FORMAT PENGKAJIAN

I. Identitas mahasiswa

Nama mahasiswa : I GUSTI PUTU SURANBA JAYA

Kelompok :

Tanggal praktek : 18 JANUARI 2021

II. Identitas Klien

Nama : Tn. X
No. MR :-
Tanggal : 04 Januari 2021
Hari rawat ke :-
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Alergi :-
Berat badan : 47 kg
Alamat Rumah : JL PURO
Diagosa Medis : CHF

III. Riwayat kesehatan

a. Alasan masuk RS:
Klien mengatakan masuk RS karena mengeluh nyeri dada dan sesak nafas

b. Riwayat penyakit sekarang:

Didapatkan data sebelum masuk RS, saat ingin beraktifitas,klien tiba tiba merasa
sesak nafas dilanjutkan nyeri dada pada bagian paru sebelah kiri,kemudian oleh
kluarga di bawa ke RS dan masuk IGD.pada saat di IGD tekanan darah klien adalah
TD:130/80mmHg,nadi: 94x/m,pernafasan: 28x/m, dan suhu: 36,8℃,tidak ada
mual,muntah dan kejang,klien di antar dari IGD ke ruang ICU pada pukul 20:00
WIB.pengkajian di ruang ICU didapatkan hasil tekanan darah
130/80mmHg,nadi:97x/m.pernapasan:28x/m dan suhu:36℃ kesadaran c
omposmentis,GCS: E4V5M6.
 c. Riwayat penyakit terdahulu:
- Di dapatkan data klien mengatakan mempunyai pernah menderita penyakit
jantung pada tahun 2015 dan keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai
obat dan klien jarang pergi berobat.
d. Riwayat penyakit keluarga:
Klien mengatakan keluarganya pernah mengalami penyakit jantung yaitu ibu
kandung dan kakak perempuan klien.
IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
Di Rumah Di Rumah Sakit
Klien makan sebanyak 3x dalam Selama sakit frekuensi makan 3x
sehari.. dalam sehari dengan selera makan
kurang. Jenis makanan yang
dikonsumsi bubur putih, kecap dan
telur rebus dengan 1 porsi makanan
penuh. Namun, hanya mampu
dihabiskan sebanyak 4 sendok saja.
Makanan yang disukai adalah pisang,
yang dipantang : makanan pedas dan
bersantan. Makanan dibatasi dengan
makanan yang lunak dan tidak
memiliki banyak rasa. Frekuensi
minum dalam sehari 2 gelas (±300
ml) air putih hangat. Cairan infus
NaCl 0,9% 500ml dengan 20 TPM

b. Pola Eliminasi
Di Rumah Di Rumah Sakit
BAK: Frekuensi 4-5x dalam sehari, BAK: Frekuensi ±10x dalam sehari,
pancaran lurus, dan lancar, jumlah ± pancaran lurus, dan lancar, jumlah ±
30cc/jam, dengan bau urine amoniak, 20 cc/jam, dengan bau urine
warna kuning jernih, perasaan setelah amoniak, warna kuning jernih.
BAK : lega karena dapat buang air Perasaan setalah BAK : lega karena
namun sering. Tetapi produksi urin dapat mengosongkan kandung kemih
±800 cc, klien mengalami poliuri. walaupun bolak balik ke toilet, total
produksi urin ±500 cc, klien
mengalami poliuri

BAB : Frekuensi BAB 1x sehari BAB : Frekuensi BAB 1x sehari

dengan konsistensi normal, bau has dengan konsistensi cair & bau, has,
warna kuning warna kuning, penggunaan obat
pencahar 2x1 dalam sehari.
 c. Pola istirahat tidur
Di Rumah Di Rumah Sakit
Klien mengatakan tidur baik, durasi Klien mengatakan tidur baik, durasi
tidur ± 8 jam, klien mengatakan tidur tidur ± 8 jam, klien mengatakan tidur
dengan nyenyak dengan nyenyak

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

Di Rumah Di Rumah Sakit
Klien mengatakan mandi 2x dalam Klien mengatakan mandi 1x dalam
sehari sehari,
Frekuensi gosok gigi 2x dalam sehari Frekuensi gosok gigi 2x sehari
Frekuensi kramas rambut 3x seminggu Frekuensi kramas rambut 3x
Rutin memotong kuku 1x dalam sehari seminggu
Rutin memotong kuku 1x dalam
sehari

e. Aktivitas Lain
Di Rumah Di Rumah Sakit
Klien berprofesi sebagai nelayan, pada saat melakukan aktivitas ringan
namun selama merasakan nyeri klien seperti berpindah klien merasakan
sulit beraktivitas berat seperti nelayan nyeri dikuadran kiri bawah dengan
dan pada saat mengangkat jaring skala sedang (5), klien terlihat lemas,
dan mengatakan lemas, terlihat
meringis.

