RM NO 12

Tutorial Klinik Sesi 1

Tanggal pengkajian : 08 Januari 2018

Jam pengkajian : 09.00 WITA

I. Problem
1. Data pasien
Nama :Ny.N
Tanggal lahir :06/09/1985

Alamat :Jl.K

Agama :islam
Tanggal masuk ICU : 02desember 2017
Nomor Rekam Medis : 367781

Diagnosamedis :encepholopati hipoksia+dm tipe

2+post op laparatomi

Kirimandari : ruangan kumala

2. Keluhan Utama
- Pasien mengalami tidak bisa mengeluarkan sputum dan lendir air liur yang
tertahan dikarenakan penurunanan keadaran dan tirah baring lama
- Pasien terpasang slang oral (NGT) / Nasal (menggunakan oksigen)
Pasien mengalami gangguan menelan (terpasang OPA)
Cara pemberi makan pasien melalui lewat enteral
- Pasien masih mengalami paralisis
- Pasiensedikit mengalami konstipasi

1
 RM NO 12

- Pasien mengalami impaksi feses

- Pasien mengalami ileus paralitik
- Pasien mengalami kenaikan suhu tubuh

3. Riwayat Kesehatan
3.1.Riwayat Kesehatan sekarang
Ny.N datang keruangan ICU RS Dr. Moch H.Ansari Saleh Banjarmasin
pada tanggal 02 desember 2017 dengan diagnosa masuk pertama kali
diruangan icu yaitu henti nafas (apneu) dan cardiac arrest, suami pasien
Ny.N mengatakan kalau pasien sebelum dibawa keruangan icu pasien
pada bulan November 2017 menjalani operasi secar setelah menjalani
operasi secar pasien mengalami luka basah pada bagian perut luka post
op secar dan pasien juga mengalami panas kejang selama 2 hari. Saat ini
pasien mengalami penurunan kesadaran dengan tingkat kesadaran
somnolen GCS : E4. V 1 M2, bukan hanya itu pasien tidak bisa
mengeluarkan sputum dan lendir air liur yang tertahan dikarenakan
penurunanan keadaran dan tirah baring lama Pasien juga terpasang slang
oral (NGT) / Nasal (menggunakan oksigen) disertai mengalami
gangguan menelan (terpasang OPA), cara pemberi makan pasien melalui
lewat enteral. Bukan hanya itu pasien juga mengalami paralisis,impaksi,
ileus paralitik dan kenaikan suhu tubuh
3.2. Riwayat Kesehatan dahulu
Sebelumnya pasien pada bulan November menjalani operasi secar luka
operasi secar pada saat itu lukanya basah dan pasien mempunyai riwayat
dm tipe 2.bukan hanya itu pasien saat pertama kali dimasukkan keruangan
icu pasien mengalami henti nafa/apneu dan cardiac arrest.
3.3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Suami pasien mengatakan kalau ibu pasien juga mengalami riwayat
penyakit dm tipe 2

2
 RM NO 12

Genogram
Kake Ny.N Nene Ny.N
Menikah

Menikah
Ibu Ny.N Ny.N

Ny.N

Menikah
Tn. F

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
= Hubungan keturunan
= Hubungan pernikahan
= Tinggal satu rumah

4. Pengkajian
4.1. Pengkajian Primer
4.1.1.Pengkajian Airway
pasien dapat bicara dengan respon verbal √ pasien kesulitan untukbicara
normal
air entry menurun (berkurang)

terdengar bunyi nafas yang rebut √

3
 RM NO 12

LOOK :
□ pergerakan dada danperutparadoksial □penggunaan otot nafastambahan
cyanosisperifer □ cyanosissentral
□ apnoe

LISTEN :
Gargling □Snoring □Crowing √ Inspiratorystridor
□Expiratorywheeze □ tidak ada bunyi nafas sama sekali di mulut danhidung

FEEL
√ adaaliranudara □ tidak ada pergerakan (aliran)udara.

