu tidak disertai luka pada kaki. Klien mengatakan memiliki riwayat
sering makan makanan manis dan kurang olahraga.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat penyakit
diabetes melitus, hanya saja orang tua klien yaitu ayah klien memiliki riwayat penyakit
hipertensi.

d. Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa : Diabetes Melitus + Ulkus
Therapy :
1) Paracetamol 500 mg 3x1
2) Metronidazole 500 mg 3x1
3) Metformin 2x1
4) Antasida 3x1

3. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Perepsi dan Manajemen Kesehatan
Luka dikaki klien yang tidak kunjung sembuh membuat klien lebih sering untuk berobat
di Puskesmas karena klien khawatir lukanya akan semakin meluas jika tidak diobati
secara tepat. Klien juga lebih teratur dalam mengkonsumsi obat anti diabetes yang
diberikan dokter.
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka kadar gula
darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan sering kencing, banyak
makan, banyak minum, berat badan menurun dan mudah lelah.

c. Pola Eliminasi
Klien mengeluhkan sering kencing pada malam hari hal tersebut dikarenakan adanya
hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan klien sering
kencing (poliuri).

d. Pola Istirahat dan Tidur

Klien mengeluhkan sering kencing pada malam hari dan kadang-kadang merasakan
nyeri pada lukanya sehingga pola tidur klien menjadi terganggu.

e. Pola Aktivitas
Klien mengatakan tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal
karena dengan adanya luka dikaki yang tidak kunjung sembuh membuat klien  mudah
mengalami kelelahan.

f. Pola Hubungan dan peran

Klien mengatakan selama sakit jarang sekali bergaul dengan tetangga sekitar rumah
karena merasa malu dengan adanya luka gangren yang sukar sembuh dan berbau.

g. Pola Sensori dan Kognitif

Klien telah mengalami luka gangren dan cenderung mengalami neuropati / mati rasa
pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma.

h. Pola Konsep Diri

Luka yang sukar sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan
pengobatan menyebabkan klien mengalami kecemasan dan peran klien sebagai ibu
rumah tangga terganggu.

i. Pola Seksual dan Reproduksi

Selama klien sakit aktifitas seksual dan reproduksi klien tidak berdampak signifikan hal
tersebut dikarenakan klien sudah mengalami masa menopause.
 j. Pola Mekanisme Koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak berdaya
karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif  sehingga klien
mudah marah, cemas dan mudah tersinggung. Hal tersebut dapat menyebabkan klien
tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif.

k. Pola Kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka pada kaki
kanan tidak menghambat klien dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola
ibadah klien.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : sedang
- Tingkat kesadaran : Composmentis
- Verbal :5
- Motorik :6
- Mata :4
b. Tanda-tanda Vital :
- Tekanan darah : 110/90 mmHg
- Nadi : 76 x/menit
- Respirasi Rate : 18 x/menit
- Suhu : 37,2 oC

c. Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan Kepala
a) Kulit kepala bersih tidak ada lesi, warna rambut hitam dan putih dan tidak ada
kelainan.
b) Mata: mata lengkap dan simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis,
palpebral tidak edema, reflek cahaya positif, pupil isokor, tidak ada nyeri tekan
pada bola mata.
c) Hidung: tidak ada pernafasan cuping hidung, lubang hidung bersih tidak ada
sekret, ketajaman penciuman baik dan tidak ada kelainan.
d) Rongga mulut: keadaan bibir klien kering pucat, keadaan gusi tidak ada lesi dan
gigi terdapat karies, keadaan lidah bersih berwarna pink pucat dan tidak ada
peradangan .
 e) Telinga: bentuk telinga simetris kanan dan kiri, ukuran berukuran sedang,
ketegangan telinga elastis, dan lubang telinga tidak ada serumen.

2) Pemeriksaan Leher
Kelenjar getah bening tidak teraba, tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid,
tidak ada pembesaran vena jugularis, teraba denyutan nadi karotis, posisi trakea
simetris.

