ASUHAN KEGAWATDARURATAN

1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. E
b. Umur : 59 tahun
c. JK : Perempuan
d. Diagnosa Medis : KAD sepsis dm

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. E 59 tahun diantarkan keluarganya ke IGD dengan tidak sadarkan diri, keluarga
pasien mengatakan pasien tidak bisa makan dan minum selama 2 bulan, pasien
mempunyai riwayat DM sejak 2 tahun yang lalu ada luka dikaki bagian kanan luka
sudah membusuk terdapat ulkus. Hasil pemeriksaan ttv didapatkan TD : 115/61, N :
150x/menit, RR : 26x/menit, S : 37˚C, SpO2 : 95 %, GDS: 270 mg/dl. Pasien
tampak lemas, Terapi yang di berikan infus NaCl 500ml secara loding, ranitidine,
ondansentron, ceftriaxone, pemberian O2 nasal canul 3lpm, dilakukan perawatan
luka.

3. Pengkajian Fokus
a. Airway : Tidak ada sumbatan
b. Breathing :RR 26x/menit, SpO2 : 95 %, Nasal canul 3lpm
c. Circulation : TD 115/61 mmHg, Nadi 150x/menit, S : 37˚C
d. Disabiliti : Sopor E : 1, V: 2, M: 2

4. Analisa Data

No Data Problem Etiologi

.
1 DS : Hipovolemia (D.0023) kekurangan intake
- keluarga pasien cairan
mengatakan pasien tidak
bisa makan dan minum
selama 2 bulan
 - pasien mempunyai riwayat
DM
DO :
- Pasien tampak lemas
- TD : 115/61 mmHg
- N : 150x/menit
- RR : 26x/menit
- S : 37˚C
- SpO2 : 95 %
- GDS: 270 mg/dl

5. Diagnosa Keperawatan
Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan (D.0023)
6. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi

.
1 Hipovolemia Status Cairan MANAJEMEN CAIRAN (I.03098)
berhubungan dengan (L.03028)
1. Observasi
kekurangan intake Ekspektasi :  Monitor status
hidrasi ( mis, frek nadi,
cairan (D.0023) Membaik
kekuatan nadi, akral,
Kriteria Hasil : pengisian kapiler,
kelembapan mukosa,
1. Kekuatan nadi
turgor kulit, tekanan
meningkat darah)
 Monitor berat badan
2. Turgor kulit
harian
meningkat  Monitor hasil
pemeriksaan laboratorium
3. Output urine
(mis. Hematokrit, Na, K,
meningkat Cl, berat jenis urin ,
BUN)
4. Dyspnea menurun
 Monitor status
5. Frekuensi nadi hemodinamik ( Mis.
MAP, CVP, PCWP jika
membaik
tersedia)
6. Tekanan darah
 membaik 2. Terapeutik
7. Kadar Hb
 Catat intake output
membaik dan hitung balans cairan
dalam 24 jam
 Berikan  asupan
cairan sesuai kebutuhan
 Berikan cairan
intravena bila perlu
2. Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian diuretik,  jika
perlu

7. Implementasi Keperawatan
a. Pemasangan infus agar volume cairan di dalam tubuh pasien terpenuhi
b. Pemberian oksigenasi nasal canul 3lpm untuk pemenuhan oksigenasi dalam
tubuh
c. Perawatan luka untuk membersikan luka dari ulkus
d. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

8. Evaluasi
S:-
O:
- Pasien masih lemas
- TD : 115/61 mmHg
- N : 150x/menit
- RR : 26x/menit
- S : 37˚C
- SpO2 : 95 %
- GDS: 270 mg/dl
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 RESUME ASKEP

A. Identitas klien:
B. Pengkajian Fokus
1) Airway : Tidak ada sumbatan
2) Breathing :RR 26 x/menit, SpO2 : 95 %, Nasal canul 3lpm
3) Circulation : TD 115/61 mmHg, Nadi 150x/menit, S : 37˚C
4) Disabiliti : sopor, GCS E:1 M: 2 V:2
C. Diagnosa
Ketoasidosis sepsis DM
D. Dasar Pemikiran
Ketoasidosis diabetik (KADY) disebabkan oleh tidak adanya atau sangat minimalnya jumlah
insulin yang di hasilkan. Kondisi ini menyebabkan gangguan pada metabolisme karbohidrat,
protein dan lemak. Tiga ciri utama adalah : hiperglikemia, akibat menurunnya penggunaan
glukosa oleh sel dan meningkatnya produksi glukosa oleh hati, kemudian dehidrasi dan
kehilangan elektroli akibat poliurea, disertai kehilangan 6,5 L air dan hampir 400 sampai
500 mEq natrium, kalium, dan klorida selama 24 jam, dan asidosis akibat penghancuran
lemak menjadi asam lemak secara besar-besaran dan produksi benda keton yang bersifat
asam. (Brunner & Suddarth, 2014).

E. Pathways Keperawatan Kasus

Asupan insulin tidak cukup, infeksi

Sel beta pangkreas rusak/ terganggu

Produksi insulin menurun

 Glukagon meningkat

Hiperglikemi

Glukosuri

Diuresis osmotic

Poliuri

Dehidrasi

Hipovolemia

F. Fokus Intervensi
Pemberian cairan intravena
G. Diagnosa Keperawatan
Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan (D.0023)
H. Data Fokus
Ny. E 59 tahun diantarkan keluarganya ke IGD dengan tidak sadarkan diri, keluarga pasien
mengatakan pasien tidak bisa makan dan minum selama 2 bulan, pasien mempunyai riwayat
DM sejak 2 tahun yang lalu ada luka dikaki bagian kanan luka sudah membusuk terdapat
ulkus. Hasil pemeriksaan ttv didapatkan TD : 115/61, N : 150x/menit, RR : 26x/menit, S :
37˚C, SpO2 : 95 %, GDS: 270 mg/dl. Pasien tampak lemas, Terapi yang di berikan infus
NaCl 500ml secara loding, ranitidine, ondansentron, ceftriaxone, pemberian O2 nasal canul
3lpm, dilakukan perawatan luka.
I. Prinsip tindakan
1. Mencuci tangan
2. Memberitahu tindakan yang akan dilakukan
3. Mengisi selang infus
 4. Tetap melindungi ujung selang steril
5. Mengisi selangb infus drngan cairan yang benar
6. Cek adanya udara dalam selang
7. Memakai sarung tangan
8. Memilih posisi yang tepat untuk memasang infus
9. Memasang torniqet
10. Menusukkan abocath pada vena yang telah dipilih
11. Menyambungkan dengan ujung selang infus
J. Tujuan tindakan
Memberikan sejumlah cairan kedalam tubuh pasien sebagai pengganti cairan tubuh dan
elektrolit yang hilang
K. Bahaya yang mungkin terjadi
Infeksi karena proses pemasangan jarum yang tidak tepat atau penggunaan alat-alat medis
yang tidak steril
L. Evaluasi
Setelah dilakukan pemasangan infus diharapkan kebutuhan cairan dan elektrolit terpenuhi