4.1.2.Pengkajian Breathing
Look :
√pasienbernafas □ apnoe / pernafasan agonal
□ tidak adatandatrauma □ ada jejas / tandatrauma
Distress nafas
√tidak ada tandadistressnafas □ada tanda umum distresspernafasan
□takipnoe □berkeringat
□ pernafasanperut □ sianosissentral
□penggunaan otot bantunafas

RR dalam 1menit: √normal takipnoe □bradipnoe

Work of breathing: √normal meningkat
Kedalamannafas: √normal meningkat menurun
□ sama padakeduasisi □asinkron

Gerakan dinding dada: √ sama padakeduasisi □asinkron

□ equal
□ bilateral
√simetris

Iramanafas : √reguler irreguler □ periodeapnoe

□kussmaul’s □cheyne-stokes □hyperventilation

Warnakulit : √normal pucat □sianosisperifer □

sianosissentral
Deformitasdada. √tidak ada □ada
Draindada : √tidak ada □ ada (cek efektifitas, patensi dan
fungsidrain)
Distensiabdomen √tidak ada □ada

4
 RM NO 12

bantuan oksigenasi via NRM FiO2 : 7 %

SpO2 : 100%
HasilAGD: □ PaO2 : 85 □ pH: 741 □ PaCO2 :42
□HCO3 : 30,6
□ BE:7 □SaO2 :97

bunyi nafastanpastetoskop □ sunyi(tidak terdengar) □gemeretak (rattling) √stridor

□wheeze gargling □snoring

Auskultasi dada dengan stetoskop

kedalamannafas √normal meningkat □menurun

bunyinafas □vesikuler √bronchovesikular □bronchial
□ meningkat □menurun □absent

bunyi nafas pada keduasisiparu √simetris □ ada area menurun pada,……..

bunyi nafas tambahan √tidak ada □crackles □wheeze □ pleuralrub

FEEL :
perkusidada √Resonant □Dull □Hyperresonan □Tympanik
deviasitrakea √tidak ada □ada
krepitasi √tidak ada □ada
surgicalemphysema √tidak ada □ada

VENTILASI MEKANIS √tidak ada □invasif □ noninvasive

MEDIKASI sebelumnya √tidak ada □ ada :……………
HALITOSIS √tidak ada □ada
POSISI yang nyaman saat sesak dan fasilitasi untuk tetap tegak : ………………
ALERGIterhadap : obat antalgin

PERJALANAN JAUH terbaru :√tidak ada

NYERI DADA Pleuritik √tidak ada □ada
BATUK : tidak ada √ ada
□ memburuksaatmalam □ drycough
□ setelahmakan □ dry cough yg menjadi
productive
√waktu tjd batuk:kadang-kadang□ chroniccough
□ durasibatuk :1-2 detik □ chronic cough, purulent
sangatbanyak
□ batuk dengan hemoptysis

5
 RM NO 12

SPUTUM : □tidak ada √whitemucoid □ purulent

hijau/kuning
□adadarah □ hitam
thick mucoid
□frothywhite/pink □ berbau
□ frothy white kadang bercampur bercak darah

DEMAM √tidak ada □ada

BB dan nafsumakanmenurun √tidak ada □ada
Bengkak dannyeribetis √tidak ada □ada
Pembengkakanpergelangankaki √tidak ada □ada
Palpitasi √tidak ada □ada

4.1.3. PengkajianCirculation

Tanda Cardiacarrest √tidak □ apnoe /onlygasping

□ VF / no pulseVT
□ tidak adanadikarotis □ PEA /asystole

LOOK :
warna tangan danjaripasien √kemerahan pucat
CRT √ normal □memanjang
Tingkatkesadaran □baik √menurun
Haluaranurine √normal □poliuria □oliguria □anuria
Edema √tidak ada □ascites □tungkai/kaki □anasarka
Distensivenajugular √tidak ada □ada
perdarahanexternal : √tidak ada □luka,di ……. □ drain,di
……..
perdarahaninternal : √tidak ada □hematemesis □melena
□hematokezia
StripEKG :Sinus Rytem PAWP: (-) PVR :(-) LVSWI :(-)
EKG 12 lead: (-) CVP :(-) SVR :(-)
SVI :(-) CTR:(-) EF :(-
)

6
 RM NO 12

LISTEN :

Tekanan darah : 170/97 mmHg

Auskultasi jantung
Rate : 81x/m
Regularity :√regular □irregular
Bunyijantung :√S1 √S2 □S3 □S4
Bunyijantungtambahan □rub □click □ openingsnap
□murmur □gallop √tidak ada

