RESUME KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal/Jam Pengkajian : 01-11-2018/ 10:25

Diagnosa medis : Fraktur metakarpal digiti dextra
No.Registrasi : 00449758

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
a. Nama : An. A
b. Alamat : Jetis Gemantar Jumantoyo Karanganyar
c. Umur : 19 Tahun
d. Pendidikan : SMA
2. Keadaan Umum
Tanda tanda vital :TD : 118/75 mmHg R : 14x/menit
N : 80x/menit S : 36,2 C
3. Riwayat penyakit
a. Keluhan utama
Klien mengatakan akan menjalani operasi pada jari manis
tangan kanan klien.
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit klien
mengalami kecelakaan bermotor karena terserempet mobil truk
sehingga klien mengalami patah tulang pada bagian jari manis
tangan kanan nya, kemudian klien langsung dibawa ke IGD
RSUD Kabupaten Karanganyar dan kemudian klien dirawat dari
tanggal 31 oktober 2018 di ruang Cempaka2. Lalu dijadwalkan
operasi pada tanggal 01 November 2018 di area jari manis
tangan kanannya, sebelum datang keruang instalasi bedah
sentral klien dilakukan persiapan seperti puasa ± 6 jam, klien
sudah melepas perhiasan dan benda-benda lain yang tidak
 boleh di pakai selama operasi, dan pencukuran pada area
operasi. pada saat pengkajian klien mengatakan cemas karena
operasi yang akan klien jalani akan gagal dan mengakibatkan
cacat pada tangan klien yang akan di operasi.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit seperti penyakit menurun, menular, dan
penyakit keganasan.

4. Kolaborasi dengan dokter anastesi

Klien akan diberikan anastesi general
5. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium (31-10-2018)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin
- Hemoglobin 12,5 11,7-15,5 g/dl
- Leukosit 3,54 3,60-10,5 x10ˆ3/ul
- Hematokrit 38 35-47 %
- Trombosit 137 140-440 x10ˆ3/ul
- Eritrosit 4,9 4,5-5,9 x10ˆ6/ul
KIMIA
Fungsi Ginjal
- Ureum 33 10-50 mEq/dl
- Creatinine 0,5 0,0-1,1 mEq/dl
Gula Darah
- Glukosa darah 132 70-150 mg/100 ml
sewaktu
INDEX
- MCV 90 82-92 fl
- MCH 29,4 28-33 pg
- MCHC 34,0 32-37 g/dL
 6. Informed consent
Klien dan keluarga sudah menandatangani Informed consent
sebelum dilakukan tindakan peembedahan
7. Persiapan alat
Instrumen
- Pincet Anatomis (2) - Bak instrumen (1)
- Pincet Sirugis (2) - Bengkok (1)
- Pincet adson (1) - Duk klem (5)
- Pean bengkok (5) - Bioderm klem (1)
- Pean lurus (5) - Korentang (1)
- Kocher bengkok (1) - Scapel mess no. 3 & 4
- Kocher lurus (1)
- Klem alis (2) Alat sekali pakai :
- masker
- Handle scapel (3)
- handscoon steril
- Gunting jaringan (2)
- alkohol 100 cc
- Gunting benang (1)
- betadine 100cc
- Darm spatel (1)
- kassa 20
- Canul suction (1)
- plester 15 cm
- Kom sedang (2)
- hibiscrabe 4cc
- Tempat jarum (1)

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosis
No DAR (Data, Action, Respon)
Keperawatan
1 Diagnosis Data
keperawatan pre DS:
operatif klien mengatakan cemas karena operasi yang
akan klien jalani akan gagal dan
Ansietas berhubungan mengakibatkan cacat pada tangan klien yang
dengan prosedur akan di operasi
tindakan operasi
DO:
- Tampak cemas
- Tampak gelisah
- Klien sering bertanya mengenai proses
 pembedahannya
- TTV :
TD: 115/75 mmHg, N: 90x/menit,
R: 17x/menit, S: 36,3 C

Action
- Memonitor TTV
- Mendorong klien untuk menyampaikan
tentang isi perasaanya
- Mendengarkan dengan penuh perhatian
- Memberikan dorongan/ support mental
- Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi
- Mendampingi klien pada pelaksanaan
anastesi

Respon
S:
Klien mengatakan bahwa cemasnya sedikit
berkurang karena sudah diberi penjelasan
mengenai menangani perasaan cemasnya.
O:
- Tampak rileks
- Klien sudah mendapat informasi
sehubungan dengan pembedahan
- Klien dapat melakukan teknik distraksi dan
relaksasi dengan baik
- TTV :
TD: 115/75 mmHg, N: 90x/menit,
R: 17x/menit, S: 36,3 C
2 Diagnosa Tim operasi:
Keperawatan Operator : dr. Bunarwan
Intraoperatif Asisten operator: Br. Sukamto
Dokter anastesi : dr. Damai
Ketidakefektifan pola Perawat anastesi : Br. Rega
nafas berhubungan Perawat instrument: Zr. Rahma
dengan efek general Perawat sirkuler: Br.wisnu
anastesi Waktu operasi : operasi dimulai pada pukul
10:20 WIB sampai dengan 10:30 WIB

Data
DS: -
DO:
- Klien dilakukan pembedahan pada area
jari manis kanan klien
- Klien terpasang ventilator
- Klien masih dalam pengaruh anastesi
 general
- TD: 110/70 mmHg, N: 75 x/menit, R:
16x/menit, S: 36,5 C
- Suhu ruangan 19 C

Action
- Memonitor TTV
- Mengatur posisi klien
- Membuka jalan nafas
- Memonitor saturasi oksigen, nadi, dan
respirasi.
- Memantau ventilator
- Membantu memberikan pernafasan
tambahan seperti bagging

Respon
S: -
O:
- Posisi klien supinasi dengan kepala
ekstensi dilakukan jaw thrust oleh asisten
anastesi
- Jalan nafas paten
- Klien diberikan pernafasan tambahan
dengan bagging
- TTV :
TD : 110/70 mmHg N : 75 x/menit
R : 16 x/menit S : 36,3 C
SaO2 : 91 %
3 Diagnosis Data
keperawatan post DS : -
operatif DO
- Klien masih dalam pengaruh anastesi.
Resiko aspirasi - Tampak klien akan dipindahkan dari meja
berhubungan dengan operasi ke brankar
penurunan tingkat - TD: 100/68 mmHg, N: 82 x/menit, R:
kesadaran 18x/menit, S: 36,4 C

Action
- Memonitor TTV
- Mempertahankan jalan nafas: ekstensi
kepala
- Mengawasi klien di ruang recovery room
- Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
dan kemampuan menelan
- Monitor status paru pelihara jalan nafas
 - Lakukan suction jika diperlukan

Respon
S:
O:
- Jalan nafas paten
- Klien masih dalam pengaruh anastesi
- Klien dapat bernafas dengan spontan
- Tidak terdapat suara nafas abnormal
- TV :
- TD: 100/68 mmHg, N: 82 x/menit, R:
18x/menit, S: 36,4 C SaO2 91%

C. PEMBAHASAN