ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PNEUMOTHORAX

1. PENGKAJIAN
 Idenditas Pasien
Nama : Tn “O”
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Agama : Kristen
Alamat : Passo
Tangal masuk RS : 12 Februari 2020
Tangggal Pengkajian : 12 Februari 2020
Ruangan : UGD
Diagnosa Medis : Pneumothorax
Penanggung jawab : Ny. “Y”
Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat Klien : Passo

 Riwayat Penyakit
- Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit : Klien mengalami nyeri pada bagian dada sebelah
kanan dan sesak nafas
 Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang ke UGD pada 12 februari 2020 dengan keluhan nyeri pada dada bagian kanan,
pasien juga tampak kesulitan dalam bernafas dengan, RR : 12x/m, TD : 90/70 mmHg, Nadi :
142x/m, Suhu : 37 ºC, klien terpasang masker nonrebrheting 6 L/m, dan terpasang .
 Riwayat kesehatan dahulu :
- Riwayat penyakit sebelumnya:
Keluarga klien mengatakan klien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya
- Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai riwayat peryakit yang sama, hipertensi tidak
mempunyai riwayat peryakit DM, Asma, dan peryakit menular seperti HIV, TBC, Hepatitis
dll.

 Pemeriksaan ABCDE:
Airway : Tidak ada sumbatan jalan nafas
Brething : Sulit bernafas
Circulasi : Tidaj adanya tanda-tanda hipovolemy
Disability : GCS: E2,V3,M3, Score: 8
Eksposure : Pakain klien dibuka untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut
 Tanda-tanda Vital
- TTV :
- R : 12 x / menit
- TD : 90/70 mmhg
- N : 142x / menit
- S : 37°C
 Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : compos mentis
2. Keadaan Umum : Lemah
 PQRST :
P : nyeri disebabkan karena ada trauma pada bagian dada
Q : klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri dirasaka klien di daerah dada sebelah kanan
S : klien menyebutkan skala 6 saat di tanya skala nyeri dari 1-10
T : klien mengatakan nyeri terjadi pada saat bergerak berlebih atau menekan daerah
dada sebelah kanan
3. Kepala
- Rambut : Bersih dan mudah rontok
- Warna : Hitam
- Tekstur : Simetris
- Nyeri Kepala : Tidak ada Nyeri
- Wajah : Ekspresi meringis
4. Mata
- Penglihatan : Pasien dapat melihat dengan baik
- Pupil : Simetris
- Konjungtiva : Pucat
- Kornea : Hitam kecoklatan
- Pengeluaran Secret :Tidak terdapat pengeluaran secret
- Odema : Tidak Odema
- Scelera : Icterus
- Penggunaan alat Bantu : Tidak menggunakan alat Bantu
5. Mulut
A. Bibir
- Membran Mukosa : Ada Membran Mukosa
- Tekstur : Lembab
- Warna : Merah Muda
B. Lidah
- Warna : Pucat
- Tekstur : Lembab
C. Gusi
- Warna : Merah Muda
- Tekstur : Lembab
- Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan
 D. Gigi
- Jumlah : 32 Buah
- Penampilan : Baik
- Kebersihan gigi : Baik

6. Hidung

- Struktur : Simetris kanan kiri (Bengkak)

- Penciuman : Fungsi penciuman baik
- Polip : Tidak ada polip
- Secret : Tidak ada secret pada lubang hidung
- Sinusitis : Tidak ada peradangan
- Perdarahan : Tidak ada Perdarahan
7. Telinga
- Bentuk : Simetris kanan kiri
- Pendengaran : Fungsi pendengaran baik
- alat Bantu : Tidak menggunakan alat Bantu
8. Leher
- Distensi Vena : Tidak Distensi
- Pembesaran kelenjar : Tidak terjadi pembesaran
- Vena jugularis : Tidak ada peningkatan tekanan
9. Dada/Thorax
- Simetris : Tidak simetris kanan kiri
- memar : Ada memar di dada sebelah kanan
- Bunyi nafas : Hipersonan
- Tekanan Darah : 90/70 mmhg
10. Abdomen
- Bentuk : Simetris kanan kiri
- Warna kulit abdomen : Pucat kecoklatan
- Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
- Bunyi usus : Peristaltik, bunyi terdengar (+)
11. Kulit
- Turgor : Jelek
- Warna : Sawo matang
- Suhu : 37°C
 KLASIFIKASI DATA

DS: - Klien mengeluh nyeri pada dada bagian kanan dan sesak

DO:

- Pasien tampak kesulitan dalam bernafas

- KU: Lemah
- TTV: RR : 12x/m, TD : 90/70 mmHg, Nadi : 142 x/m, Suhu : 37ºC,
- klien terpasang masker nonrebrheting 6 L/m.
- Ada memar di dada sebelah kanan
- PQRST :
P : nyeri disebabkan karena ada trauma pada bagian dada
Q : klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri dirasaka klien di daerah dada sebelah kanan
S : klien menyebutkan skala 6 saat di tanya skala nyeri dari 1-10
T : klien mengatakan nyeri terjadi pada saat bergerak berlebih atau menekan daerah dada
sebelah kanan
-
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS: Klien mengeluh sesak
Trauma tajam/tumpul
nafas