FEEL :
Akral √hangat □dingin □basah/lembab □kering
palpasi nadi sentral dannadiperifer √adanadi □ tidakada rate : 81.x/m
kualitas : √ normal □sangatkuat □lemah
regularity : √reguler □irreguler
equality : √sama □ ada area menurun/ tidak teraba pada.................

palpasistatusvena √terisi □distensi □kolaps

4.1.4.Pengkajian Disability
SkorGCS: E4 V 1 M2
Tingkatkesadaran □Consciousness □Confusion □Delirium
√Obtundation □Stupor □Coma
□ Vegetativestate □Akineticmutism □ Locked-
instate
Pupil: ukuran □ Kanan :4mm □ Kiri : 4mm
reaksi terhadap cahaya √ ( +) / (-) √ ( +) / ( -)

NilaiGDS :155mg%

MasalahSSP : tidak √ ya
Daftarobat : □opioid □sedatif □ tidak ada

ICPmonitoring √tidak □signnsymptom □ invasif :...........

7
 RM NO 12

4.1.5.Pengkajian Exposure
Tingkat kesadaran : somnolen

GCS ; E4. V 1 M2

Temp :36.0

Decubitus Tidak terjadi √

Bab Tidak terjadi √
Diet Diberikan diet √
Phlebitis Tidak terjadi √

4.2.Pengkajiansekunder
4.2.1. Promosi kesehatan
a. KesehatanUmum:
- Alasan masuk rumah sakit:
Suami pasien mengatakan kalau isterinya mengalami nyeri area abdomen dan juga mengalami
kejang, suami pasien mengatakan kalau pasien sebelumnya menjalani operasi secar setelah
operasi secar makanya keadaan pasien semakinkurang membaik dan terjadi infeksi
RR :25 x/m temp :36.0 c
HR :81 x/m nadi :81 x/m TD :170
SpO2 :100 %
b. Riwayat kesehatan (alergi, imunisasi, penyakit,kecelakaan,dll):
Pasien dahulu mengalami penyakit DM tipe 2 dan post op SC
c. Riwayat pengobatan (obat, obat tradisional,suplemen) : pasien riwayat terapi insulin
d. Kemampuan mengontrolkesehatan:
- Pengetahuan tentang penyakitsaatini : pasien mengetahui tentang penyakit DM
yang diderita
- Harapanterhadapperawatan : suami sangat mengharapkan kesembuhan
istri dengan cara selalu menjenguk pasien motivasi pasien
- Pengetahuantentangkesehatan : suami kurang mengerti masalah penyakit
yang dialami oleh istrinya
- Pengetahuan tentang pengaturan kebutuhan fisik dan kesehatan setelah pulang :-
- Pola hidup (konsumsi alkohol, tembakau, olah raga, aktifitas fisik, hobidll)
Suami mengatakan istrinya jarang melakukan aktivitas olahraga dan tidak mengomsumsi
minuman beralkohol dan tidak merokok.
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan,dll):
Suami mengatakan asuransi kesehatan ditanggung oleh BPJS yang setiap bulannya iurannya

8
 RM NO 12

dibayarkan

9
 RM NO 12

4.2.2. NUTRISI
a. Antropometri
1) BB biasanya: 51kg dan BB sekarang: 100 kg
2) Lingkarperut :
3) Lingkarkepala :
4) Lingkardada :
5) Lingkarlenganatas :
6) IMT : 32 kategori gemuk
b. data laboratorium ( misal GDS/ gula darah, bilirubin, BUN, creat,elektrolit)
gdp 173 mg, gds 155 mg _
c. Clinical : (rambut, turgor kulit, membran oral, mukosa bibir, conjungtivaanemis/tidak)
Distribusi rambut rata dan lebat, warna rambut hitam,turgor kulit<3detik,membrane oral
pecah pecah,mukosa bibir kering,congjungtiva tidak anemis
d. Diet : nafsu makan, tipe, kesukaan, jenis, frekuensi makan, jumlah, terakhir kalimakan : -
e. Energy : meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumahsakit:
Pasien lebih banyak terbaring di tempat tidur (bedres total)
f. Faktor penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah, gigi palsu,
mual, muntah, diare, alergi makanan, panas dalam perut, batuk/ kontraksi
perut,dll)
Tidak ada kemampuan menelan pasien terpasang NGT untuk memenuhi nutrisinya
g. Penilaian Status Gizi : -

