KEPERAWATAN

PALIATIF
Tim

Jl. Terusan Sekar Kemuning No199, Kelhan Karya Mulya Cirebon

 IDENTITAS PEMILIK

NAMA : …………………………………………………………….

NPM : ……………………………………………………………

ALAMAT : ……………………………………………………………

NO. TELP : ……………………………………………………………

EMAIL : …………………………………………………………..

Pemilik

……………………………………
 VISI DAN MISI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

VISI
“Menjadikan Program Studi Pendidikan Ners yang profesional dan berkualitas dalam
menyelenggarakan Tridharma Perguruan Tinggi dengan keunggulan Keperawatan
Paliatif di Tingkat Nasional pada Tahun 2026”

MISI

1. Melaksanakan kegiatan pendidikan dan pengajaran yang berkualitas dan profesional

dengan pendekatan Student Center Learning dengan keunggulan Keperawatan
Paliatif.
2. Melaksanakan kegiatan penelitian yang profesional dan berkualitas serta
dipublikasikan dalam jurnal ilmiah dengan keunggulan Keperawatan Paliatif
3. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat secara profesional dan berkualitas
melalui pemberdayaan masyarakat berdasarkan evidence based dengan keunggulan
Keperawatan Paliatif
4. Mengembangkan jaringan kerjasama dalam upaya meningkatkan kualitas tridharma
perguruan tinggi ditingkat regional maupun global dengan keunggulan Keperawatan
Paliatif
5. Melaksanakan tata kelola program studi yang profesional dan berkualitas melalui
penjaminan mutu secara bertahap dan berkelanjutan dengan keunggulan Keperawatan
Paliatif
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT karena atas segala berkah, rahmat
dan izin-Nya maka panduan praktik klinik Keperawatan Paliatif ini dapat kami
selesaikan dengan baik dan tepat pada waktunya.

Buku ini dibuat sebagai pedoman untuk mahasiswa dan pembimbing dalam
melaksanakan praktik profesi keperawatan Paliatif. Setelah mengalami revisi, kami
berharap buku ini dapat digunakan sebaik-baiknya dalam pencapaian kompetensi
mahasiswa dalam Keperawatan Paliatif.

Pada kesempatan ini kami juga ingin mengucapkan terimakasih kepada semua
pihak atas segala kontribusinya sehingga buku ini dapat terselesaikan. Kami juga
mengharap segala kritik dan saran yang dapat membangun kinerja kami ke depan.

Terimakasih

Cirebon, Maret 2021

Penyusun
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar .................................................................................................. i

Daftar Isi............................................................................................................ ii
BAB I : PENDAHULUAN ............................................................................... 1
A. Deskripsi Mata Ajar ..................................................................... 1
B. Tujuan Instruksional Umum ....................................................... 1
C. Tujuan Instruksional Khusus .................................................... 1
D. Jumlah SKS dan Lama Program ................................................. 2
E. Kegiatan Pembelajaran .............................................................. 2
F. Profil Lulusan Yang Dihasilkan ................................................... 2
G. Kompetensi .................................................................................. 2
BAB II : PROSES PEMBELAJARAN ............................................................. 6
A. Metode Pembelajaran................................................................... 6
B. Target Pencapaian Keterampilan Klinik ...................................... 7
C. Pedoman Penugasan..................................................................... 8
D. Perceptor (Pembimbing Klinik) ................................................... 8
BAB III : TATA TERTIB ................................................................................ 9
A. Tata Tertib Mahasiswa ................................................................. 9
B. Tata Tertib Pembimbing Klinik ................................................... 9
BAB IV : EVALUASI ..................................................................................... 11
A. Instrumen Dan bobot Evaluasi ..................................................... 11
B. Pengevaluasi ................................................................................ 11
C. Penilaian Pencapaian Target (Prosedur) ...................................... 11
D. Kriteria Kelulusan ........................................................................ 11
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Deskripsi Mata Ajar

Praktik Keperawatan paliatif merupakan bagian dari rangkaian proses Program
Profesi Ners, dan merupakan salah satu keunggulan dari STIKes Mahardika. Paradigma
perawatan paliatif menekankan pentingnya peningkatan kualitas hidup pasien dan care
givernya. Konsep kualitas hidup memang bersifat subjektif, tetapi yang menjadi fokus
perawatan paliatif adalah melakukan improvement manajemen rasa sakit;
mengefektifkan komunikasi pemberi layanan kesehatan pasien, dan care giver; serta
memenuhi kebutuhan pasien yang bersifat multidimensial dari sudut fisik, psikologis,
sosial dan spiritual.
Fokus dari mata kuliah keperawatan paliatif ini adalah memperbaiki kualitas hidup
pasien dan keluarga yang menghadapi masalah yang berhubungan dengan penyakit
yang dapat mengancam jiwa, melalui pencegahan dan peniadaan melalui identifikasi
dini dan penilaian yang tertib serta penanganan nyeri dan masalah-masalah lain, fisik,
psikososial dan spiritual dengan menjalankan peran perawat dalam memberikan
pelayanan pada pasien paliatif sebagai pemberi pemberi asuhan keperawatan, advokat,
pendidik/edukator, koordinator, kolaborator, konsultan dan sebagai anggota dari
multidisiplin tim.