DO: Torak
- Pasien tampak kesulitan
dalam bernafas Pneumothorak
- KU: Lemah
- TTV: RR : 12x/m, TD : Ketidakefektifan pola nafas
90/70 mmHg, Nadi : 142 Akumulsi cairan
x/m, Suhu : 37 ºC, dalam kavum pleura
- klien terpasang masker
nonrebrheting 6 L/m.
- Ada memar di dada sebelah Ekspansi paru
kanan

Ketidakefektifan pola
nafas

DS: Klien mengeluh nyeri pada

Trauma tajam/tumpul
dada bagian kanan

DO: Torak
- PQRST :
P : nyeri disebabkan karena
ada trauma pada bagian dada Pneumothorak
Q : klien mengatakan nyeri
yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk Akumulsi cairan
R : nyeri dirasaka klien di dalam kavum pleura
daerah dada sebelah kanan
S : klien menyebutkan skala Nyeri akut
6 saat di tanya skala nyeri Pemasangan WSD
dari 1-10
T : klien mengatakan nyeri
terjadi pada saat bergerak Thorakdrains bergeser
berlebih atau menekan
daerah dada sebelah kanan
- Merangsang reseptor
nyeri pada periver kulit

Nyeri akut
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola napas b/d ekspansi paru yang tidak maksimal karena trauma
2. Nyeri akut b/d trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Hari/tgl Tujuan Dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
Ketidakefektif Rabu Setelah di lakukan 1. Posisikan pasien untuk 1. Posisi yang sesuai
an pola napas 12-02-2020 tindakan memaksimalkan dapat membantu
b/d ekspansi keperawatan selama ventilasi dalam
paru yang 2x24 jam di 2. Auskultasi suara napas, pengembangan
tidak harapkan pola catat adanya suara paru
maksimal napas efektif, tambahan 2. Mengetahui ada
karena trauma Dengan kriteria 3. Atur intake untuk atau tidaknya suara
. hasil: mengoptimalkan nafas tambahan
 memperlihatkan keseimbangan cairan 3. Intake yang
frekuensi 4. Monitor resprasi dan adekuat bisa
pernapasan yang statuas o2 oxygen mencegah
efektif therapy terjadinya
 mengalami 5. Bersikan mulut ,hidung kelemahan fisik
perbaikan dan sekret trakea pada pasien
pertukaran gas- 6. Mempertahankan jalan 4. Agar mengetahui
gas dan paru nafas yang paten jika ada masalah
 adaptive 7. Monitor aliran oksigen pada status
mengatasi fakto- 8. Pertahankan posisi resppirasi pasien
faktor penyebab pasien 5. Jalan nafas yang
9. Monitor TD, N, S,RR bersih
10. Monitor suara paru mempermudah
11. Menitor frekwensi dan bagi pasien untuk
irama pernapasan bernafas
6. Agar tidak terjadi
sumbatan attau
masalah pada jalan
nafas pasien
7. Agar mengetahui
jika aliran oksigen
pasien
tergangguatau
tidak
8. Untuk
mempertahankan
ekspansi paru yang
optimal
9. Mengetahui tanta-
tanda infeksi atau
kegawatdaruratan
yang lain
10. Mengetahui
apakah akumulasi
udara pada paru
masih ada atau
 berkuran maupun
telah hiang
11. Agar mengetahui
jika ada masalah
pada
pernafasanklien
Nyeri akut b/d Rabu Setelah di lakukan 1. Lakukan pengkajian 1. Untuk
trauma 12-02-2020 tindakan secara konfrehensip mengetahui jenis
jaringan dan keperawatan selama termasuk nyeri danm
refleks 2x24 jam di lokasi,karakterisrik tindakan apa yg
spasme otot harapkan nyeri durasi,frekuensi,kualita dilakukan
sekunder berkurang, s,dan faktor presipitasi 2. Untuk
Dengan kriteria 2. Observasi reaksi mengetahui tingkat
hasil: nonverbal,dari ketidanyamanan
 Mampu ketidaknyamanan. dari pasien
mengontrol 3. Gunakan teknik 3. Untuk
nyeri/ komunikasi terapeutik mengetahui skala
menggunakan untuk mengetahui nyeri pasien
teknik non pengalaman pasien 4. Untuk
farmakologi 4. Kaji kultur yang mengetahui apa yg
 Melaporkan mempengarui respon menyebabkan
nyeri nyeri nyeri
berkurangan 5. Evaluasi pengalaman 5. Untuk
 menyatakan rasa nyeri mas lampau mengetahui nyeri
nyaman setelah 6. Bantu pasien dan masa lampau
nyeri berkurang keluarga untuk mencari 6. Agar
dan menemukan keluarga dan
dukungan pasien tidak putus
7. Kontrol lingkunag yang harapan
dapat mempengarui 7. Untuk
nyeri seperti menghindari
pencahayaan dan timbulnya nyeri
kebisingan 8. Untuk
8. Pilih dan lakukan mengobati nyeri
penanganan nyeri 9. Untuk
(farmakologi,non menambah
farmakologidan pengetahuann
interpersonal pasien dalam
9. Ajarkan tentang teknik pengobatan nyeri
nonfarmakologi 10. Untuk mengatasi
10. Evaluasi ketidaefektifan
ketidakefektifan kontrol nyeri
kontrol nyeri 11. Untuk
11. Tingkankan istirahat menambah
12. Cek intruksi dokter stamina pasien
tentang jenis obat, 12. Untuk
dosis, dan frekuensi menghindari
pemberian jenis
obat, dosis, dan
frekuensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Dx Keperawatan Hari / tanggal Implementasi Evaluasi