10
 RM NO 12

h. Pola asupancairan

Minum Urine 60 cc
Makan Feses
Infus 218 cc Keringat
INTAKE OUTPUT
Metabolisme IWL 42
Cairan NGT
Total intake 218 cc Total output 102cc

4.2.3. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : ada
bekas luka post
operasi sc
Auskultasi : bising
usus 17x/menit
Palpasi : teraba keras
pada abdomen kiri
bawah
Perkusi :pekak
dibagian abdomen
kiri bawah

11
 RM NO 12

4.2.4. Eleminasi Dan Pertukaran

a. FungsiUrinary
1) Pola pembuanganurine
Frekuensi :(-)x/hariRetensi :-
Jumlahurine :1279cc/24jam Inkontinensia :-
Ketidaknyamanan :-
Distensi kandung kemih:tidak ada kateterisasi :tggl 1 desember 2017
Ukuran 17
2) Karakteristikurine:
Warna :kemerahan endapan :tidak ada
Kekentalan :cair bau :pesing
3) Riwayat kelainan kandung kemih : -
b. FungsiGastrointestinal
1) Riwayat : penyakit usus, perdarahan, hemorrhoids, penggunaan obatpencahar
Pasien sebelumnya mengalami keadaan konstipasi dan diberikan obat pencahar
2) Polaeliminasi
Pasien tidak bab selama beberapa hari dan pasien mendapatkan obat pencahar dengan
konsistensi warna bab kehitaman
3) Resiko konstipasi (program makan, asupan cairan, stress, penurunan
aktifitas,anastesi, pengobatan)
Pasien mengalami konstipasi selama menjalan perawatan program untuk mengurangi
konstipasi diantaranya mengatur posisi setiap 2 jam sekali miring kanan miring kiri dan
diberikan obat penacahar
4) Pengkajianabdomen
Inspeksi : ada bekas lukapost
operasi sc
Auskultasi : bising usus
17x/menit
Palpasi : teraba keras abdomen
kiri bawah
Perkusi :pekak dibagian abdomen kiri bawah

c. FungsiIntegument
kulit terlihat kering dan tidak lembab

d. Fungsi Pernafasan
NilaiAGD :
Bantuanoksigenasi :NRM 7 lpm
Tingkatkesadaran :somnolen
TandaWOB :tidak ada

4.2.5. Aktivitas Dan Istirahat

a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : (-) istirahat:(-) Pertolongan untuk merangsang tidur:(-)
2) Insomnia : (-) sulituntuktidur (-)tidurterganggu (-)
bangun lebihawal 3) Penampilan :(-)
Ket: karena pasien mengalami penurunan kesadaran
b. Aktivitas
1) Pekerjaan: IRT Kebiasaan olah raga : tidak ada
2) Keluhan kelelahan, sesak atau keterbatasan oleh kondisi saat ini : -
3) Riwayat dislokasi, fraktur, nyeri sendi ataumasalahpunggung: tidak ada

12
 RM NO 12

4)BantuanADL (-)Mandiri (pasien tidak ada pergerakan sama sekali)Mobility

(Pasien menggunakan kateter)Toileting.(setiap pagi perawat membersihka atau menyeka
tubuh pasien).Kebersihan(setiap pagi pasien pakaiannya diganti oleh perawat)Berpakaian.
Makan (pasien diberi makan melalu jalur enteral).
5)Kekuatanotot :
0 0
0 0
Kedua ektremitas atas dan bawah kiri dan kanan tidak ada gerakan kontraktilitas
6) ROM,koordinasi,tremors :(-)
c. ResponJantung
- Penyakitjantung/pembuluhdarah :(-)
- Edema, edema esktremitas, kaki/pergelangankaki :(-).
- Kelemahan, matirasa/kebas,kedinginanan :(-)
- Denyut nadi apikal, radial, femoral, pedal,kanan,kiri :Denyut nadi teraba kuat
- Tekanandarah √Berbaring Duduk:
- Tekanan vena jugularis:(-)hidrasi kulit/turgor:(-)
- CRT:< 2 detiksianosis : tidak ada

