ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

DISUSUN OLEH:

NAMA: ELISABET ALERBITU

NPM: 12114201170184
KELAS: C

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA MALUKU
AMBON
2020
 UJIAN AKHIR SEMESTER (UAS)
KELAS C

MK : Keperawatan Kritis Dosen MK : M. Siauta.,S.

Kep.,Ns.,M. Kep

Kasus Kelas C Genap

03 Agustus 2020, beberapa orang dirujuk ke RS “X” dengan keluhan mual munta
setalah mencantap makanan pada acara nikahan keluarganya. Tn. D 36th
terkmaksut dalam beberapa orang tsb dan mengalami penurunan kesadaran dan
memerlukan tindakan intubasi dengan gejala awal sebelumnya mual muntah
secara terus menerus. Nadi melemah, TD 90/palpasi mmHg. Akral dingin.

15 menit kemudian ada pasien rujukkan dengan pasien Nn. L 45th yang
mengalami luka bakar akibat terkena air panas saat memasak dan dilarikan ke RS
“X” untuk mendapatkan penanganan medis, hasil pengakjian keperawatan
didapatkan data sebagai berikut : TD :150/90 mmHg, N : 90x/mnt, S : 38,50C,
RR : 25x/m, BB : 47 Kg, TB 160 cm, luka bakar mengenai lengan kiri depan
(deep) ditandai dengan bulla dan terlihat pucar, dan juga mengenai kaki kanan
depan secara keseluruhan (superficial) ditandai dengan adanya bulla serta merah,
Nn. L mengeluh adanya nyeri dengan skala 7 pada lokasi luka bakar, serta disertai
adanya sesak dan telah diberikan terapi O2.
DENTITAS KLIEN
 Nama :Tn.D
Agama : kristen :
Status :kawin
Tglmasuk :03 agustus 2020
Alamat :jalan mawar
Umur. : 36
Pendidikan. : SMK
Pekerjaan. : pegawai swasta
No med. 2477890

IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
 Nama : Ny.U
Pendidikan :SMA
Hubungan
dgn klien :istri
Alamat :jalan mawar

1. Keluhanutama:
klien mengeluh muntah terus menerus setelah makan

Pengkajian primer
A: ada sumbatan jalan nafas
B:irama pernapasan cepat
 C:TD: 90/palpasi

Pengkajian sekunder

Riwayat kesehatan sekarang:

Tn.D mengeluh muntah-muntah setelah makan dan

kondisinya mengalami penurunan kesadaran

Riwayat kesahatan dahulu:

Klien mengatakan klien belum pernah mengalami penyakit seperti sekarang

Pemeriksaan head toe toe:

Kepala: klien berambut lurus dan tidak rontok

Mata:kedua mata teraksi(+) terhadap cahaya

Telinga:bersih tidak terdapat serumen/gangguan

Hidung:tidak terdapat polip

Mulut:terdapat hipersekrasi kelenjar ludah,mukosa mulut basa dan bibir basa

Leher:Tidak terjadu pembesaran tiroid

Dada: tampka simetris

ANALISA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI

DS Devisit volume Kehilangan

 Pasien mengeluh mual munta cairan volume cairan

setalah mencantap makanan aktif (muntah)

pada acara nikahan

keluarganya.
DO

Nadi melemah, TD 90/palpasi

mmHg. Akral dingin.

DS

Pasien mengalami penurunan

kesadaran dan memerlukan tindakan Bersihan jalan Obstruksi jalan

intubasi dengan gejala awal nafas tidak efektif nafas

sebelumnya mual muntah secara

terus menerus.

DO

Nadi melemah, TD 90/palpasi

mmHg. Akral dingin.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

obstruksi jalan nafas

2) Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan

aktif

C.PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan dan K.H Intervensi

Keperawatan
1. Obstruksi Setelah dilakukan tindakan 1.jaga kepatenan jalan
jalan nafas 1x 24 jam diharapkan nafas
beesihan jalan nafas 2.monitor status
menjadi aktif respiraau adanya suara
tambahan
Dengan kriteria hasil: 3.identifikasi sumber

Kesadaran compomentis alergi,obat dll reaksi yg

TTV menjadi normal bisa terjadi

4.kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
O2,obat dan
pemeriksaan leb
2 Deficitvolum Fluid blance Fluid management
e cairan Hydration  Timbang popok
Nutironal status : food pembalut jika perlu
and fluid intake
 Monitor status
Kriteria hasil
hidrasi
 Tekanan darah, suhu,
 Kolaborasi
nadi dalam batas
pemberian cairan IV
normal
 Berikan cairan
 Tidak ada tanda-tanda
 Monitor vital sign.
dhidrasi elastisitas kulit
baik, membran mukas
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
4. Implementasi keperawatan

