RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANG IGD RSUD Dr. TJITROWARDOJO PURWOREJO

DISUSUN OLH:

YUSUF SETIA PAMBUDI

NIM: A22020232

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

 | 
 FORM PENGKAJIAN TRIASE
Emergency Nursing Department | Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Tanggal : 27-02-2021 Jam 11.55WIB No RM : 00404645

Nama : Ny. Kh
Alasan Datang : Penyakit Trauma
Tanggal Lahir : 14-03-1972
Cara Masuk : Sendiri Rujukan
Jenis Kelamin : P
Status Psikologis : Depresi Takut
: Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU : Sadar TD : 160/90 mmHg Nadi : 110x/menit

Pernafasan : 20x/menit Suhu : 40 oC SpO2 : 90 %
Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen IVFD NGT Suction
Bidai DC Hecting Obat …………………………..
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas Jalan Nafas Paten

A Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

SpO2 > 94 %
SpO2 < 80% SpO2 80 – 94 %

B RR >30 x/m atau <14 x/m RR 26 – 30 x/m

RR 14 – 26 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg
Nadi 60 – 120 x/m
TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS ≤ 8 GCS 9 – 13 GCS 14 – 15

Suhu > 40oC atau < 36oC Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC Suhu 36,5 – 37,5oC
E VAS = 7 – 10 (berat) VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)
EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi EKG : resiko rendah-normal

TRIASE MERAH KUNING HIJAU

HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase
CATATAN : -
(Sufi Kusumawati)

 | 
 FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 27-02-2021 Jam 12.00WIB No RM : 00404645

Nama : Ny.Kh
Keluhan Utama : mual mutah
Tanggal Lahir : 14-03-1972
Anamnesa : 3 hari mual dan mutah frekuensi sering
Tidak nafsu makan, perut kembung, Jenis Kelamin : perempuan

2 hari demam dan pusing cekot-cekot

Riwayat Alergi : Tidak ada Ada

Riwayat Penyakit Dahulu : hipertensi, gastritis
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

Airways
PRIMARY SURVEY

Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................

Breathing
Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas 20 x/menit

Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2 detik >2 detik
.
Tekanan Darah : 160/90 mmHg Nadi : 114x/menit Teraba Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab Kering
Turgor : Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
Resiko Dekubitus : Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut
Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma
Nilai GCS : E4 V5 M6 Total : 15

 | 
 Pupil : Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm 3mm 4mm
Respon Cahaya : + -
Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak kekuatan
Motorik Ya Tidak otot 5 5
PRIMARY SURVEY

5 5
Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset : 3 hari
Provokatif/Paliatif : mual mutah
Qualitas : nyeri seperti diremas-remas
Regio/Radiation : perut
Scale/Severity : 8
Time :hilang timbul,memberat saat setelah makan
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri VRS : 8 Tidak Lokasi Nyeri
VAS : 8

VRS :

VAS :

Luka : Ya, Lokasi Tidak

Resiko Dekubitus : Ya Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)

Fahrenheit
Suhu Axila : 40 oC Suhu Rectal : oC
Berat Badan : 45 kg
Pemeriksaan Penunjang
EKG : tidak dilakukan
GDA : 115mg/dl
Radiologi : thorax: pulmo dalam batas normal, tak tampak kelainan
Laboratorium (tanggal: 27-02-21 )
Item Hasil Nilai Normal Interpretasi Item Hasil Nilai Interpretasi
Normal
Hemoglobin 12.2 11.7-15.5 Normal RDT covid Non Reaktif Non
IgG Reaktif
Lekosit 13 3.6-11.0 High Rdt Covid Non Reaktif Non
IgM Reaktif
Hematokrit 40 35-47 Normal GDS 115 74-106 High
Eritrosit 4.9 3.80-5.20 Normal
Trombosit 207 150-400 Normal

 | 
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Rambut hitam,bersih dan tidak rontok,tidak ada nyeri tekan, pusing
SECONDARY SURVEY

