PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM

Ruangan Rawat : Ruang Tenang Pria Tanggal Dirawat : 01 Oktober 2019

(Benuas)

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. M (L) Tanggal Pengkajian : 04 Oktober 2019
Umur : 37 tahun No. RM : 00.13.XX
Informan : Klien dan Kakak Klien
Status Perkawinan : Belum menikah

II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS

Mengamuk
Keluhan saat pengkajian:
Klien mengatakan mendengar suara yang mengatakan”jangan ganggu saya”

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya? Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Perilaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan criminal

Jelaskan No. 1, 2, dan 3 :

Kakak klien mengatakan klien berulang kali masuk RSJ, dengan keluhan yang
sama. Setelah klien pulang dari RSJ, klien jarang meminum obatnya. Apabila
dipaksa akan memberontak dan marah. Klien mengatakan setelah dirumah dan
tidak minum obat, klien mendengar bisikan yang mengatakan “jangan ganggu
saya” dan klien berusaha untuk melawannya.

13
 Masalah Keperawatan: -
Resiko perilaku kekerasan, koping keluarga tidak efektif, koping individu tidak
efektif, gangguan persepsi sensori: Halusinasi (Pendengaran dan penglihatan)

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Ya Tidak

Riwayat
Hubungan keluarga Gejala
pengobatan/perawatan

Sepupu klien Mengamuk Tidak pernah dibawa

berobat karena
keterbatasan biaya dan
kemampuan keluarga.

Masalah Keperawatan : koping keluarga tidak efektif

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Kakak klien mengatakan kedua orang tua mereka meninggal saat mereka masih
kecil. Sejak saat itu klien menjadi pendiam dan jarang bergaul. Klien hanya
sering bergaul dengan sepupu klien saja (yang mengalami gangguan jiwa
sekarang). Dalam pergaulannya klien sering mengkonsumsi obat-obatan yang
melebihi dosis.
Masalah Keperawatan: koping individu tidak efektif

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: 120/80 mmHg HR: 89 x/menit RR: 21 x/menit
T: 36,5°C
2. Ukur : TB: 152cm BB: 53 kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan : klien tidak mempunyai keluhan fisik
Klien tidak memiliki keluhan fisik
Masalah Keperawatan: -

V. PSIKOSOSIAL

14
 1. Genogram
SUAMI 1 ISTRI SUAMI 2

2
√

Ket:
= cerai/putus hubungan
= Laki-laki

= Perempuan 2 = Usia pasien

= Meninggal

= Klien/keluarga yang memiliki riwayat yang sama dengan klien

= tinggal Serumah

= Hubungan keluarga
Jelaskan : klien mengatakan anak tunggal dari pernikahan ibunya yang kedua.
Klien mengatakan bahwa dia belum menikah. Klien diasuh oleh
ibunya, karena ayahnya sudah meninggal. Dalam pengambilan
keputusan dipegang oleh ibu kandungnya. Sepupu ibu klien juga
mempunyai riwayat penyakit yang sama seperti klien yaitu
mengamuk. Suami dari penikahan ibu klien yang pertama telah
meninggal dunia yang menghasilkan 3 orang anak dan suami dari

15
 pernikahan kedua ibu klien yang kedua juga telah meninggal dunia
yang menghasilkan Tn. G sebagai anak tunggal.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan tidak ada bagian tubuh klien yang tidak di
sukai klien.
b. Identitas : klien mengatakan dirinya hanya bersekolah sampai tingkat SD
saja. Klien pernah bekerja menjaga toko tetapi diberhentikan kerena mulai
mendengar suara-suara aneh, menurut kakak klien setelah mendengar suara-
suara tersebut klien mnejadi sering berbicara sendiri dan marah-marah
sendiri.
c. Peran : klien dalam keluarga adalah anak bungsu dari 9 orang bersaudara.
Klien tinggal dengan 6 orang kakaknya yang masing-masing sudah
berkeluarga. Klien menjadi tanggungan semua kakaknya dan tidak bekerja
sejak mulai mendapatkan ganguan jiwa.
d. Ideal diri : klien berharap cepat sembuh agar bisa cepat kembali pulang ke
rumah.
e. Harga diri : klien mengatakan kadang merasa malu dengan keadaannya.
Masalah Keperawatan: Gangguan konsep diri: harga diri rendah