3) Pemeriksaan Dada
a) Inspeksi: bentuk dada simetris, frekuensi nafas 19 x/mnt, irama nafas teratur, tidak
terdapat retraksi intercostal.
b) Palpasi: vocal premitus getaran paru kanan dan kiri sama
c) Perkusi: terdengar suara sonor
d) Auskultasi: pada saat melakukan auskultasi terdengar suara nafas vesikuler, suara
ucapan terdengar jelas saat berbicara.

4) Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi: pada saat melakukan inspeksi bentuk abdomen bulat, tidak ada benjolan
pada abdomen, tidak ada luka bekas operasi
b) Auskultasi: pada saat melakukan auskultasi terdengar bising usus : 10 x/menit.
c) Palpasi: pada saat melakukan palpasi terdapat nyeri tekan didaerah antara ulu hati,
tidak ada benjolan / masa, tidak ada pembesaran hepar dan ginjal
d) Perkusi: pada saat perkusi terdengar suara abdomen terdengar tympani, tidak ada
asites, dan tidak ada nyeri ketuk pada ginjal.

5) Pemeriksaan Muskuloskeletal dan Integumen

Pergerakan sendi terbatas dengan kekuatan otot ekstremitas atas kanan 5, ekstremitas
atas kiri 5 dan ekstremitas bawah kanan 4 ekstremitas bawah kiri 5. Tidak ada
kelainan ekstremitas maupun tulang belakang, tidak ada fraktur, tidak ada
kompertemen syndrome, turgor kulit baik CRT < 2 detik, terdapat luka pada kaki
kanan dengan panjang luka 5 cm, lebar luka 2 cm, kedalaman 1 cm, derajat luka II,
warna dasar luka nekrotik dan granulasi, tipe cairan/ eksudat serous, tidak terdapat
edema.
 6) Persyarafan
No. Nervus Hasil Pemeriksaan
1 Olfaktorius Baik, tidak ada gangguan penciuman
2 Optikus Baik, tidak ada gangguan penglihatan
3 Oculomotorius Pergerakan bola mata tidak terganggu
4 Trochlearis Pergerakan bola mata tidak terganggu
5 Abdusen Pergerakan mata tidak terganggu
6 Trigeminus Reaksi sentuhan baik, pergerakan rahang tidak
terganggu
7 Facialis Tidak ada gangguan pengecapan, mampu
mengekspresikan rasa manis,asam, pahit, asin
dengan baik

8 Vestibulotrochlearis Mampu menjaga keseimbangan dengan baik, tidak

ada gangguan pendengaran
Tidak ada gangguan pengecapan
9 Glassofaringeus
Tidak ada gangguan
10 Vagus
Tidak ada gangguan pada pergerakan kepala
11 Assesorius
Tidak ada gangguan pada pergerakan lidah
12 Hipoglasus

d. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Nama Interpretasi
Tanggal Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan Hasil LAB
Hematologi :
Hemoglobin 13,20 g/dl 13,00-17,00 Normal
Leukosit 12.100,00 /ul 4.400,00-11.300,00 Naik
08-11-21 Hematokrit 45.60 % 40,00-52,00 Normal
Trombosit 324.000,00 /ul 150.000-440.000 Normal
Gula darah 284 mg/dl 74 - 106 Naik
puasa
2. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Neuropati perifer Nyeri akut
Klien mengeluh nyeri ↓
Ulkus
DO: ↓
- Klien tampak meringis Luka pada kaki
↓
- Terdapat luka pada kaki kanan
Pengeluaran histamin & progestin
- Skala nyeri 6
↓
Nyeri akut
DS: Sel beta pancreas rusak Ketidakstabilan gula darah
- Klien mengeluh sering haus ↓
Defisiensi insulin
- Klien mengeluh lemas
↓
DO:
Penurunan pemakaian glukosa
- Klien tampak lemas
↓
- Terdapat luka pada kaki kanan Hiperglikemi
- Skala nyeri 6 ↓
- GDP 284 Polipagi, polidipsi dan poliuri
↓
Ketidakstabilan gula darah
DS: Luka pada kaki Gangguan integritas kulit
Klien mengeluh ada luka dikaki ↓
kanan yang tidak kunjung sembuh Terputusnya kontinuitas jaringan
sejak 1 bulan yang lalu ↓
Penurunan barier pada kulit
DO: ↓
- Adanya luka dikaki kanan Rusaknya integritas kulit
- Luka terdapat pus ↓
- Luka mengeluarkan darah Gangguan integritas kulit
- Panjang luka 5 cm
- Lebar luka 2 cm
- GDP 284
B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas
NO TANGGAL / JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN Ttd
DITEMUKAN (SDKI)