B. Tujuan Instruksional umum

Setelah menjalankan program ini, mahasiswa diharapkan mampu menentukan
gangguan kebutuhan dasar yang terjadi pada klien dan melaksanakan tindakan-tindakan
dasar keperawatan untuk memenuhi kebutuhan klien dan keluarga. Mahasiswa juga
diharapkan mampu menggunakan pendekatan proses keperawatan sebagai dasar analisis
kegiatan yang dilakukan di setiap tindakan.

C. Tujuan Instruksional Khusus

Keterampilan dasar keperawatan difokuskan untuk mengasah kemampuan mahasiswa
agar mampu bersikap dan bertindak sebagai perawat profesional. Kemampuan yang
dimaksud adalah:
 1. Kemampuan melakukan analisis gangguan kebutuhan dasar klien dan keluarga,
2. Bersikap caring di setiap kesempatan memberikan asuhan keperawatan
3. Membina hubungan interpersonal kepada klien dan keluarganya
4. Memberikan asuhan saat klien dan keluarga mengalami gangguan fisik dan
emosional.

D. Jumlah SKS dan Lama Program

Mata ajar ini mempunyai bobot Tiga (3) SKS dengan lama pembelajaran 16 hari
termasuk proses evaluasi.

E. Kegiatan Pembelajaran
Semua kegiatan pada mata ajar ini dilakukan di klinik (rumah sakit). Kegiatan
penunjang seperti presentasi kasus dapat dilakukan di rumah sakit atau kampus.

F. Profil lulusan yang dihasilkan

Profil lulusan yang akan dicapai adalah :
1. Care provider (pemberi asuhan keperawatan)
2. Communicator (hubungan, nteraksi dan transaksi dengan klien, keluarga dan tim
kesehatan)
3. Educator and Health Promotor (pendidikan dan promosi kesehatan bagi klien,
keluarga dan masyarakat)
4. Manager and leader (manajemen praktik/ruangan pada tatanan rumah sakit maupun
masyarkat)
5. Researcher (peneliti)

G. Kompetensi
Setelah menyelesaikan praktik profesi keperawatan paliatif, mahasiswa mampu :
1. Sikap/Attitude
a. Bertakwa kepada Tuhan yang maha esa dan mampu menjukkan sikap religius
b. Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan tugas berdasarkan
agama, moral dan etika
c. Menginternalisasi nilai, norma dan etika akademik
 d. Berperan sebagai warga negara yang bangga dan cinta tanah air, memiliki
nasionalisme serta tanggung jawaba bangsa dan negara.
e. Menghargai keanekaragaman budaya, pandangan, agama, dan akepercayaan
sera pendapat atau temuan orang lain
f. Taat hukum dan disiplin dalam kehidupan bermasyarakat dan bernegara;
g. Menginternalisasi semangat kemandirian, kejuangan, dan kewirausahaan;
h. Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang keahliannya
secara mandiri.
i. Mampu bertanggung gugat terhadap praktik profesional meliputi kemampuan
menerima tanggung gugat terhadap keputusan dan tindakan profesional
sesuai dengan lingkup praktik di bawah tanggungjawabnya, dan
hukum/peraturan perundangan;
j. Mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan peka
budaya sesuai dengan Kode Etik Perawat Indonesia;
k. Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang dianut dan
martabat klien, menghormati hak klien untuk memilih dan menentukan sendiri
asuhan keperawatan dan kesehatan yang diberikan, serta bertanggung jawab
atas kerahasiaan dan keamanan informasi tertulis, verbal dan elektronik yang
diperoleh dalam kapasitas sesuai dengan lingkup tanggungjawabnya.

2. Pengetahuan

a. Menguasai filosofi, paradigma, teori keperawatan, khususnya konseptual

model dan middle range theories;
b. Menguasai konsep teoritis ilmu biomedik; keperawatan medikal bedah;
keperawatan anak; keperawatan gawat darurat;
c. Menguasai nilai-nilai kemanusiaan (humanity values);
d. Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan/ praktik
keperawatan paliatif yang dilakukan secara independen, dependen dan
interdependent;
e. Menguasai konsep dan teknik penegakkan diagnosis asuhan keperawatan;
f. Menguasai konsep teoritis komunikasi terapeutik;
g. Menguasai konsep, prinsip, dan teknik penyuluhan kesehatan sebagai bagian
dari upaya pencegahan penularan penyakit pada level primer, sekunder dan
tertier;
 h. Menguasai penatalaksanaan dan manajemen nyeri;
i. Menguasai prinsip dan prosedur bantuan hidup lanjut (advance life support)
dan penanganan trauma (basic trauma cardiac life support/btcls) pada kondisi
kegawatdaruratan;
j. Menguasai konsep dan prinsip manajemen keperawatan secara umum dan
dalam pengelolaan asuhan keperawatan kepada klien di berbagai tatanan
pelayanan kesehatan;
k. Menguasai pengetahuan faktual tentang sistem informasi asuhan
keperawatan dan kesehatan
l. Menguasai prinsip-prinsip K3, hak dan perlindungan kerja ners, keselamatan
pasien dan perawatan berpusat atau berfokus pada pasien;
m. Menguasai metode penelitian ilmiah.