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti:
Klien mengatakan orang yang paling dekat dengan dirinya adalah kakak
klien yang nomor dua.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien orang yang sering menyendiri dan jarang bergaul dengan orang
sekitarnya sejak kecil.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Ketika klien diajak bicara klien dapat memulai pembicaraan atau inisiatif
dalam berhubungan dengan orang lain. Klien orang yang kooperatif.
Walaupun kadang klien tiba-tiba menjauh.
Masalah Keperawatan: -

4. Spiritual

16
 a. Nilai dan keyakinan:
Klien sebagai masyarakat beragama islam.

b. Kegiatan ibadah:
Klien mengatakan sangat jarang melakukan ibadah.
Masalah Keperawatan: -

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak sesuai tidak seperti biasanya

Jelaskan : Penampilan klien tampak rapi, rambut rapi, baju cukup bersih,
dan kancing baju terlihat rapi digunakan sesuai dengan fungsinya.
Masalah Keperawatan: -
-
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu

memulai pembicaraan

Loghorea Echolalia

Jelaskan : saat dilakukan wawancara dengan klien, klien berbicara keras

dan cepat
Masalah Keperawatan: -

3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : klien tampak gelisah, dan kadang terlihat tegang.

Masalah Keperawatan: -

4. Alam perasaan

17
 Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir

Gembira
berlebihan

Jelaskan : ketika perawat menanyakan apakah malam tadi dapat tidur

nyenyak, klien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak karena khawatir bisa tiba-
tiba dibunuh orang.
Masalah Keperawatan: koping individu tidak efektif

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : klien memiliki afek labil atau emosi yang cepat berubah-ubah,
data didapat ketika kontak dengan klien. Klien kadang terlihat tenang dan
kadang terlihat gelisah.
Masalah Keperawatan: koping individu tidak efektif

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : selama berinteraksi klien kooperatif, bersedia berbincang-

bincang dengan perawat dan kadang kle tidak dapat mempertahankan kontak
maa dengan perawat.
Masalah Keperawatan: -

7. Persepsi
√ Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : klien mengatakan mendengar suara yang berbisik dengannya

yang mengatakan “jangan ganggu saya”. Klien mengatakan ayangan tersebut

18
 sering datang ketika klien diam dan tidak melakukan apa-apa. Dalam sehari klien
bisa mendengarkan suara tersebut sekitar 2-3 kali.
Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi sensori: halusinasi( pendengaran).

8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan

pembicaraan/perseverasi

Neologisme

Jelaskan : klien selalu menjawab pertanyaan perawat. Pembicaraan klien

berhubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya, tidak berbelit-belit dan
klien dapat fokus pada satu topik.
Masalah Keperawata: -

9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol piker

Jelaskan : Klien tidak memiliki gangguan isi pikir, waham dan lain-lain
Masalah Keperawatan: -

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi
Waktu Tempat Orang

19
 Jelaskan : ketika perawat bertanya, klien cepat menyebutkan waktu
sekarang baik seperti pagi, siang, dan malam, dapat juga menyebutkan bahwa
dia sekarang sedang berada di RSJ karena dalam masa pengobatan.
Masalah Keperawatan: -

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :
1. Klien tidak ada masalah dalam daya ingat jangka panjang. Klien
mengingat pernah sekolah di SD XX Buntok
2. Klien memiliki masalah dalam daya ingat jangka pendek. Klien sering
kali lupa nama perawat dan SP1 halusinasi yang diajarkan perawat.
3. Klien tidak ada masalah dalam daya ingat saat ini, ditandai dengan klien
dapat mengingat kegiatan yang dilakukannya tadi pagi.
Masalah Keperawatan: -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mulai beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berhitung
sederhana

Jelaskan : klien mampu berkonsentrasi dengan baik ketika diajak

berkomunikasi. Kemampuan klien dalam berhitung baik, terbukti dengan klien
mampu berhitung 1-10 dan dapat menjawab penjumlahan sederhana, misalnya
2+2=4
Masalah Keperawatan:-

13. Keterampilan penilaian

20
 Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : klien mampu memutuskan makan dahulu baru gosok gigi, dan
berdoa dulu sebelum makan.
Masalah Keperawatan: -