Muka : Bentuk muka oval,simetris

Mata : Simetris,sklera tidak ikterik,penglihatan normal
Hidung : Tidak ada polip,tidak ada sekret,fungsi penghidu baik,
Mulut : Gigi bersih,tidak ada karies gigi,tidak ada gigi palsu,gusi tidak ada
Peradangan,lidah tampak kotor,bibir kering
Telinga : Canalis bersih,pendengaran baik,
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,tidak ada nyeri tekan
Dada : 1. Paru-paru :
I : Simetris,Rr 24 x/mnt,pola nafas reguler,bunyi vesikuler,
Tidak ada sesak nafas
P : Vocal fremitus antara kanan kiri simetris,tidak adanyeri tekan
A : Suara vesikuler,tidak ada rokhi dan wheezing
P : Suara paru sonor pada paru kanan dan kiri
2. Jantung :
I : Lokasi lotus di gic mid clavikula dan denyut jantung nampak
P : Teraba denyut jantung dengan gerakan
P : Di sic5 mid axial dari lateral ke media bunyinya sonor
A : S1=S2murni reguler,bunyi jantung normal,tidak ada mur-mur Dan gallop
Perut :
I : Abdomen simetris,datar tidak ada luka
A : Peristaltik 16 x/menit
P : nyeri di kuadran kanan bawah, seperti diremas-remas,kembung
P : Suara hipertimpani,
Ekstremitas :(atas) : Simetris,tidak ada odema atau lesi
(bawah) : Kaki kanan dan kiri simetris tidak kelainan
Genitalia : Tidak ada kelainan
Kulit : Warna kulit kecoklatan
PROGRAM TERAPI : Tanggal/Jam : 27-02-2021
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
1 Infus RL 20 tpm makro Pengganti cairan dan nutrisi
2. Ondancentron 3 x 4 mg iv Mencegah mual dan mutah
3 Ranitidin 2 x 1 Ampul iv Menghambat sekresi asam lambung berlebihan
4 Paracetamol 1gr drip iv Sebagai antipiretik/analgesik

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

 | 
1 DS: Pasien mengatakan 3 hari Nausea Iritasi lambung
mengeluh mual dan muntah
frekuensi sering,tidak nafsu
makan,perut kembung
DO: KU lemah, TD 160/90 mmHg
nadi 114x/menit, GDS: 115 mg/dL
BB 45 kg
2. DS : Pasien mengatakan 2 hari hipertermi Dehidrasi
demam
DO: mual mutah,nafsu makan
menurun
S 400C, RR 20x/menit, Nadi
114x/menit, lab AL 13.000/ul
3 DS :pasien mengatakann 3 hari Nyeri akut Agen pencedera fisiologis
nyeri perut mual mutah
DO: TD 160/90, nadi 114 x/menit
P mual mutah
Q nyeri seperti diremas-remas
R Perut
S8
T hilang timbul,memberat saat
setelah makan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nausea berhubungan dengan iritasi lambung
2. Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

 | 
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO TANGGAL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
DX
1 27-02-2021 Nausea berhubungan dengan iritasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Monitor tanda-tanda vital
lambung
JAM 12.15 selama 3x 24 jam tidak ada nausea 2. Identifikasi penyebab nausea
dengan kriteria: 3. Kaji frekuensi mutah
1. Nausea hilang 4. Kaji intake nutrisi pasien
2. Intake makanan tercukupi 5. Anjurkan makan sedikit tetapi
3. Berat badan tidak menurun sering
6. Anjurkan pasien menghindari
makanan yang menimbulkan rasa
nausea
7. Timbang berat badan
8. Kolaborasi ahli gizi untuk
pemberian diit
2 27-02-2021 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Pantau suhu tuuh dan tanda vital
Hipertermi berhubungan dengan
Jam 12.15 selama 3x 24 jam suhu tubuh kembali sesuai kebutuhan
dehidrasi
normal dengan kriteria: 2. Identifikasi penyebab hipertermi
1. Suhu tubuh dalam rentang 3. Anjurkan meningkatkan asupan
normal 36-37 C cairan
2. Nadi dan respirasi normal 4. Anjurkan untuk istrahat
3. Mengungkapkan rasa nyaman 5. Lakukan pemeriksaan laboratorium
4. Tidak ada perubahan warna kulit DRO,elektrolit
6. Kolaborasi pemberian cairan intra
vena dan antipiretik
3 27-02-2021 Nyeri akut berhubungan dengan 1. Identifikasi karakteristik nyeri
Jam 12.15 agen pencedera fisiologis Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x 24 jam nyeri pasien menurun
dengan kriteria:
1. Keluhan nyeri
menurun/menghilang
2. Tidak gelisah
3. Mual menurun/ menghilang
4. Frekuensi nadi membaik
(PQRST)
2. dentifikasi ketidaknyamanan
3. Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
4. Edukasi manajemen nyeri
5. Sediakan lingkungan yang nyaman
Kolaborasi pemberian terapi
analgetik
IMPLEMENTASI
No Tanggal/ Tindakan Respon TTD
Dx Jam
1 27-02-2021 1. Mengukur tanda-tanda 1.TD 160/80 mmHg, Nadi Sufi
Jam 12.20 vital 106 x/menit, RR 20x/menit,
2. Mengidentifikasi Suhu 39,50 C, SpO2 97%
penyebab nausea 2. membau kuah sayur
3. Mengkaji frekuensi mutah menjadi mual
dan intake nutrisi pasien 3. mutah lebih dari 5x setiap
4. Menimbang berat badan makan atau minum
5. Memberikan diit 4.BB 45kg
5. pasien makan siang habis 2
sendok makan