- Pemeriksaanjantung
Inspeksi : tidak terlihat iktus kordis RhytimEKG :sinus rytem
Palpasi :tidak teraba iktus kordis 12 leadEKG :
Perkusi :tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan S3 & S4
Echokardiografi :
d. Respon Polmunal
1) Penyakitsistem pernafasan :Hipoksia
2) Penggunaan O2, ETT, trakeostomi,ventilator :pasien menggunakan oropharingeal
3) Riwayat paparan partikel, gaya hidup, pekerjaan :.
4) Gangguan pernafasan (dyspnea, batuk ada/tidak, suara nafas, sputum,dll)
Pasien mengalami batuk kadang-kadang, suara napas ronkhi dan memproduksi sputum
Dan adanya secret yang berlebihan
5) Pemeriksaanparu-paru
a) Inspeksi (RR, rhytm, kedalaman nafas/quality, kesimetrisan dada, SpO2,
nasalflaring, otot aksesorius,sianosis)
Dinding dada sebelah kiri dan kanan simteris
Ryhtme regular
Spo 2 100%
b) Palpasi :
Tidak ada edema pada dinding dada paru parus klien
c) Perkusi :
Sonor
d) Auskultasi
Terdapat bunyi tambahan ronkhi

13
 RM NO 12

4.2.6. Persepsi / Kognisi

a. Orientasi/kognisi
1)Tingkatpendidikan : SMA
2)Kurangpengetahuan : Ya
3) Pengetahuantentangpenyakit : kurang penegetahuan dalam penanganan penyakit
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : penurunan kesadaran
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung :
tidak ada
2)Sakitkepala: tidak ada
3) Penggunaanalatbantu

: tidak ada
4)Penginderaan

:tidak ada
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : banjar dan dayak
2) Kesulitan berkomunikasi : suami mengatakan kesulitan berkomunikasi secara langsung
dengan istrinya

4.2.7. Persepsidiri
KONSEP DIRI/ HARGA DIRI
1)Perasaancemas/takut :tidak ada
2) Perasaan putus asa/kehilangan: tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai: tidak ada
4) Adanya luka/cacat : tidak ada

4.2.8. Hubungan Peran

Peran dan hubungan
1)Statushubungan :pasien memiliki hubungan dengan sanak keluarga sangat baik
hal ini dibuktikan dengan keluarga pasien khususnya suami pasien selalu menjenguk pasien
2)Orangterdekat :orang terdekat pasien ialah suami pasien sendiri
3)Perubahankonflik/peran :perubahan peran pasien yang harusnya menjaga anaknya yang
baru 1 bulan umurnya tetapi karena kondisi pasien yang saat ini sedang sakit tidak bisa menjaga
anaknya selayakanya seorang ibu.
4) Perubahangayahidup :-
5) Interaksi dengan orang lain: suami pasien mengatakan kalau biasanya pasien selalu
bersosialisasi dengan teman – temannya yang diarisan dan hubungan persahabatan mereka sangat
baik

4.2.9. Seksualitas
Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : tidak ada
2) Periodemenstruasi: 1 bulan sekali
3) Metode KByangdigunakan : KB
suntik
4) PemeriksaanSADARI
:tidak ada
5)Pemeriksaanpapsmear :tidak pernah

4.2.10. Koping & Toleransi Stres

Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas :-
2) Kemampanuntukmengatasi :-
3) Perilaku yangmenampakkancemas :-

14
 RM NO 12

4.2.11. Prinsip Hidup

Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti :pasien beragama islam, suami pasien mengatakan kalau
pasien mempunyai kegiatan yang sering diikuti pasien ialah arisan yasinan dan pengajian tiap 1
minggu sekali
2) Kemampuanuntuk berpartisipasi :suami
pasien mengatakan kalau pasien sangat berpartisipasi
mengikuti kegiatan arisan yasinan dan pengajian tersebut
3)Kegiatankebudayaan :-
4) Kemampuanmemecahkanmasalah :suami pasien mengatakan kalau masalah
yang dihadapi sekarang suami dan keluarga pasien tetap optimis dalam menjalani pengobatan
pasien dan selalu berdoa untukkesembuhan pasien

4.2.12. Keamanan / Perlindungan

a. RiwayatAlergi : alergi obat antalgin
b. Penyakitautoimune :tidak ada
c. Tandainfeksi :tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : tidak ada
e. Pengkajianresikojatuh SkorMorse : 47 (resiko tinggi jatuh)

Skor HumptyDumpty :
Skor Ontario Sydney Modified :
f. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral,
kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gayahidup)
Pasien mempunyai risiko aspirasi dengan factor risiko pasien terpasang selang ngt,dan
oropharingeal
Pasien juga mempunyai risiko syndrome disuse dengan factor risiko paralisis