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : klien mengatakan bahwa dirinya sekarang sedang mengalami

gangguan jiwa dan sedang menjalani proses pengobatan.
Masalah Keperawatan: -

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
√ Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : klien makan 3 x sehari, porsi makan sesuai yang disediakan

oleh RSJD Sambang Lihum, klien kadang menghabiskan kadang tidak makanan
yang di sediakan rumah sakit.
Masalah Keperawatan

2. BAB/BAK
√ Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien BAB dan BAK di wc yang disediakan diruangan tanpa

bantuan perawat.
Masalah Keperawatan: -

3. Mandi

√ Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien dapat mandi sendiri dan membuka baju sebelum mandi.
Masalah Keperawatan: -
-

21
4. Berpakaian/berhias

√ Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien tidak ada masalah dalam berpakaian, terlihat klien

berpakaian dengan rapi dan terkancing bajunya.
Masalah Keperawatan: -

5. Istirahat dan tidur

√ Tidur siang lama : 10.00 WIB s/d 11.00 WIB

13.00 WIB s/d 15.00 WIB

√ Tidur malam lama : 20.00 WIB s/d 06.00 WIB

Kegiatan sebelum/sesudah tidur :-

Jelaskan : klien saat pengkajian mengatakan biasanya tidur siang pukul

10.00 WIB s/d 11.00 WIB dan setelah makan siang pukul 13.00 WIB s/d 15.00
WIB serta tidur malam dimulai dari pukul 20.00 WIB s/d 08.00 WIB.
Masalah Keperawatan: -

6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : klien terlihat saat waktunya minum obat, klien langsung

mengambil air sendiri dan meminta obat yang sudah disiapkan perawat.
Masalah Keperawatan: -

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak

Perawatan pendukung Ya Tidak

Jelaskan :
Masalah Keperawatan; -

22
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak

Jelaskan :
Masalah Keperawatan: -

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan : klien mengatakan sangat jarang melakukan kegiatan diluar

rumah kecuali berjalan-jalan saja.
Masalah Keperawatan: -

VIII.MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya (konsumsi obat dengan Merusak Rumah

jumlah banyak)

Masalah Keperawatan :

23
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik:
klien tinggal bersama kakaknya dan suami/istri kakaknya serta
keponakannya (6 orang kakaknya), selama di RSJ ini klien belum
pernah dijenguk lagi karena klien memang baru masuk dan lokasi
tempat tinggal klien yang sangat jauh dari RSJ.

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik:

Klien mengalami kesulitan untuk berinteraksi dengan lingkungannya.
Kecuali orang yang tinggal serumah dengan klien.

Masalah dengan pendidikan, spesifik:

Klien hanya sekolah sampai tingkat SD saja. Klien tidak mau
melanjutkan pendidikannya karena saat ibu klien meninggal klien
menjadi susah bersosialisasi kecuali dengan sepupunya yang
mengalami gangguan jiwa juga (dulu masih normal)

Masalah dengan dukungan pekerjaan, spesifik:

Klien mengatakan sebelum masuk RSJ, klien memang sudah tidak
bekerja lagi, sebeum sakit klien sempat bekerja sebagai penjaga toko.

Masalah dengan dukungan perumahan, spesifik:

Klien tinggal dilingkungan yang tidak mengerti dengan kondisi klien,
sehingga para tetangga khawatir dengan keberadaan klien karena
mereka pernah melihat klien mengamuk.

Masalah dengan dukungan ekonomi, spesifik:

Klien mengatakan ayah dan ibunya sudah meninggal, jadi untuk
keperluan hidup mengharapkan dari kakaknya saja.

Masalah dengan dukungan pelayanan kesehatan, spesifik:

Klien tinggal dikota buntok dan dekat dengan fasilitas kesehatan,
sehingga akses kesehatan mudah didapat.
Masalah keperawatan:

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa System pendukung

24
 Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya

Jelaskan :
Masalah Keperawatan: -

XI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa Medik : F31.1
2. Terapi : a. Carbamazepin 200 mg 1-0-1
b. Risperidone 2 mg 1-0-1
c. Clozapin 100 mg 0-0-1

XII. ANALISA DATA

XIII. POHON MASALAH

XIV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

XV. INTERVENSI

XVI. CATATAN PERKEMBANGAN / SOAP

25
26