3. Keterampilan/psikomotor
a. Mahasiswa diharapkan memiliki kemampuan profesional dalam:
- Menunjukkan sikap caring di setiap asuhan keperawatan yang diberikan
- Membina komunikasi terapeutik dengan klien dan keluarga (komunikasi)
- Menerapkan tindakan universal precaution di setiap asuhan keperawatan
yang diberikan (keamanan dan kenyamanan)
- Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kecemasan (stres
coping)
- Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi gangguan konsep diri
(konsep diri)
- Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kehilangan dan
berduka (nilai dan keyakinan)
- Memberikan pendidikan kesehatan dan perencanaan pulang untuk klien
dan keluarga (nilai dan keyakinan)
- Melakukan pemeriksaan fisik umum (general survey)
- Melakukan penyadapan EKG 12 lead (sirkulasi)
- Melatih nafas dalam dan batuk efektif (oksigenasi)
- Melakukan fisioterapi dada (oksigenasi)
- Memberikan terapi oksigen melalui nasal kanula dan masker (oksigenasi)
- Melatih rentang pergerakan sendi (RPS) (mobilisasi)
- Mengatur posisi klien di tempat tidur (mobilisasi)
- Memindahkan klien (mobilisasi)
- Memandikan klien di tempat tidur (integritas kulit)
- Merawat mulut klien penurunan kesadaran (integritas kulit)
- Merawat perineum (integritas kulit)
- Memasang dan melepaskan NGT (cairan dan nutrisi)
- Memberikan makan melalui NGT (cairan dan nutrisi)
- Merawat luka gangrene (integritas kulit)
- Melakukan kanulasi intra vena: pasang, rawat, lepas (sirkulasi)
 - Memasang kateter urin (eliminasi)
- Melakukan enema (eliminasi)
- Memberikan medikasi melalui intramuskular, intravena, subkutan, dan
intrakutan (keamanan dan kenyamanan)
- Mengambil darah vena (sirkulasi)
- Melakukan penghisapan lendir (suction) (oksigenasi)
- Menghitung kebutuhan kalori (cairan dan nutrisi)
- Memberikan makan per-oral (cairan dan nutrisi)
- Mengajarkan kesehatan reproduksi (seksualitas reproduksi)
- Melakukan teknik keperawatan untuk menstabilkan suhu tubuh pasien
(thermoregulasi)
- Mempersiapkan perawatan paliatif dirumah
b. Mampu dalam melakukan pengkajian asuhan keperawatan
c. Mahasiswa memiliki kemampuan dalam penatalaksanaan nyeri non
farmakologik :
- Mengajarkan teknik relaksasi, distraksi, hypnoterapi, dan guided imagery,
akupuntur, stimulasi saraf transkutan, aroma terapi.
d. Mahasiswa memiliki kemampuan dalam penatalaksanaan keluhan fisik lain
e. Mahasiswa mampuu memberikan dukungan psikologis
f. Mahasiswa mampu memberikan dukungan sosial
g. Mahasiswa mampu memberikan dukungan kultural dan spiritual
h. Mahasiswa mampu memberikan dukungan dalam persiapan dan selama
masa duka cita
i. Mahasiswa mampu berkolaborasi dengan tim lain (multi disiplin tim)
 BAB II
PROSES PEMBELAJARAN

A. Metode Pembelajaran
Metode pembelajaran klinik yang digunakan pada mata ajar Keperawatan Dalam
Profesi ini adalah :

1. Pre dan post conference.

2. Tutorial individual yang diberikan preceptor.
3. Diskusi kasus.
4. Case report dan overan dinas.
5. Pendelegasian kewenangan bertahap.
6. Seminar kecil tentang klien atau ilmu dan teknologi kesehatan/keperawatan terkini.
7. Problem solving for better health/ hospital (PSBH).
8. Belajar berinovasi dalam pengelolaan asuhan.
Proses pembelajaran selama proses keperawatan Paliatif dibagi dalam 4 fase, yaitu
pra interaksi, fase orientasi , fase kerja dan fase terminasi. Adapun rincian fase tersebut
dapat dijelaskan dalam tabel berikut ini :