1 09 November 2021 Nyeri akut berhubungan dengan agen injury

2 09 November 2021 Ketidakstabilan gula darah berhubungan dengan resistensi insulin
3 09 November 2021 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan agen injury

C. Rencana Tindakan Keperawatan

Hari / No. Rencana Keperwatan TTD
tgl Dx Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)
Selasa, 1 Setelah dilakukan tindakan asuhan Manajemen nyeri
09-11-21 keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Identifikasi identifikasi lokasi,
masalah nyeri berkurang atau hilang
karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan kriteria hasil :
kualitas,intensitas nyeri
1. Skala nyeri berkurang (0-10)
menjadi 4.
2. Identifikasi skala nyeri
2. Klien terlihat rileks atau 3. Berikan teknik non
nyaman. farmakologis untuk
3. Klien mampu mengontrol nyeri. mengurangi rasa nyeri
4. Jelaskan penyebab dan periode
dan pemicu nyeri
5. Kolaborasi pemberian
analgetik
6. Edukasi teknik nafas dalam
7. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
8. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
9. Jelaskan tujuan dan mamafaat
teknik nafas dalam
10. Jelaskan prosedur teknik nafas
dalam
2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen hiperglikemia
keperawatan selama 1 x 24 jam 1. Identifikasi kemungkinan penyebab
maka ketidakstabilan gula darah hiperglikemia
2. Monitor tanda dan gejala
 membaik dengan kriteria hasil: hiperglikemia