V. Pengkajian Fisik Dan Pengkajian Umum

Kardiovaskuler
- TD : 130/80 mmHg, N: 90x/menit, -
CRT :< 3 detik,
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, adanya
pergerakan dinding dada, iktus cordi
terlihat,
- Palpasi : tidak ada edema, tidak ada
nyeri tekan, denyut teraba kuat
- Perkusi : bunyi sonor, tidak terkaji
kardiomegali
- Auskultasi : bunyi jantung normal,
tidak ada bunyi jantung tambahan
Muskuloskeletal
S: 36,8ºC
- Klien mengatakan lemas,
- Klien nampak lemas
- Klien mengatakan sulit beraktivitas
sebab merasa nyeri saat beraktivitas
- Klien nampak meringis
- Inspeksi : tidak ada perubahan warna
kulit dan jaringan, ada pembengkakan
pada bagian abdomen, postur tubuh
lemas
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada
edema, artikulasi dan area sendi normal
tidak teraba lembek, rentang gerak

Pernafasan
- RR : 28x/menit
- Klien mengatakan nyeri pada bagian
paru sebelah kiri
- Pemeriksaan toraks-paru
- Inspeksi : dada imetris, ekspansi paru
kiri dan kanan simetris, tidak ada lesi,
tidak ada edema
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak
ada edema, suhu antara kiri dan kanan
sama, vibrasi (getar) antar kiri dan
kanan sama
- Perkusi : bunyi sonor
- Auskultasi : bunyi vesikuler tidak ada
bunyi napas tambahan
Neurologis dan Sensori
- KU : lemah, kesadaran : compos
mentis
- Penglihatan baik, pendengaran baik,
penciuman normosmi, tes getar (+)
- Inspeksi : tidak ada pembengkakan
pada mata, hidung dan telinga, mata
dan telinga simetris antara kiri dan
kanan, hidung simteris tidak ada
defiasi,
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak
ada edema
Gastrointestinal
- Inspeksi : tidak ada pembengkakan
pada abdomen, simteris antara kiri dan
kanan
- Auskultasi : bising usus normal
15x/menit
- Palapsi : dinding abdomen teraba
lemas
- Perkusi : tympamni
Nutrisi
normal
- Perkusi : refleks normal
Genitourinaria
- Frekuensi BAK 4-5 x dalam sehari, bau
urine amoniak, warna kuning jernih.
- Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada
edama
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak
ada edema
- Perkusi : ada nyeri padaa saat diperkusi
- Auskultasi : tidak terdengar bunyi bruit
Integumen
- Suhu : 36,5ºC
- Inspeksi : tidak ada sianosis, tidak ad lesi,
tidak ada edema, kulit kepala nampak
bersih tidak ada kutu, tidak ada ketombe,
kulit (dup)
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor kulit
baik, tidak ada edema
Endokrin
- Inspeksi : tidak nampak pembesaran
kelenjar endokrin pada saat klien
menelan/tidak
- Palpasi : tidak ada pembengkakan
kelenjar endokrin, tidak ada nyeri tekan
- Auskultasi : tidak ada bunyi bruit
Psikososial
 - frekuensi makan 3x dalam sehari dengan - Klien mengalami gangguan
selera makan cukup baik . Jenis makanan psikologis,emosi klien tidak
yang dikonsumsi bubur putih, kecap dan stabil,klien merasa cemas terhadap
telur rebus dengan 1 porsi makanan penuh. perubahannya penyakitnya,klien tidak
dapat mengekspresikan keadaanya saat
ini kepada perawat,
Cairan Istirahat Tidur
- Frekuensi minum dalam sehari 2 gelas Durasi tidur klien kurang lebih 8 jam perhari
(±300 ml) air putih hangat. Terpasang dengan siang 1—2 jam,malam 5-6jam
Cairan infus RL di tangan kanan
- Output : ± 20 cc/jam total produksi urin
±500 cc, klien mengalami poliuri

VI. Monitoring Tiap Jam

6 7 8 9 10 11 12 13 14
H 40

E
M
O
D 39
I
N
A
M
38
I
K

37

36
Kesadaran 15
Irama EKG
7
Nyeri 5
CVP
6 35
Resp Tipe Vent -
PEEP/ -
CPAP
RR 18
TV -

Neuro Mata
Ukuran
Reaksi
Kaki
Tangan
GCS
Input Line 1
 Line 2

Line 3

Line 4

Enteral

Total
Output NGT
Urine 10x
BAB 1X
Drain 20
cc/j
am
Total 50
0
cc

VII. Terapi/Program Medis

- ISDN 3X5mg,
- nebu
- salbutamol 3x25 mg pemberian oral
- injeksi lovenox
- injeksi raniditin
- clopidogrel
- armlet
VIII. Hasil Uji Diagnostik
Pada tanggal 25 desember Na +140 mmol/L,
K+4,3mmol/L, CL 108 mmol/L pada EKG klien didapatkan gelombang p
jumlah nya tidak dapat di identifikasi,interval P-R tidak dapat di hitung, serta
hasil rontagen toraks terdapat cardiomegaly
 KLASIFIKASI DATA

DO :
- Skala nyeri sedang (6)
- Durasi nyeri 5-10 menit
- TD : 130/80 mmHg
- N : 90x/menit
- RR : 28x/menit
- S : 36,8℃
- GCS : composmetis
- KU : BAIK
- Conjungtiva anemis
- Mukosa bibir kering
- Crt < 3 detik