Tahapan Kegiatan pembimbing Klinik Kegiatan Mahasiswa

Pra interaksi 1. Menginformasikan hal-hal yang 1. Simulasi kegiatan
terkait dengan praktik klinik, seperti: praktikum klinik.
kegiatan, tata tertib, dsb
2. Menjelaskan buku target/ panduan 2. Menerima dan
praktik klinik keperawatan paliatif memahami buku target
3. Memfasilitasi review keterampilan 3. Melatih kembalii
dasar di laboraturium (optional). kemampuan
keterampilan dasar di
laboratorium (optional)
4. Menginformasikan kasus 4. Membuat dan
klien yang akan dirawat memahami laporan
pendahuluan
Orientasi 1. Mendampingi mahasiswa untuk 1. Memperkenalkan diri,
memperkenalkan diri sambil orientasi ruangan dan
orientasi ruangan dan klien klien
2. Membuat kontrak kegiatan (fokus, 2. Membuat dan
diskusi tiap hari, kegiatan harian, dll) menyepakati kontrak
kegiatan
Kerja 1. Pre conference, kesiapan mahasiswa 1. Aktif menjawab
(laporan pendahuluan, pemahaman pertanyaan,, ikut
 Tahapan Kegiatan pembimbing Klinik Kegiatan Mahasiswa
kasus yang akan dihadapi terkait operan ruangan, baca
dengan paliatif) laporan ruangan,
membuat daftar
aktivitas harian
2. Bed side teaching : prosedur dan 2. Mengobservasi
proses keperawatan. kegiatan yang diajarkan
dengan sebaik-
bauknya, dan membuat
analisa sintesa
3. Mengikuti kegiatan
3. Kegiatan preceptorship perawat yang menjadi
perceptor dan
mencapai target
melakukan prosedur
dengan dibimbing dan
mandiri`
4. Melakukan praktik
4. Supervisi harian asuhan keperawatan,
dan membuat laporan
harian sesuai kontrak.
5. Melakukan prosedur
5. Supervisi prosedur secara mandiri
6. Ujian
7. Evaluasi diri dan
6. Post conference merencanakan
kegiatan selanjutnya
Terminasi 1. Memandu mahasiswa terminasi 1. terminasi dengan klien
dengan klien dan ruangan dan ruangan
2. Evaluasi dan penilaian 2. mengumpulkan
laporan, makalah, log
book.
B. Target Pencapaian Keterampilan Klinik
Target Pencapaian Keterampilan Klinik pada stase ini adalah :
1. Ruang rawat inap paliatif (Ruang Unit Stroke Paliatif, Ruang Hemodialisa, Poli HIV)
Target yang harus dicapai adalah :
- Membuat laporan pendahuluan
- Pembuatan kasus kelolaan dalam bentuk asuhan keperawatan lengkap 2 klien
selama praktek
- Resume di Poliklinik
- Seluruh keterampilan klinik yang tercantum pada lampiran.
- Home Care
C. Pedoman Penugasan
1. Sebelum praktik di RS mahasiswa diharuskan membuat Laporan pendahuluan (LP)
tentang penyakit yang termasuk dalam paliatif (Stroke, HIV/AIDS, Gagal Ginjal
Kronis, Cancer, Diabetes mellitus, PPOK, jantung koroner, decompensatio Cordis, dll)
sekaligus memahaminya sesuai dengan contoh lampiran. LP dibuat setiap 2 hari
 sekali untuk memberi kesempatan pada hari berikutnya untuk intervensi dan
memikirkan LP berikutnya. Setiap mahasiswa dalam satu kelompok tidak boleh
membuat LP yang sama pada hari yang sama.
2. Awal dinas mahasiswa mengikuti pre conference bersama pembimbing, untuk
melihat kesiapan mahasiswa untuk praktik.
3. Mahasiswa melakukan praktik dalam bimbingan CI Rumah sakit dan perceptor yang
telah ditunjuk oleh CI tersebut. Praktik yang dilakukan oleh mahasiswa adalah
melakukan asuhan keperawatan terhadap klien sesuai dengan LP yang dibuat dengan
pendekatan asuhan keperawatan (Pengkajian, perumusan diagnosa, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi) dan pendekatan prosedur keterampilan sesuai target
mulai dari observasi, dibimbing, dan mandiri.
4. Mahasiswa membuat analisa sintesa untuk setiap tindakan prosedur keperawatan
yang diobservasi sesuai dengan contoh pada lampiran. Setiap prosedur hanya satu
analisa sintesa dan dilaksanakan setiap 1 hari 1 analisa.
5. Setiap akhir dinas mahasiswa mengikuti post conference untuk mendiskusikan proses
pembelajaran pada hari tersebut, dan meminta tanda-tangan pembimbing untuk
setiap target yang telah tercapai, LP, ADL, performance checklist, dan analisa sintesa
yang telah dibuat.
6. Setiap praktik hari terakhir sebelum pindah ruangan mahasiswa diwajibkan meminta
penilaian kepada pembimbing di ruangan tersebut sesuai format yang ada pada buku
ini.
7. Setiap mahasiswa diharuskan membuat 2 laporan asuhan lengkap minimal dengan 3
hari catatan perkembangan untuk 2 orang klien selama dinas di ruang rawat umum
dewasa, dan tidak boleh sama dengan teman di satu ruangan tersebut. (contoh
pembuatan laporan terlampir).
8. Pada Mahasiswa selama praktek akan melakukan supervise perawatan paliatif
berupa aplikasi proses keperawatan dari kasus kelolaan dengan orientasi gangguan
kebutuhan psikososial, spiritual, penatalaksanaan nyeri, kemampuan fungsional,
waktunya ditentukan oleh pembimbing klinik Insitusi.
9. Mahasiswa diwajibkan mengumpulkan buku target dan buku laporan maksimal 1
minggu setelah keperawatan paliatif berakhir dengan lengkap. Keterlambatan 1 hari
berarti pengurangan nilai 3 point.

