Kasus 2 (Hemorrage)

Tn B, 33 tahun masuk UGD RS Islam pkl 13.00 dalam kondisi tidak sadar dengan luka
dikepala, tangan dan kaki kanan patah dengan tulang terlihat menonjol keluar, menurut cerita
pengantar pasien mengalami kecelakaan lalulintas dan terjatuh dari sepeda motor dengan posisi
kepala terbentur setelah ditabrak oleh mobil dari sisi kanan pasien. setelah kecelakaan tidak
muntah, tidak ada keluar cairan dari hidung dan telinga. Keluarga mengaku pasien dalam
keadaan mabuk ketika itu. Pasien tidak sadar sudah 1 jam sebelum masuk rumah sakit.
PEMERIKSAAN FISIK didapatkan Keadaan umum : Tampak sakit berat, GCS 8 , E 1M 4 V 3,
BB 70 Kg, Tanda-tanda vital, Tekanan darah : 80 / 60 mmHg, Frekuensi nadi : 120 kali / menit,
Frekuensi napas : 16 kali / menit, Suhu : 36,4 0 C, Saturasi O2 96%

Kepala : luka robek pada dahi dan frontal, luka lecet di pipi kanan dan dagu, Palpebra udem
(+), pupil anisokor kanan lebih besar dari kiri, refleks cahaya (+/+), Suara napas vesikuler,
rhonki basah kasar di lapangan paru kanan, wheezing (-/-), bunyi jantung 1-2 murni reguler ,
gallop (-), murmur (-), Abdomen : Bising usus (+) normal, massa (-)
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas Umum

Klien pria usia 33 tahun, kelahiran 23 Juli 1987 dengan inisial Tn.B, suku bangsa
Jawa dan beragama Islam. Klien bertempat tinggal di Perum Warsata No.C.6
Taktakan Kota Serang. Klien masuk dari IGD RSKM pada tanggal 31 Desember
2020 pukul 13.00 WIB. Klien dikelola oleh dr. A sebagai DPJP utama dan dr. E
sebagai DPJP IGD. Sumber informasi secara autoanamnesa diperoleh dari teman
klien sedangkan secara alloanamnesa diperoleh dari rekam medis klien.

b. Keluhan Utama dan Alasan Masuk RS

Klien masuk IGD RSKM pkl 13.00 dalam kondisi tidak sadar dengan luka
dikepala, tangan dan kaki kanan patah dengan tulang terlihat menonjol keluar,
menurut cerita pengantar pasien mengalami kecelakaan lalulintas dan terjatuh
dari sepeda motor dengan posisi kepala terbentur setelah ditabrak oleh mobil dari
sisi kanan pasien. setelah kecelakaan tidak muntah, tidak ada keluar cairan dari
hidung dan telinga. Keluarga mengaku pasien dalam keadaan mabuk ketika itu.
Pasien tidak sadar sudah 1 jam sebelum masuk rumah sakit
Klien datang ke IGD RSKM dengan kondisi hipotensi 80/60 mmHg, takikardia
120 x/mnt, Respirasi 16 x/mnt, SpO2 96 %, terdapat luka robek pada dahi dan
frontal, luka lecet di pipi kanan dan dagu, Palpebra udem (+), pupil anisokor
kanan lebih besar dari kiri, refleks cahaya (+/+), GCS 8 , E 1M 4 V 3

c. Triase
 Total Skore : 10

Mobility ( 2 ) Temp (0)

RR ( 1 ) AVPU (2) Reacts to
pain
HR ( 2) Trauma (1) yes
SBP ( 2 )

d. Pengkajian Primer
a. Airway
Klien nafas spontan, jalan nafas paten tidak ada hambatan,tidak ada pernafasan
cuping hidung, suara nafas vasikuler, terdengar ronci basah di lapang paru kanan,
wheezing -/-, SpO2 96 %

Masalah Keperawatan : Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

b. Breathing
Klien nafas spontan, regular, RR 16 x/mnt, suara nafas vasikuler, ronhi +/+ di lapang
paru kanan, wheezing -/-, SpO2 96 %, pergerakan dada simetris, tidak ada
penggunaan otot bantu pernafasan

Masalah Keperawatan : Resiko gangguan Pertukaran Gas

c. Circulation
Pengisian kapiler < 3 detik, ekstremitas teraba hangat dengan suhu perifer 36,4˚C
Pulsasi arteri karotis tidak begitu jelas terlihat,, tekanan darah klien 80/60 mmHg
tanpa vasopressor, Nadi tachicardi di kisaran 120 x/mnt, klien tampak pucat,
konjungtiva anemis, tidak di temukan tanda-tanda sianosis, terdapat luka luka robek
pada dahi dan frontal, luka lecet di pipi kanan dan dagu, dan terdapat fraktur
terbuka pada daerah kaki kanan

Masalah Keperawatan : Resiko Perdarahan

d. Disability
Kesadaran klien somnolent GCS 8 (E1M4V3), kedua pupil anisokor 4/3, reaksi
cahaya -/±, reflex mengedip (-), udem palpebra (+)

Masalah Keperawatan : Penurunan kapasitas adaptif intracranial

e. Exposure
Terdapat luka robek pada dahi dan frontal, luka lecet di pipi kanan dan dagu, terdapat
fraktur terbuka pada daerah kaki kanan dengan kondisi tulang kaki yang menonjol
keluar

Masalah Keperawatan : Nyeri