1. GDP dalam batas normal 3. Berikan asupan cairan oral

2. Status nutrisi membaik 4. Ajurkan kepatuhan terhadap diet

3. Tingkat pengetahuan 5. Kolaborasi pemberian insulin 6 IU

meningkat 6. Edukasi program pengobatan

7. Identifikasi pengobatan yang
direkomendasi
8. Berikan dukungan untuk menjalani
program pengobatan dengan baik dan
benar
9. Jelaskan mamfaat dan efek samping
pengobatan
10. Anjurkan mengosomsi obat sesuai
indikasi
3 Setelah dilakukan asuhan 1. Anjurkan klien memakai pakaian
keperawatan selama 3 x 24 jam yang longgar.
diharapkan masalah gangguan 2. Hindari dari kerutan tempat tidur.
integritas kulit dapat teratasi dengan
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
kriteria hasil :
bersih dan kering.
1. Integritas kulit yang baik dapat
4. Mobilisasi klien (ubah posisi),
dipertahankan.
miring kanan, miring kiri, setiap 2
2. Luka sembuh sesuai kriteria. jam.
3. Tidak ada luka atau lesi. 5. Monitor perkembangan kulit pada
4. Perfusi jaringan baik. luka setiap hari.
5. Menunjukkan proses 6. Mengobservasi luka: perkembangan,
penyembuhan luka. tanda tanda infeksi, kemerahan,
perdarahan, jaringan nekrotik,
jaringan granulasi.
7. Lakukan teknik perawatan luka
dengan prinsip steril.
8. Kolaborasi pemberian diit kepada
penderita ulkus DM.
D. Implementasi dan Evaluasi
Waktu Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi
Hari ke-1 Nyeri akut  Mengidentifikasi lokasi, durasi, S:
Selasa, karakteristik, kualitas nyeri  Klien mengatakan nyeri pada kaki yang
09-11-21  Mengidentifikasi skala nyeri (skala nyeri luka
pada klien)  Klien mengatakan nyeri hilang timbul
 Memberikan teknik non farmakologis  Klien mengatakan nyeri selama 30 detik
untuk mengurangi rasa nyeri O:
 Menjelaskan penyebab dan periode dan  Klien tampak meringis skala nyeri 6
pemicu nyeri  Klien tampak gelisah
 Melakukan kolaborasi pemberian analgetik  Nyeri pada kaki kanan
 Melakukan edukasi teknik nafas dalam A : Masalah belum teratasi nyeri akut
P : intervensi dilanjutkan
 Melakukan manajemen nyeri
 Melakukan edukasi teknik nafas dalam
Ketidakstabila  Mengidentifikasi kemungkinan penyebab S:
n gula darah hiperglikemia (dengan cara menanyakan  Pasien mengatakan tidak bisa mengontrol
bagaimana pola makan klien) pola makan
 Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia  Pasien mengatakan sering merasa haus
(dengan cara menanyakan apakah sering  Pasien Sering buang aiar kecil sebanyak ±
haus dan lapar dan sering BAK 10 x
 Memberikan asupan cairan  Keluarga klien mengatakan klien minum
oral(menberikan minum pada pasien) obat
 Mengajurkan kepatuhan terhadap diet O:
 Melakukan kolaborasi pemberian insulin  Gula darah puasa 284
sebanyak 6 unit  Klien tampak lelah
 Menjelaskan mamfaat dan efek samping  Klien tampa sering buang air kecil
pengobatan A : Masalah belum tertasi
 Menganjurkan mengosomsi obat sesuai P : Intervensi dilanjutkan
indikasi Melakukan manajemen hiperglikemia
Gangguan  Memonitor karakteristik luka (drainase, S:
integritas kulit warna ukuran, bau)  Klien mengatakan nyeri saat dilakukan
 Memonitor tanda tanda infeksi perawatan luka
 Melepaskan balutan dan plester seccara  Klien mengatakan nyeri pada kaki yang
perlahan luka
 Memebersihkan dengan NaCl O:

 Membersihkan jaringan nikrotik  Gula darah puasa 284

 Memberikan salaf yang sesuai kekulit  Klien tampak lelah

 Mempertahan teknik steril saat  Luka tampak bernanah dan sedikit keluar
melakkanperawtan luka darah
  Menjelaskan tanda,gejala infeksi A : Masalah belum teratasi
 Melakukan kolaborasi prosedur P : Intervensi dilanjutkan
debridement  Perawatan luka
 Kontrol infeksi
Hari ke-2 Nyeri akut  Mengidentifikasi lokasi, durasi, S:
Rabu, karakteristik, kualitas nyeri  Klien mengatakan nyeri pada kaki yang
10-11-21  Mengidentifikasi skala nyeri (skala nyeri luka
pada klien)  Klien mengatakan nyeri hilang timbul
 Memberikan teknik non farmakologis  Klien mengatakan nyeri selama 20 detik
untuk mengurangi rasa nyeri  O:
 Menjelaskan penyebab dan periode dan  Klien tampak meringis skala nyeri 5
pemicu nyeri  Klien tampak sedikit tenang
 Melakukan kolaborasi pemberian analgetik  Nyeri pada kaki kanan
 Melakukan edukasi teknik nafas dalam A : Masalah belum teratasi nyeri akut
P : intervensi dilanjutkan
 Melakukan manajemen nyeri
 Melakukan edukasi teknik nafas dalam
Ketidakstabila  Mengidentifikasi kemungkinan penyebab S:
n gula darah hiperglikemia (dengan cara menanyakan  Pasien mengatakan sudah mulai bisa
bagaimana pola makan klien) mengontrol pola makan
 Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia  Pasien mengatkan sering merasa haus
(dengan cara menanyakan apakah sering  Pasien mengatakan buang air kecil ± 7 x /
haus dan lapar dan sering BAK perhari
 Memberikan asupan cairan  Klien mengatkan sudah mulai bisa teratur
oral(menberikan minum pada pasien) minum obat
 Mengajurkan kepatuhan terhadap diet O:
 Melakukan kolaborasi pemberian insulin  Gula darah puasa 250
sebanyak 6 unit  Klien tampak sudah mulai bisa
 Menjelaskan mamfaat dan efek samping mengontrol pola makan
pengobatan  Klien tampak lelah
 Menganjurkan mengosomsi obat sesuai A: Masalah teratsi sebagian
indikasi P : Intervensi dilanjutkan
 Melakukan manajemen hiperglikemia
 Medukasi program pengobatan
Gangguan  Memonitor karakteristik luka (drainase, S:
integritas kulit warna ukuran, bau)  Klien mengatakan luka masih basah bau
 Memonitor tanda tanda infeksi  Klien mengatakan ada luka dikaki sebelah
 Melepaskan balutan dan plester seccara kanan
perlahan O:
 Memebersihkan dengan NaCl  Terdapat pus didaerah kaki yang luka
 Tampak edema, terdapat (luka terbuka),
  Membersihkan jaringan nikrotik ukuran 5x2x1 cm
 Memberikan salaf yang sesuai kekulit A : Masalah belum teratasi gangguan