D. Perceptor (Pembimbing Akademik)

Pada stase keperawatan paliatif ini akan diampuh oleh :

1. Muadi, S.Kep.,Ners.,M.Kep
2. Ahmad Syaripudin, S.Kep.,Ners.,Mars.,M.Kep
 BAB III
TATA TERTIB

A. Tata Tertib Mahasiswa

1. Waktu praktik mahasiswa adalah dibagi dalam 3 shift (07.00-14.00, 13.00-20.00,
21.00-07.00). Mahasiswa diharapkan telah hadir 15 menit sebelum jam praktik
lengkap dengan seragam, atribut, dan Nursing Kit (stetoskop, pinset, gunting, klem,
thermometer, pen light, meteran, reflek hammer, dan sarung tangan, masker).
2. Izin untuk tidak melakukan praktek hanya diberikan oleh koordinator pada kasus-
kasus seperti anak, orang tua, suami/istri, atau yang bersangkutan sakit dengan
melampirkan surat keterangan sakit dari dokter. Penggantian dinas sesuai dengan
jumlah ketidakhadiran. Apabila tidak sesuai dengan ketentuan, maka mahasiswa
tersebut dianggap absen.
3. Ketidakhadiran karena absen, maka jumlah yang harus diganti adalah 2 X jumlah hari
ketidakhadiran.
4. Bila absen lebih dari 5 hari (> 5 hari) secara berturut-turut atau tidak, maka dianggap
gagal dalam mengikuti mata ajar keperawatan paliatif dan harus mengikuti program
keperawatan paliatif kembali.
5. Izin-izin di luar yang diatur di atas, akan diberikan oleh koordinator dengan
pertimbangan khusus.
6. Penggantian hari praktik harus diketahui oleh pembimbing klinik dan koordinator
mata ajar.
7. Mahasiswa wajib membawa buku target / BPKM keperawatan paliatif dan berusaha
memenuhi target klinik. Bila buku tidak dibawa, mahasiswa tidak diperkenankan
mengikuti praktik klinik.
8. Mahasiswa wajib menyelesaikan:
a. Laporan pendahuluan, berdasarkan kebutuhan sesuai contoh sebelum mulai
praktikum.
b. Pengisian buku target dimulai dengan mengisi tanggal kegiatan observasi,
kegiatan dibimbing, dan bila keduanya telah terpenuhi baru mengisi tindakan
mandiri, kemudian meminta tanda tangan pembimbing.
c. Pembuatan analisa sintesa tindakan keperawatan, untuk setiap prosedur yang
diobservasi (tidak perlu dilakukan dua kali untuk keterampilan yang sama)
d. Asuhan keperawatan lengkap dengan minimal tiga hari catatan perkembangan,
untuk dua klien kelolaan selama praktik.

B. Tata Tertib Pembimbing Klinik

1. Mengisi absensi pembimbing sesuai dengan jam kehadiran.
2. Menyelenggarakan semua kegiatan praktik klinik (termasuk konferens) di klinik
3. Mengikuti proses/alur kegiatan pembelajaran klinik Keperawatan paliatif seperti
yang tercantum pada pedoman praktek profesi Keperawatan paliatif.
4. Memberikan penilaian klinik pada setiap mahasiswa bimbingannya sesuai dengan
ketentuan.
5. Mengumpulkan hasil penilaian dan absensi mingguan pada koordinator.
6. Meminta persetujuan koordinator jika melibatkan pembimbing lain (selain yang
tercantum pada daftar pembimbing)
7. Saling menghargai dan bekerjasama secara baik dengan pembimbing lain.
8. Menjadi contoh peran perawat profesional bagi mahasiswa.
9. Bersedia menerima masukkan dari tim pembimbing lain jika terdapat
pelanggaran/hal yang tidak sesuai dengan tata tertib.
 BAB IV
EVALUASI

A. Instrumen Dan Bobot Evaluasi

Instrumen evaluasi yang digunakan pada proses Keperawatan Paliatif adalah:

1 . Kedisiplinan : 10%
2 . Kehadiran/presensi dan kinerja : 10 %
3 . LP : 10%
4 . Laporan ADL dan analisa sintesa : 15%
5 . Pencapaian Target : 25%
6 . Laporan askep lengkap : 15%
7 . Sikap : 15%

B. Pengevaluasi
Proses evaluasi dan penilaian dilakukan oleh CI/ pembimbing klinik dari RS dan
Pembimbing dari institusi pendidikan PSIK. Khusus penilaian ujian dilakukan oleh dosen
yang telah memenuhi kriteria Jabatan akademik minimal asisten ahli.