Ketidakefektifan Rabu 1. Memposisikan pasien Jumat, 16-02-2020
1 pola napas b/d 14-02-2020 untuk memaksimalkan ventilasi
ekspansi paru yang Hasil: pasien di beri posisi S :- Klien
tidak maksimal semifowler mengatakan masih
karena trauma . 2. Mengauskultasi suara terasa sesak
napas, catat adanya suara
tambahan O :- bunyi nafas
Hasil: bunyi nafas hipersonan hipersonan
3. Mengatur intake untuk - Sesak nafas
mengoptimalkan keseimbangan berkurang
cairan - Terpasang
Hasil: pasien di beri makanan nasal kanul
sesuai indikasi 4L/m
4. Memonitor respirasi dan
statuas o2 oxygen therapy A : Masalah teratasi
Hasil: pasien mengalami sesak sebagain
nafas
5. Membersikan mulut P : Intervensi
,hidung dan sekret trakea 1,4,6.7,9,10 di
Hasill: saluran pernafasan lanjutkan
pasien bersih dari sekret
6. Mempertahankan jalan
nafas yang paten
Hasil : pasien dii berian o2
dengan masker nonrebreting
6L/m
7. Memonitor aliran
oksigen
Hasil : tidak ada hambatan
dalam pemberian oksigen
8. Mempertahankan posisi
pasien
Hasil : pasien berbaring dengan
posisisemifowler
9. Memonitor TD, N, S,RR
Hasil : TTV: RR: 12x/m, N:
142x/m dan lemah, S: 37℃,
TD: 90/70 mmHg
10. Memenitor frekwensi dan
irama pernapasan
Hasil : RR: 12x/m dan tidak
beraturan
2 Nyeri akut b/d Rabu Jumat, 16-02-2020
trauma jaringan dan 14-02-2020 1. Melakukan pengkajian
refleks spasme otot secara konfrehensip termasuk S :- klien
sekunder lokasi,karakterisrik mengatakan masih
durasi,frekuensi,kualitas,dan terasa nyeri
faktor presipitasi
Hasil : PQRST (untuk nyeri) O:
P : nyeri disebabkan karena  PQRST :
ada trauma pada bagian dada P : nyeri
Q : klien mengatakan nyeri disebabkan karena
yang dirasakan seperti ada trauma pada
tertusuk-tusuk bagian dada
R : nyeri dirasaka klien di Q : klien
daerah dada sebelah kanan mengatakan nyeri
S : klien menyebutkan skala 8 yang dirasakan
saat di tanya skala nyeri dari 1- seperti tertusuk-
10 tusuk
T : klien mengatakan nyeri R : nyeri dirasaka
terjadi pada saat bernafas atau klien di daerah
bergerak berlebih dan menekan dada sebelah kanan
daerah dada sebelh kann S : klien
menyebutkan skala
2. Mengobservasi reaksi 6 saat di tanya
nonverbal,dari skala nyeri dari 1-
ketidaknyamanan. 10
Hasil : ekspresi wajah pasien T : klien
meringis mengatakan nyeri
3. Mengevaluasi terjadi pada saat
pengalaman nyeri masa lampau bergerak berlebih
Hasil : pasien belum pernah atau menekan
merasakan nyeri seperti ini di daerah dada
masa lalu sebelah kanan
4. Membantu pasien dan
keluarga untuk mencari dan A : Masalah teratasi
menemukan dukungan sebagian
Hasil : keluarga pasien
mengikuti anjuran untuk tetap P : Intervensi 1,
sabar dalam menemani pasien 5,8,9 di lanjutkan
dan terus berikan dukungan
5. Mengontrol lingkungan
yang dapat mempengarui nyeri
seperti pencahayaan dan
kebisingan
Hasil : ketenangan pada
ruangan pasien terjaga
6. Mengajarkan tentang
teknik nonfarmakologi
Hasil : pasien mengikuti saat di
ajarkan teknik nafas dalam
7. Mengevaluasi
 ketidakefektifan kontrol nyeri
Hasil : pasien mengatakan
masihterasa nyerii
8. Meningkatkan istirahat
Hasil : pasien di anjurkan
istirahat 7-8 j saat malam dan
minimal 2-3 j di siang hari
9. Mengecek intruksi dokter
tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Hasil :