 Mempertahan teknik steril saat integritas kulit

melakkanperawtan luka P : intervensi dilanjutkan

 Menjelaskan tanda,gejala infeksi  Melakukan perawatan luka

 Melakukan kolaborasi prosedur  Melakukan edukasi perawatan kulit

debridement
Hari ke-3 Nyeri akut  Mengidentifikasi lokasi, durasi, S:
Kamis, karakteristik, kualitas nyeri  klien mengatakan nyeri sudah berkurang
11-11-21  Mengidentifikasi skala nyeri (skala nyeri  Keluarga mengatakan pasien sudah bisa
pada klien) tidur nyenyak
 Memberikan teknik non farmakologis  Klien sudah memahami tentang teknik
untuk mengurangi rasa nyeri nafas dalam
 Menjelaskan penyebab dan periode dan O:
pemicu nyeri  Skala nyeri 3-4
 Melakukan kolaborasi pemberian analgetik  klien tampak sudah mulai bisa melakukan
 Melakukan edukasi teknik nafas dalam teknik nafas dalam
A : Masalah teratasi nyeri akut
P : Intervensi dihentikan
Ketidakstabila  Mengidentifikasi kemungkinan penyebab S:
n gula darah hiperglikemia (dengan cara menanyakan  Pasien mengatakan sudah bisa mengontrol
bagaimana pola makan klien) pola makan
 Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia  Pasien mengatakan buang air kecil ± 5x/
(dengan cara menanyakan apakah sering hari
haus dan lapar dan sering BAK  Keluarga mengatakan sudah teratur
 Memberikan asupan cairan minum obat
oral(menberikan minum pada pasien) O:
 Mengajurkan kepatuhan terhadap diet  Gula darah puasa 184
 Melakukan kolaborasi pemberian insulin  Klien tampak sudah bisa mengontrol pola
sebanyak 6 unit makan
 Menjelaskan mamfaat dan efek samping  Klien tampak lelah
pengobatan A : Masalah tertasi sebagian
 Menganjurkan mengosomsi obat sesuai P : Intervensi dilanjutkan
indikasi  Melakukan manajemen hiperglikemia
 Melakukan edukasi program pengobatan
Gangguan  Memonitor karakteristik luka (drainase, S:
integritas kulit warna ukuran, bau)  Klien mengatakan luka masih basah bau
 Memonitor tanda tanda infeksi  Klien mengatakan ada luka dikaki sebelah
 Melepaskan balutan dan plester seccara kanan
perlahan O:
 Memebersihkan dengan NaCl  Terdapat pus didaerah kaki yang luka
 Membersihkan jaringan nikrotik  Tampak edema, terdapat (luka terbuka),
 Memberikan salaf yang sesuai kekulit ukuran 5x2x1 cm
 Mempertahan teknik steril saat A : Masalah belum teratasi
melakkanperawtan luka P : intervensi dilanjutkan

 Menjelaskan tanda,gejala infeksi  Melakukan perawatan luka

 Melakukan kolaborasi prosedur  Melakukan edukasi perawatan kulit

debridement