C. Penilaian Pencapaian Target (Prosedur)

1. Mahasiswa dapat dinilai bila telah melakukan prosedur keperawatan secara mandiri
sesuai target.
2. Pastikan mahasiswa telah melengkapi diagnosa keperawatan sebelum memulai
prosedur (khusus tindakan yang berhubungan langsung dengan klien)
3. Penilaian dilakukan bersama oleh teman yang mengobservasi (peer group) dan
pembimbing klinik yang mensupervisi
4. Tuliskan kesimpulan hasil keseluruhan prosedur dengan pernyataan lulus atau tidak
lulus. Bila lulus berikan juga tanda tangan pembimbing klinik di lembar rekapitulasi
target pencapaian mahasiswa serta berikan tanggapan dalam kolom komentar
5. Langkah prosedur yang diberi tanda bintang (*) merupakan critical point yang harus
dilakukan mahasiswa
6. Setiap prosedur meliputi pula penilaian terhadap tindakan awal dan tindakan akhir.

D. Kriteria Kelulusan
Mahasiswa dinyatakan lulus jika:

1. Memenuhi kehadiran 100%.

2. Mendapat nilai minimal 70 untuk seluruh aspek evaluasi.
3. Mematuhi semua tata tertib yang ada.
 DAFTAR PUSTAKA

Buckley, J.B. 2008. Palliative Care : An Integrated Approach. John Wiley & Sons, Ltd. :
chicester

Craven, Hirnle. 2000. Fundamentals of nursing (Human health and function), Philadelphia:
Lippincott.

Carpenito, LJ. 1995. Buku saku diagnosa keperawatan, Jakarta: EGC

Dewit, Susan. 2001. Student learning guide for fundamental concepts and skills for nursing,
Philadelphia: WB. Saunders company.

Emanuel,L. L.. & Librach, S.L. 2007. Palliative Care : Care Skill and Clinical Competence. Saunder
Elsevier : Philadelphia.

Johnson, Marion. 2000. Nursing outcomes classification (NOC), St. Louis: Mosby year book.

McCloskey, Joanne. 1996. Nursing interventions classification (NIC), St. Louis: Mosby year
book.

Kepmenkes RI. No. 812/menkes/SK/VII/2007. Tentang Kebijakan Perawatan Paliatif. Menteri

Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta

Kozier, Erb, Oliveri. 2004. Fundamental of nursing, California: Addison-Wesley Publishing

Company.

Perry, dan Potter. 2000. Buku saku keterampilan dan prosedur dasar, Jakarta: EGC
Lampiran 1

LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep Kebutuhan .......................

1.1 Definisi/deskripsi kebutuhan ...
1.2 Fisiologi sistem/ Fungsi normal sistem
1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi system
1.4 Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada system
II. Rencana asuhan klien dengan gangguan kebutuhan
2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan
2.1.2 Pemeriksaan fisik: data fokus
2.1.3 Pemeriksaan penunjang
2.2 Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
(Minimal 2 diagnosa keperawatan yang sering muncul, penjelasan berdasarkan
buku saku diagnosa keperawatan)

2.2.1 Diagnosa 1:
1. Definisi
2. Batasan karakteristik
3. Faktor yang berhubungan
2.2.2 Diagnosa 2: ..............
3. Definisi
4. Batasan karakteristik
5. Faktor yang berhubungan
2.3 Perencanaan
(Berdasarkan dua diagnosa pada 2.2)

2.3.1 Diagnosa 1: ......................

1. Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC (lihat daftar
rujukan)
2. Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC (lihat daftar rujukan)
2.3.2 Diagnosa 2: ......................
1. Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC (lihat daftar
rujukan)
2. Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC (lihat daftar rujukan)
III. Satuan Acara Penyuluhan (SAP)
IV. Manajemen Penatalaksanaan Nyeri Non farmakologi
V. Daftar Pustaka
Lampiran 2

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. …. DENGAN …….
DI RUANG .................... RSUD .................. CIREBON

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status marital :
Alamat :
Ruangan :
Tanggalpengkajian :
Diagnose medis :
No. MedRek :
b. IdentitasPenanggungjawab
Nama :
Umur :
JenisKelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hub.Dengan klien :
Alamat :
2. Riwayat Kesehatan Klien
a. Riwayat kesehatan masa lalu :
1) Penyakit yang pernah di derita
2) Riwayat alergi
3) Tindakan operatif yang pernah didapat
b. Riwayat kesehatan saat ini :
1) Alasan masuk RS
2) Keluhan utama saat ini
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit yang pernah diderita keluarga

