LAPORAN KASUS
3.1 Pengkajian
Tgl Masuk RS : -
No. Register : -
Diagnosa Medis : -
Ruangan : -
A. Pengkajian Data
I. Identitas Klien
Nama Klien (inisial) : An.S
Tempat Tanggal Lahir (umur) : 2010/Febuari/22 (10 tahun 10 bulan 2
hari)
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : Sekolah Dasar
Alamat : Dusun wage, Rt : Rw : 01/01, Desa Sadamantra, Kec.
Jalaksana, Kab. Kuningan
Keterangan :
: Laki – Laki
: Perempuan
: ikatan darah
: Serumah
: klien
B. Natal
a. Lahir kehamilan : 37 minggu, ditolong oleh: dokter
b. Anak ke : 3
c. Berat badan waktu lahir : gr. 2,2000 BB,
d. Tinggi badan waktu lahir : cm. 49 TB,
e. Jenis persalinan : SC (Sectio Secar)
f. Tempat bersalin : Rumah Sakit
g. Apakah masalah waktu persalinan : Plasenta previa
C. Postnatal
a. APGAR skore : Tidak terkaji
b. Pengeluaran mekonium dalam 24 jam pertama : ibu klien
mengatakan “untuk pengeluaran bab pada saat lahr ibu
klien tidak mengetahui”
c. Bagaimana kekuatan tangisan bayi? Ibu klien mengatakan
“pada saat anak lahir anak tidak menangis kemungkinan
dikarenakan proses persalinan sc”
d. Obat-obatan yang diperoleh bayi setelah lahir : Ibu klien
“mengatakan setelah proses persalinan tidak memperoleh
obat’an khusu untuk bayi”
e. Apakah bayi mendapatkan ASI Eksklusif ? Ibu
klien”mengatakan bayi mendapatkan ASI ekslusif”
f. Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna : Ibu klien
mengatakan “untuk respon fisiologis pada saat itu lupa”
g. Apakah bayi mendapatkan imunisasi ? Ibu klien
mengatakan “bayi mendapatkan imunisasi lengkap cuman
untuk waktu pemberian lupa, hanya ingat pada saat di
sekolah dasar kelas 1 (Campak dan DT), Kelas 2 (td),
Kelas 3(td).
b. Pengkajian Nyeri
Skala nyeri : 0
Tingkat nyeri : nyeri tidak diraskan oleh anak
f. Penampilan Umum
Wajah : Wajah klien tampak bersih, bentuk wajah oval.
Postur : Postur tubuh anak terlihat tegak
Hygiene : Klien tampak bersih
Perilaku : Perilaku anak tampak pendiam
Status Kesadaran : Compos Mentis, E : 4 , V : 5 , M : 6
g. Kulit
Warna : Warna kulit pasien putih
Tekstur : Tekstur kulit pasien lemmbut
Suhu : Suhu pada kulit anak teraba hangat
Turgor : Turgor kulit baik, <1 detik
Capillary refill time : < 2 detik
Tanda lahir : tidak ada
h. Struktur aksesoris
Rambut : Keadaan rambut dalam keadaan bersih
Kuku : Kuku agak panjang dan sedikit kotor
i. Nodus limfe
Pembesaran : Tidak ada pembesaran pada nodus limfe
j. Kepala
Bentuk dan kesimetrisan : Bentuk kepala bulat dan simetris
Fontanel (anterior dan Posterior) : pada anak usia 10 tahun
fontanel anterior dan posterior sudah tertutup
Higiene kulit kepala : kebersihan kepala tampak bersih
Lesi : Tidak ada
Kesimetrisan wajah : Wajah terlihat simetris
k. Leher
Trakea : Tidak adanya pembesaran trakea
Ukuran : Ukuran leher memanjang
Tiroid : Tidak adanya pembesaran tiroid
Arteri karotis : Teraba, kekuatan denyut arteri karotis kuat,
irama reguler.
Pergerakan : Pergerakan leher normal, selain itu pada gerakan
leher tidak adanya hambatan dan tidak adanya nyeri.
l. Mata
Penempatan dan kesejajaran : Penempatan posisi mata sejajar
dengan pinna (daun telinga), selain itu kedua mata tampak
simetris.
Airmata : Terdapat air mata
Kelopak mata : Tidak ada benjolan pada kelopak mata,
pergerakan pada kelompak mata normal bisa membuka dan
menutup mata secara normal.
