ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

“H” DENGAN ______________

LOGO UNIV. MUH. GORONTALO

DISUSUN OLEH :

NAMA MAHASISWA
NIM

MENGETAHUI :

PRESEPTOR KLINIK TTD

PRESEPTOR AKADEMIK TTD

1. TGL : .....................................
TANGGAL PENGUMPULAN
2. TEPAT WAKTU
3. TERLAMBAT

SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2021

Stase Keperawatan Dasar Ns XIII FIKES UMGO pg. 1

 FORMAT PENGKAJIAN RUANG -------------------------------
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
No. RM :…
Tanggal :…
Tempat :…
I. DATA UMUM

1. Identitas Klien
Nama :… Umur :…
Tempat / Tanggal Lahir :… Jenis Kelamin :L/P
Agama :… Suku :…
Pendidikan :… Dx. Medis :…
Alamat :… Telepon :…
Tanggal masuk RS :… Ruangan :…
Golongan Darah :… Sumber info :…

2. Identitas Keluarga (terutama satu rumah)

No. Nama Umur (thn) Hubungan Status Kesehatan

Dibuatkan genogram keluarga

Genogram
(Mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat ini, nama
penyakit yang diderita, penyebab meningga dan usia. Singkatan harus diberikan
keterangan. Genorgram menjabarkan sekurang-kurangnya tiga generasi)

Stase Keperawatan Dasar Ns XIII FIKES UMGO pg. 2

 Simbol Genogram :
: Laki-laki : Cerai : Berpisah
: Perempuan : Kembar Non identik : Abortus
X : Meninggal Dunia : Kembar Identik : Diadopsi
: Klien - - - - : Hidup bersama : Lahir Mati

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis :

2. Keluhan Utama :

3. Keluhan Saat Ini :

Stase Keperawatan Dasar Ns XIII FIKES UMGO pg. 3

 4. Riwayat Keluhan Saat Ini :

5. Riwayat penyakit sekarang : :

Tanggal Awitan :

Sifat Awitan : Bertahap/tib-tiba

Karakteritik :
a. Lokasi :

b. Yang Memperberat :

c. Yang Meringankan :

6. Penyakit atau Tindakan Operasi sebelumnya :

7. Riwayat Obat-obatan :

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Stase Keperawatan Dasar Ns XIII FIKES UMGO pg. 4

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal :……

b. Lingkungan rumah :…

c. Hubungan antar anggota keluarga : …

d. Pengasuh anak :…

2. Riwayat spiritual
a. Support system :…

b. Kegiatan keagamaan :…

Stase Keperawatan Dasar Ns XIII FIKES UMGO pg. 5

 3. Riwayat hospitalisasi
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit :
…

b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : …

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Sebelum sakit :…………….(selera makan, menu, Porsi, frekuensi, makanan,
kesukaan, pantangan, alat makan dan masalahnya)

Setelah sakit :……………. (selera makan, menu, Porsi, frekuensi, makanan,

kesukaan, pantangan, alat makan dan masalahnya Cairan, status
Nutrisi saat ini)

Stase Keperawatan Dasar Ns XIII FIKES UMGO pg. 6

 2. Istirahat / tidur
Sebelum Sakit :.…………….(Jam tidur siang/malam, pola tidur, kebiasaan
sebelum tidur dan masalahnya)

Setelah sakit : .…………. (jam tidur siang/malam, pola tidur, kebiasaan

sebelum tidur dan masalahnya)

3. Eliminasi fekal / BAB

Sebelum Sakit :.…………….(Frekuensi, volume, konsistensi, warna,
pencahar, bau an lain-lain)

Stase Keperawatan Dasar Ns XIII FIKES UMGO pg. 7

 Setelah sakit : .…………….(Frekuensi, volume, konsistensi, warna,
pencahar, bau dan lain-lain)

4. Eliminasi urine / BAK

Sebelum Sakit :.…………….(Frekuensi, volume, kejernihan, warna, bau,
penggunaan alat bantu miksi, dan lain-lain)

Setelah sakit : .…………….(Frekuensi, volume, kejernihan, warna, bau,

penggunaan alat bantu miksi, dan lain-lain, Status cairan saat
ini)

5. Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit :.…………….(Meliputi pengalaman bekerja, lama kerja, lama
jam kerja, jadwal kerja, jarak tempat kerja, jenis olagraga dan
pelaksanaannya)

Stase Keperawatan Dasar Ns XIII FIKES UMGO pg. 8

 Setelah sakit : .…………(Meliputi aktifitas yang klien lakukan selama
dirawat)

6. Personal hygiene
Sebelum Sakit :.…………….(Meliputi kebiasaan mandi/frekuensi, mencuci
rambut, memotong kuku, kerapian, penampilan, dan hambatan
dalam personal higiene)

Setelah sakit : .…………(Meliputi kebiasaan mandi/frekuensi, mencuci

rambut, memotong kuku, kerapian, penampilan, dan hambatan
dalam personal higiene)

Stase Keperawatan Dasar Ns XIII FIKES UMGO pg. 9

 7. Aktivitas sehari-hari
Sebelum Sakit :.…………….(Meliputi kegiatan rutin sehari-hari, pengaturan
jadwal, penggunaan alat bantu dan masalahnya)

Setelah sakit : .…………( Meliputi kegiatan rutin sehari-hari, pengaturan

jadwal, penggunaan alat bantu dan masalahnya)