4. Struktur Keluarga/Genogram
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran : GCS E : M: V:
c. Tanda-tanda vital :
d. BB dan TB :
e. Sistem pernafasan
- Dada, thorax, dan paru-paru : (IPPA)
f. Sistem kardiovaskuler
 - Jantung (IPPA)
- Capillary refill time (CRT)
g. Sistem persarafan
- Sensari nyeri :
- Refleks (fisiologis dan patologis)
- Pemeriksaan rangsang meningeal (jika ada)
- Nervus I-XII
- Kekuatan otot dan tonus otot
- Pola istirahat dan tidur
h. Sistem pencernaan
- Mulut dan kerongkongan (IP)
- Abdomen (IAPP)
- Anus
- Pola nutrisi
- Pola eliminasi BAB
i. Sistem perkemihan
- Pola eliminasi (BAK)
- Genitalia
- Penggunaan alat bantu berkemih
j. Sistem muskuloskeletal
- Ekstremitas (atas/bawah/kekuatan otot)
- Aktivitas/kegiatan
k. Sistem integumen
- Kulit (IP)
- Rambut dan kuku
- Pola kebersihan (Hygiene)
l. Sstem sensori persepsi
- Telinga (IP/uji pendengaran)
- Hidung (IP/kemampuan menghidu)
- Mata (IP/uji kemampuan penglihatan)
6. Data psikologis
a. Status emosi
b. Konsep diri
c. Gaya komunikasi dan pola interaksi
d. Pola koping
7. Data Sosial
a. Hubungan sosial
b. Faktor sosio kultural
c. Gaya hidup
8. Pengetahuan tentang penyakit
9. Data spiritual
a. Keyakinan terhadap Tuhan
b. Kegiatan ibadah selama sakit
10.Data Penunjang (Laboratorium, Radiologi, Biopsi, dll)
11.Medikasi/Pengobatan
12.Lampiran Grafik Medis Pasien
13.Harapan/Keinginan yang disampaikan
B. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DO :

DS :

2.

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ………………………..
2. ………………………..

D. NURSING CARE PLAN

NO Diagnosa PERENCANAAN
Keperawatan
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1.

2.

E. IMPLEMENTASI
NO TGL DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN

F. EVALUASI

NO TGL DX EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN
 LAPORAN ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)

Hari :...................................
Tanggal :...................................
Ruangan :...................................
No Jam Kegiatan Nama klien Ttd Perawat

Cirebon, ...............................

Pembimbing Akademik, Pembimbing Ruangan

............................................. ..........................................
Lampiran 3

ANALISA SINTESA TINDAKAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan :

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

- Nama klien :.....................................................................................

- Diagnosa medis :.....................................................................................

2. Diagnosa Keperawatan :

.........................................................................................................................

3. Prinsip – prinsip Tindakan dan rasional :

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya:

.........................................................................................................................

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan :

.........................................................................................................................

6. Hasil tindakan tersebut dilakukan dan maknanya :

.........................................................................................................................

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengetahui

masalah/diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborasi)

.........................................................................................................................
Lampiran 4

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGII ILMU KESEHATAN MAHARDIKA CIREBON

Nama Mahasiswa :....................................

Umur :....................................
Diagnosa Medis :....................................
Tanggal Pengkajian :....................................

DATA SUBJEKTIF :
DATA OBJEKTIF :
ANALISA DATA :
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN & KRITERIA RENCANA
NO DX RASIONAL
HASIL TINDAKAN PARAF

CATATAN KEPERAWATAN
TINDAKAN DAN NAMA JELAS
HARI/TANGGAL NO DX
RESPON PARAF

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

TINDAKAN DAN NAMA JELAS

HARI/TANGGAL NO DX
RESPON PARAF

SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

 Lampiran 5

FORMAT EVALUASI KEDISIPLINAN, KEHADIRAN, DAN KINERJA

Nama Mahasiswa :

Ruangan :

Penilai : 1.

2.

Point Penilaian 1 2 3 4
Kedisiplinan
1. Ketepatan waktu dating
2. Ketepatan waktu pulang
3. Ketepatan waktu pembuatan tugas
4. Kelengkapan atribut praktik
Nilai I = point/4 * 10%
Kehadiran dan Kinerja
1. Jumlah kehadiran praktik
2. Kesiapan praktik (termasuk peralatan)
3. Inisiatif dalam praktik
4. Komunikasi efektif dengan sejawat
5. Kepekaan terhadap sekitar selama praktik

6. Tanggung jawab selama praktik

7. Aplikasi perilaku Islami selama praktik
Nilai II = point/2 * 10%
Total = Nilai 1 + 2

Paraf Pembimbing

1. ........................................................................................... 2...................................................
Lampiran 6

FORMAT EVALUASI LP, PENATALAKSANAN NYERI, ANALISA KESENJANGAN, ASKEP,DAN

PENCAPAIAN TARGET

Nama Mahasiswa :

Ruangan :

Penilai : 1.
2.
Point penilaian 1 2 3 4
Penilaian LP
1. Kesesuaian dan Kejelasan LP
2. Daftar Pustaka
3. Penguasaan LP yang dibuat
4. Pre conference
5. Post Conference
Nilai 1= point/5 * 10%
Laporan penatalaksanann nyeri & analisa
kesenjangan