Kebersihan : Mata tampak terlihat bersih
Konjungtiva : Ananemis
Punctum lakrimaris: Tidak terdapat obstruksi pada punctum
lakrimaris
Sclera : Warna tampak putih
Pupil : warna pupil tampak hitam
Refleks kornea : Terdapat rangsanagan pada saat ujung kornea
di berikan rangsangan kapas
Refleks pupillary : Ketika diberikan cahaya pupil bereaksi
terhadap cahaya dengan ukuran pupil yang mengecil
Refleks doll’s eye : Pergerakan bola mata anak mengikuti
arah telunjuk pemeriksa
m. Telinga
Pinna : Tidak adanya lesi dan benjolan pada daun telinga,
letak ujung telinga dengan outer chantus eye sejajar.
Inspeksi hygiene (bau,rabas,warna): Tidak terdapat serumen
yang belebih pada bagian internal telinga
Kanal eksternal : Tidak adanya lesi pada kanal eksternal
Membrane tympani : Warna membran tympany tampak
bening tidak kemerahan atau tidak adanya tanda tanda infeksi
n. Hidung
Ukuran, keutuhan, penempatan dan kesejajaran: lubang
hidung sejajar
Inspeksi hygiene : Bersih
Septum : Letak septum berada di tengah
Membrane mukosa : Terdapat membran mukosa pada bagian
internal hidung
Cuping hidung : Tidak adanya cuping hidung
Obstruksi : Tidak adanya obstruksi pada bagian dalam hidung
q. Dada
Ukuran, bentuk, kesimetrisan : Ukuran lingkar dada 59 cm,
dada tampak bidang, dada terlihat simetris, bentuk dada tong,
tidak adanya lesi
Retraksi sternal : Terdapat pada saat inspirasi dan ekspirasi
Processus xyphoideus : Teraba, utuh, dan tidak ada nyeri
tekan
Pigeon chest : Tidak terdapat kelainan bentuk pada dada
r. Paru
Bunyi nafas : Vesikuler
Irama, frekuensi : Irama nafas reguler, frekuensi napas normal
22 x/menit, tidak ada suara nafas tambahan.
Vocal fremitus : + (terdapat adanya vibrasi setelah klien
mengatakan 77).
Penggunaan alat bantu nafas : tidak terdapat adanya
penggunanan alat bantu napas
s. Jantung
Palpasi impuls apikal, point maximum impuls : Teraba
denyutan jantung sampai ics 5 miduklavikula
Auskultasi bunyi jantung : Suara jantung normal (lup dup)
Perkusi area jantung : Tidak adanya pembesaran area jantung
t. Abdomen
Inspeksi : warna kulit putih, tidak adanya lesi.
Auskultasi (bising usus, pulsasi aortic) :18x/ menit
Perkusi (lambung, hepar,limpa) : tidak adanya pembesaran
hepar dan limpa
Palpasi (nadi femoralis) : Teraba kuat, irama reguler, frkuensi
90x/m, dan simetris
Umbilicus : tidak anya lesi, bengkak, dan kemarahan
u. Ginjal
Auskultasi (pulsasi dan bising srteri renalis) : tidak terdengar
suara bruit
Perkusi : Tidak adanya nyeri tekan
v. Genitalia :
Pria
- Ukuran penis : Ukuran penis pada anak agak besar.
- Glans penis : Tidak ada lesi, benjolan, dan kemerahan
- Preputium : kulit penis atau preputium sudah terpotong
pada saat klien disunat
- Meatus uretra : tidak terdapat iritasi pada meatus uretra,
tampak bersih juga
- Skrotum : Kedua skorotum simetrtis, tidak ada tanda tanda
infeksi,.
- Testis : tidak adanya pembesaran pada kedua testis
w. Anus
- Keutuhan : Utuh terdapat lubang
- Penampilan umum (kondisi kulit, hyigiene) : kondisi kulit
baik tidak adanya tanda tanda infeksi dan bersih.
- Refleksi anal : ketika disentuh anal merespon dengan
mengkerut.
3. Motorik kasar :
Ibu klien mengatakan “untuk kegiatan olahraga klien jarang
karena biasanya untuk olahraga paling di kegiatan sekolah,
hanya saja untuk aktivitas yang lumayan berat kalau disuruh
sama saya untuk bantu bantu kadang mau kadang tidak”.
4. Bahasa :
Ibu klien mengatakan “bahwa dalam berkomunikasi sesama
keluarga baik, dalam penyampaian sesuatu mudah untuk
dipahami dan gampang untuk diajak ngobrol.
DO :
- Perilaku : Perilaku anak
tampak pendiam