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Hari …………….., tanggal ……………2021, pukul ……..
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :…

b. Penampilan dihubungkan dengan usia :…

c. Ekspresi wajah :…

d. Kebersihan secara umum :…

Stase Keperawatan Dasar Ns XIII FIKES UMGO pg. 10

 e. Tanda-tanda vital :…

f. Berat Badan : … Gr/Kg

g. Tinggi/Panjang Badan : … cm

h. Lingkar Kepala : … cm

i. Lingkar Dada : … cm

j. Lingkar lengan atas : … cm

2. Tanda Vital
a. Suhu :…
b. Frekuensi Jantung :…
c. Frekuensi Pernapasan :…
d. Tekanan Darah :…

3. Head to toe
a. Kulit / integument :…(Meliputi tekstur, kelembaban, lesi, perubahan
warna, sensasi, mobilitas, suhu, turgor, edema, keluhan yang berhubungan dan
cara mengatasinya)

b. Kepala dan rambut :…(Meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna, bentuk,

peradangan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

Stase Keperawatan Dasar Ns XIII FIKES UMGO pg. 11

 c. Kuku :…(Meliputi warna bantalan kuku, konsistensi, kontur
ketebalan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan
cara mengatasinya)

d. Mata / penglihatan :…(Meliputi bentuk, refleks, lapang pandang, sclera,

konjungtiva, pupil, akomodasi, ketajaman, pemakaian alat bantu, peradangan,
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

e. Hidung / penghiduan :…(Meliputi bentuk dan posisi, peradangan, perdarahan,

sumbatan, reaksi alergi, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

Stase Keperawatan Dasar Ns XIII FIKES UMGO pg. 12

 f. Telinga / pendengaran :…(Meliputi brntuk dan posisi , peradangan, perdarahan.
Cairan, ketajaman pendengaran, pemakaian alat bantu, keluhan yang
berhubungan dan cara mengatasinya)

g. Mulut dan gigi :…(Meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah dan fungsi
pengecapan, peradangan, perdarahan, kebersihan, gangguan menelan, keluhan
yang berhubungan dan cara mengatasinya)

Stase Keperawatan Dasar Ns XIII FIKES UMGO pg. 13

 h. Leher :….(Meliputi, pembengkakan kelenjar tiroid, tekanan
vena jugularis, kekakuan, gerakan, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)

i. Dada :…..Meliputi pernapasan : (bentuk, pola, posisi, bunyi,

dan irama) Jantung (bunyi, irama, nyeri, letak/posisi, capillary refill, suara
tambahan, CVP, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

j. Abdomen :… (Bentuk, turgor, massa, cairan, hepar, lien, ginjal,

bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

Stase Keperawatan Dasar Ns XIII FIKES UMGO pg. 14

 k. Perineum dan genitalia :….(Kebersihan, peradangan, perdarahan, pembekakan,
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

l. Ekstremitas atas dan bawah :…(Bentuk, kekauan, rentang gerak, refleks, tonus,
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

Stase Keperawatan Dasar Ns XIII FIKES UMGO pg. 15

 JADWAL AGENDA RITUAL IBADAH (SPRITUAL CARE)

No Uraian Kegiatan Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi

Kegiatan
1

Stase Keperawatan Dasar Ns XIII FIKES UMGO pg. 16

 4. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) meliputi
Pemeriksaan Laboratorium, Foto Rontgen, Data Tambahan

5. Penatalaksanaan medis (Uraian sesuai dengan anjuran medis) meliputi Obat-obatan

Stase Keperawatan Dasar Ns XIII FIKES UMGO pg. 17

 ………………………......
Yang Mengkaji

…………………………
NIM

Stase Keperawatan Dasar Ns XIII FIKES UMGO pg. 18

VIII. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (Data Subjektif)

2. Data objektif

Stase Keperawatan Dasar Ns XIII FIKES UMGO pg. 19

XI. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA B ERDASARKAN
GANGGUAN KEBUTUHAN
1. Kebutuhan ……….
DO :
DS :
2. Kebutuhan ……….
DO :
DS :

*Urutkan berdasarkan Prioritas Masalah

XII. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN

PENYIMPANGAN KDM

Penyakit (Diagnsa Medis) Klien :

Respon utama :
Penyimpangan KDM : (Bagan Sistematis-> Skematik Path Way)

Stase Keperawatan Dasar Ns XIII FIKES UMGO pg. 20

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
NO Tanggal muncul Masalah Masalah

Stase Keperawatan Dasar Ns XIII FIKES UMGO pg. 21

XIV. RUMUSAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Inisial Pasien :
No. RM :
Ruangan :

NO Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi

DX Keperawatan
 Diagnosa Keperawatan : Setelah dilakukan Label Intervensi
(Label Dx aktual b.d Penyebab d.d intervensi keperawatan Utama/Pendukung
Tanda/Gelaja) selama …….. , maka  Definisi
[Label luaran]  Tindakan
(Label Dx Risiko d.d Faktor Risiko) [Ekspektasi] dengan (Obeservasi,
kriteria hasil: Terapeutik, Edukasi,
 Kategori/Sub Kategori - Kriteria 1 (hasil) Kolaborasi)
- Kriteria 2 (hasil)
 Definisi
- Kriteria 3 (hasil)
 Gejala dan Tanda Mayor (DO, DS)-
> Dx Aktual
 Gejala dan Tanda Minor (DO, DS)-
> Dx Aktual
 Faktor Risiko -> Dx Risiko
 Kondisi Klinis Terkait

XV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

DX (TGL/JAM)
1. Implementasi …… S:
Hasil : O:
A:
P:

22 | P r o g r a m P r o f e s i N E R S F I K E S U M G