1. Kejelasan & Kebenaran penatalaksanaan

2. Kejelasan & penguasaan pembuatan
analisa sintesa
3. Penguasaan rasional tindakan yang
dilakukan dalam ADL
Nilai 2= point/3 * 10%
Asuhan Keperawatan dan Catatan
Perkembangan
1. Kelengkapan dan ketepatan pengkajian
2. Ketepatan Analisa data
3. Ketepatan perumusan masalah dan
diagnosa keperawatan
4. Ketepatan perencanaan askep
5. Ketepatan implementasi
6. Ketepatan evaluasi
7. Ketepatan Catatan perkembangan klien
Nilai 3= point/7 * 15%
Pencapaian Target
1. Pencapaian target secara mandiri
2. Aplikasi perilaku Islami selama praktik
3. Memahami rasional dari setiap target
4. Kelengkapan tindakan yang disupervisi
Nilai 4= point/4 * 20%
Total = Nilai 1+2+3+4

Paraf Pembimbing:

1. 2.
Lampiran 7

FORMAT PENILAIAN SUPERVISI AKHIR

Nama Mahasiswa :
Ruangan :
Penguji :

No Aspek Penilaian 1 2 3 4
1 RENPRA (Rencana Perawatan)
Pengkajian
1. Kemampuan mengumpulkan data objektif dan
Subjektif (Keterampilan mengkaji)
2. Keakuratan dan kelengkapan data yang dikumpulkan
3. Kemampuan analisa data yang didapat
Diagnosa
1. Kesesuaian data dengan masalah keperawatan yang diangkat
2. Ketepatan perumusan diagnosa keperawatan
3. Kemampuan prioritas diagnosa keperawatan
Perencanaan
1. Tujuan dan criteria hasil memenuhi criteria SMART
2. Intervensi yang direncanakan meliputi keperawatan
mandiri dan kolaboratif
3. Adanya intervensi kunci yang merujuk pada pemecahan
masalah
4. Rasional bersifat ilmiah
Dokumentasi
1. Ketepatan dokumentasi seluruh proses yang dilakukan
dalam format ASKEP yang disediakan
Nilai1=(totalpengkajian/3*30%)+(totaldiagnosa/3*15%)+(total
perencanaan/4*50%)+(dokumentasi*5%)
2 TINDAKAN (IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TENTATIF)
Merujuk pada penilaian tindakan praktek klinik pada
lampiran diatas
Nilai 2 =nilai prosedur secara keseluruhan
3 RESPONSI
1. Kemampuan menjelaskan pengkajian yang dilakukan
2. Kemampuan menjelaskan diagnosa yang diangkat dan
alasan prioritas data
3. Kemampuan menjelaskan perencanaan yang dibuat
4. Kemampuan menjelaskan alasan tindakan
keperawatan prioritas yang dilakukan
5. Kemampuan mengevaluasi dan menjelaskan
dokumentasi yang dilakukan
Nilai 3 = total responsi/5
NILAI = (1* 30%)+ (2*50%)+(3*20%)
Cirebon,

Penguji:
TARGET KOMPETENSI KEPERAWATAN PALIATIF

OBSERVASI DIBIMBING MANDIRI SARAN

TAR
KEGIATAN
NO GET TGL PARAF TGL PARAF TGL PARAF

Pengkajian fisik 1.
2.
1 5 3.
4.
5.
Pengkajian mental 1.
2.
2 5 3.
4.
5.
Resiko jatuh 1.
3 5 1. 1. 2.
3.
Melakukan Discharge palnning 1.
2.
4 5 3.
4.
5.
Kontrol nyeri 1.
2.
5 5 3.
4.
5.
Pemberian pendampingan 1.
6 spiritual 5 2.
3.
 OBSERVASI DIBIMBING MANDIRI SARAN
TAR
KEGIATAN
NO GET TGL PARAF TGL PARAF TGL PARAF

4.
5.
Pemasangan kateter 1.
2.
7 5 3.
4.
5.
Perawatan luka stoma 1.
2.
8 5 3.
4.
5.
Perawatan luka gangren 1.
2.
9 5 3.
4.
5.
Observasi perdarahan 1.
2.
10 5 3.
4.
5.
Kaji tingkat kesadaran/GCS 1.
2.
11 5 3.
4.
5.
Memberikan oksigenasi 1.
12 5
2.
 OBSERVASI DIBIMBING MANDIRI SARAN
TAR
KEGIATAN
NO GET TGL PARAF TGL PARAF TGL PARAF

3.
4.
5.
Membantu eliminasi 1.
2.
13 5 3.
4.
5.
Kebutuhan nutrisi 1.
2.
14 5 3.
4.
5.
Pemasangan NGT 1.
2.
15 5 3.
4.
5.
Manajemen stress 1.
2.
16 5 3.
4.
5.
 PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARDIKA
JL. TERUSAN SEKAR KEMUNING NO. 199 CIREBON