DS :
- Klien mengatakan nyeri pada dada
- Klien mengtakan nyeri timbul ketika melakukan aktivitas semakin
bertambah
- Klien mengatakan nyeri seperti di tekan tekan
- Klien mengatakan lemah,cepat lelah pada saat beraktifitas
- Klien mengatakan aktifitas
 ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DO : Penurunan curah CHF
- N: 90 x/menit jantung
- RR: 28 x/menit Gagal jantung kiri
- TD :130/80mmHg
- Mukosa bibir COP semakin turun
kering
- Conjungtiva Suplai darah dari jantung
anemis keseluruh tubuh
CRT < 3 DETIK
DS : Kekurangan 02 dalam
- Klien mengatakan darah
lemah,cepat lelah
pada saat beraktifitas Curah jantung
- Klien mengatakan
sesak
-
2 DO : Nyeri akut CHF
- Sekala nyeri
sedang (6) Gagal jantung kiri
- Durasi nyeri 5-10
menit edema paru
DS:
- Klien mengatakan nyeri
nyeri pada dada
- Klien mengtakan
nyeri timbul pada
saat melakukan
aktivitas
- Klien mengatakan
nyeri seperti di tekan
tekan
-
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung yangb berhubungan dgan ketidakmampuan
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen fisik
 INTERVENSI
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1 Penurunan curah jantung berhubungan Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam diharapkan 1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah
dengan ketidak mampuan jantung status sirkulasi baik dengan jantung
memompa darah keseluruh tubuh 2. Identifikasi tanda/ gejala sekunder penurunan
DO : kriteria hasil : curah jantung
- N: 90 x/menit - Status pernapasan baik RR 18-24x/ menit 3. Monitor intake dan output cairan
- RR: 28 x/menit - Tingkat kelelahan menurun 4. Monitor keluhan nyeri dada
- TD :130/80mmHg - Perfusi jaringan baik 5. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
- Mukosa bibir kering 6. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
- Conjungtiva anemis 7. Kolaborasi pemberian antiaretmia, jika perlu.
- CRT < 3 DETIK
DS :
- Klien mengatakan lemah,cepat lelah
pada saat beraktifitas
- Klien mengatakan sesak

2 Nyeri berhubungan dengan agen cedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, 1. Observasi TTV
biologis ditandai dengan : klien diharapkan pasien tidak merasakan nyeri. 2. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
DO : Dengan kriteria hasil : 3. Berikan informasi mengenai nyeri
- Skala nyeri sedang (5)  Nyeri teratasi 4. Ajarkan prinsip_prinsip menejemen nyeri
- Klien nampak meringis  Merasa nyaman 5. Ajarkan teknik nonfarmakologi :teknik nafas
- GFR : 21.275ml.min  Tidak mengalami gangguan fisik dalam
DS :  Tidak mengalami interupsi pada saat tidur 6. Kolaborasi pemberian analgetik
- Klien mengatakan nyeri abdomen
seperti tertusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri datang saat
melakukan aktivitas seperti berpindah
tempat
- Klien mengatakan lokasi nyeri berada
di kuadran kiri bawah
 IMPLEMENTASI
NO WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
1 13 januari 2021 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan 16 januari 2021 S:
08.00-08.30 curah jantung 08.00-08.30  Klien mengeluh sesak
2. Mengidentifikasi tanda/ gejala sekunder penurunan  Klien mengatakan lemah,cepat lelah pada saat
curah jantung beraktifitas
3. Memonitor intake dan output cairan
4. Memonitor keluhan nyeri dada O : hasil TTV
5. Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi  N : 86x/i
6. Menganjurkan beraktivitas fisik secara bertahap  RR : 26x/i
7. Berkolaborasi pemberian antiaretmia, jika perlu  CRT< 3 detik

A : masalah belum teratasi

P:
1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
curah jantung
2. Identifikasi tanda/ gejala sekunder penurunan
curah jantung

2 13 Januari 2021 1. Mengobservasi TTV 16 Januari 2021
08.00-08.30 2. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif
3. Memberikan informasi mengenai nyeri
4. Mengajarkan prinsip_prinsip menejemen nyeri
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologi :teknik nafas
dalam
6. Berkolaborasi pemberian analgetik
3. Monitor intake dan output cairan
4. Monitor keluhan nyeri dada
5. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
6. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
7. Kolaborasi pemberian antiaretmia, jika perlu.
S:
08.00-08.30 Klien mengatakan nyeri berkurang
Klien mengatakan tidak terlalu sakit ketika bergerak
O:
Klien nampak rileks
Klien nampak segar
Tidak nampak meringis
Skala nyeri ringan (3)
A : Masalah teratasi sebagian
P:
1. Observasi TTV
2. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
3. Berikan informasi mengenai nyeri
4. Ajarkan prinsip_prinsip menejemen nyeri
5. Ajarkan teknik nonfarmakologi :teknik nafas
dalam
6. Kolaborasi pemberian analgetik
Dilanjutkan