Tgl/ Diagnosa Tindakan keperawatan Evaluasi

hari
03 Obstruksi 1.monitor pola nafas S : pasien dapat mengkontrol
Juli jalan nafas 2.auskultasi suara kesadaranya
2020 nafaa,catat dimana - TTV ; TD : 120/60
terjadinya mmHg, nadi: 90x/menit,
penurunan/tidaknya suhu:
ventilasi suara nafas 36 c
tambahan - Akral teraba hangat
3.pasang sensor A: masalah Sudah teratasi
pemantauan oksigen non P: intervensi dilanjutkan
invasif
4.lakukan fisoterapi dada
03 Devisit - Mencatat intake dan S:
Juli volume output cairan pasien - Pasien mengatakan badan
2020 cairan - Mengobservasi status terasa Lebih segar
hidrasi dari mukosa - Pasien mengatakan Dapat
bibir, denyut nadi, dan mengontrol muntah:
tekanan darah - Mukosa bibir kering
- Mengobservasi TTV - Denyut nadi cepat
- Memeriksa - N : Normal
turgor kulit dan - TD :120/60 mmhg
rasa haus - S : 36 c
- Memeriksa CRT - RR 20x/i
- Turgor kulit Baik
- CRT 2 detik
- Psien terpasang
NaCl
 0,9%
A : maslah Sudah teratasi
P : intervensi dilanjutkan

DENTITAS KLIEN
 Nama :NY.L
Agama : islam :
Status :kawin
Tglmasuk :03 agustus 2020
Alamat :Jalan cempaka
Umur. : 45
Pendidikan. : SMK
Pekerjaan. : ibu rumah tangga
 No med. :

IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
 Nama : Tn.T
Pendidikan :SMA
Hubungan
dgn klien :suami
Alamat :jalan mawar

2. Keluhanutama:
klien mengeluh nyeri berscala

ANALISA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI

DS Nyeri akut Agen pencedera

Klien mengeluh adanya nyeri kimiawi Mis

dengan skala 7 pada lokasi luka Terbakar,bahan

bakar, kimia Iritan

DO

ditandai dengan bulla dan terlihat

pucar, dan juga mengenai kaki kanan
 depan secara keseluruhan
(superficial) ditandai dengan adanya
bulla serta merah,

DS

Klien mengatakan adanya sesak dan

telah diberikan terapi O2. Pola nafas tidak
efektif Nyeri saat
bernafas
DO Kelemahan otot

TD :150/90 mmHg, N : 90x/mnt, S : pernpasan

38,50C, RR : 25x/m, BB : 47 Kg, TB

160 cm,

Diagnosa keperawatan

1.Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera kimiawi mis terbakar

bahan kimia

Iritan

2.pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Nyeri saat bernafas

kelemahan otot pernpasan
PERENCENAAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan dan K.H Intervensi

Keperawata
n
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1.menejemen nyeri
berhubungan keperawatan selama 3 kali 2.pemberian analgetik
dengan agen 24 jam, maka diharapkan 3.menejemen
pencedera tingkat nyeri menurun dan kenyamanan
kimiawi mis kontrol nyeri meningkat lingkungan
terbakar 3.pemantauan nyeri
bahan kimia dengan kriteria hasil: 4.pemberian obat oral
Iritan 1) Tidak mengeluh nyeri dan inravena
2) Tidak meringis
3) Tidak bersikap
protektif
4) Tidak gelisah
5) Tidak mengalami
kesulitan tidur
6) Frekuensi nadi
membaik
7) Tekanan darah
membaik
8) Melaporkan nyeri
terkontrol
9) Kemampuan
mengenali onset nyeri

2 pola nafas  Mempertahankan  Dukungan

tidak efektif pola nafas agar kembali emosional
 berhubungan efektif.  Dukungan
dengan Nyeri  Kriteria Hasil: kepatuhan Program
saat bernafas  1. Kecepatan dan pengobatan
kelemahan irama nafas dalam  Dukungan ventilasi
otot batas normal.  Menejemen energi
pernpasan
 2. Fungsi paru  Menejemen jalan
dalam batas normal. nafas buatan
 3. Tanda-tanda vital  Pencegahan aspirasi
dalam batas normal.  Pengaturan posisi
 Perawatan selang
dada

Implementasi keperawatan

Tgl/ Diagnosa Tindakan keperawatan Evaluasi

hari
03 Nyeri akut 1.Dapat memajemen S : pasien dapat
Juli berhubunga nyeri mengkontrol Nyeri
2020 n dengan 2.Pemberian analgetik - TTV ; TD : 120/60
 agen 3.Pemberian Obar oral mmHg, nadi: 90x/menit,
pencedera dan intravena suhu:
kimiawi mis 36 c
terbakar - Akral teraba hangat
bahan kimia A: masalah Sudah
Iritan teratasi
P: intervensi dilanjutkan

03 pola nafas  Dukungan emosional S:

Juli tidak efektif  Dukungan kepatuhan - Pasien dapat Menejemen
2020 berhubunga Program pengobatan nafas
n dengan - TTV kembali normal
 Dukungan ventilasi
Nyeri saat -
 Menejemen energi
bernafas
 Menejemen jalan
kelemahan A : maslah Sudah teratasi
nafas buatan
otot P : intervensi dilanjutkan
pernpasan  Pencegahan aspirasi
 Pengaturan posisi
- Perawatan selang
dada