2 27-02-2021 1. Mengukur suhu tuuh dan 1. Suhu 39,50C, nadi Sufi

Jam 12.25 tanda vital sesuai 106x/menit
kebutuhan 2. Demam sejak nafsu
2. Identifikasi penyebab makan menurun dan
hipertermi mual mutah
3. Anjurkan meningkatkan 3. Pasien minum the
asupan cairan manis hangat habis ½
4. Anjurkan untuk istirahat gelas(100cc)
5. Lakukan pemeriksaan 4. Pasien beristirahat
laboratorium 5. GDS: 115 mg/dL
DRO,elektrolit AL 13.000/ul

3 27-02-2021 1. Mengidentifikasi 1. Nyeri berkurang, Sufi

Jam 12.30 karakteristik nyeri skala nyeri 6
(PQRST) 2. Pasien merasa
2. Mengidentifikasi nyaman
ketidaknyamanan 3. TD 160/80 mmHg, N
3. Mengukur TTV sebelum 106x/menit, RR
dan sesudah pemberian 20x/menit, S 39,50C,
analgesic SpO2 97%
 4. Memberikan Edukasi 4. Pasien
manajemen nyeri(teknik mempraktekkan
nafas) teknik nafas
5. Memberikan terapi 5. Nyeri berkurang
analgetik skala nyeri 6

Tindakan Observasi
TD Nadi RR Suhu SpO2
Jam Keterangan
(mmHg) (kali/menit) (kali/menit) (oC) (%)
11.55 160/90 114 20 40 90
12.20 160/80 106 20 39,5 97
14.00 150/80 94 18 38,2 97

EVALUASI
TGL/JAM NO EVALUASI TTD
DX
27-02-2021 1 S: Pasien mengatakan mual berkurang dan masih muntah Sufi
Jam 14.00 O:KU membaik, nadi 94x/menit, BB 45 kg nafsu makan
kurang, diit habis 2 sendok makan, minum habis ½ gelas
A: Nausea belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
27-02-2021 2 S: Pasien mengatakan demam 2 hari dan pusing berkurang Sufi
0
Jam 14.00 O: TD 150/80 mmHg, nadi 94 x/menit Suhu 38,2 C , RR
20x/menit lab AL 13.000/ul
A: Hipertermi belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
27-02-2021 3 S: Pasien mengatakan nyeri perut mual berkurang dan Sufi
Jam 14.00 masih mutah,
O: P 3 hari mual mutah
Q nyeri seperti di remas-remas
R perut
S6
T hilang timbul terutama saat akan makan
 A: Nyeri akut belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi

RENCANA TINDAK LANJUT

Setelah di observasi 2 jam, KU membaik. pasien di pindah di ruang rawat inap,
monitor KU dan TTV tiap 4 jam. Berikan terapi sesuai advice dokter.