15
 RM NO 12

4.2.13. Kenyamanan
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes/paliative ( yang menimbulkan/ memperberat nyeri) :(-)
( yang meringankan nyeri ) : (-)
2) Quality (deskripsikualitasnyeri) :(-)
3) Regio(dimanaletaknya) :(-)
4) Scala (skala0-10) :(-)
5)Time (-) □terusmenerus □ kadang kadang/waktutertentu
(□ pagi □siang □sore □ malam)

b. Skornyeri SkalaNumerik : (-) Skala VAS : (-)

Skala COMFORT : (-) Skala BPS : (-)
SkalaNVPS : (-) Skala CCOT : (-)
Skala FLACC : (-)

c. Gejala yang menyertai nyeri: (-)

d. Pengobatan / treatment yangditerima: □ tidakada

□ ada
Treatment/obat dan dosis...........................Efek : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Treatment/obat dan dosis...........................Efek : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

e. Gejala dan Efek samping pengobatan yangdirasakan: √ tidakada

□ ada
□ nausea □vomiting □konstipasi
□ penurunannafsumakan □keletihan □gatal
□ mimpiburuk □berkeringat
□ kesulitanberpikir □insomnia

f. Nyerimengganggu: (-)aktivitasumum (-)mood

(-)kerjanormal (-)tidur
(-)enjoymentoflife (-) kemampuankonsentrasi
(-)relasi dengan oranglain

Pertumbuhan dan perkembangan: tidak terkaji dikarenakan pasien mengalami bed rest total

II. Data Fokus (Analisa Data)

No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 08/01./2017 jam 09.15 DO : sekresi yang tertahan Ketidakefektifan
wita RR :25 x/menit JAM : 10.00WITA bersihan jalan nafas
SpO2 :100 % (kode00031.)
Pernafasan regular
sputum dalam jumlah yang
berlebihan.
Lendir air liur yang berlebihan
suara nafas tambahan stridor
pasien mengalami batuk

2 10/01/2018 jam 09.30 Factor risiko : - Risiko aspirasi

wita 1. Pasien terpasang slang oral JAM : 09.35 (00039)
(NGT) / Nasal (menggunakan
oksigen)
2. Gangguan menelan (terpasang
OPA)

16
 RM NO 12

3. Pemberian makan enteral

3 10/01/2018 jam 10.00 Temp: 38.3℃ - Resiko sindrom
wita Pasien mengalami paralisis disuse (00040)
Pasien mengalami konstipasi
Pasien mengalami impaksi feses
Pasien mengalami ileus paralitik

4 16/01/2018 jam 15.00 RR : 36 x/ menit Penyakit Hipertermia (00007)

wita Kulit teraba panas
Temp: 38,8 0C

5 16/01/2018 jam 17.15 pada sekitar jam 17.15 WITA perubahan afterload Penurunan curah
wita tekanan darah pasien menurun jantung (00029)
(87/56mmHg)
nadi perifer pasien tidak teraba
repirasi rate pasien 38 x/menit
CRT >2 detik
SP02: 67% dan terus menurun

III. Hypothesis
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan
2. Risiko aspirasi
3. Resiko sindrom disuse
4. Hipertermia berhubungan dengan penyakit
5. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload

17
 RM NO 12

IV. Mechanism
DIABETES MELLITUS

Kerusakan sel α dan β pankreas

Kegagalan Produksi
Produksi glukagon
insulin berlebih

Risiko
kekurangan Meningkatkan Produksi
volume cairan Gula darah gula dari
lemak dan
protein
Osmolaritas
meningkat
Membuang
Massa tubuh Fatique
Poliuri Polidipsi Poliphagi

Poliuri Poliuri Berat badan

turun ↓
BB turun Peningkatan gula darah
kronik
Risiko kekurangan
nutrisi

Small vessel disease Arterosklerosis

Diabetik Gangguan
fungsi imun
Hipertensi,
neuropati
- Berkurang Peningkatan kadar
sensasi. LDL Infeksi, Gangguan
- neuropati penyembuhan luka
Suplai darah ↓

nekrosis Kerusakan
Gangguan perfusi integritas kuli
jaringan
Pembedahan: amputasi

Nyeri Intoleransi aktivitas

18
 RM NO 12

V. More info
Tanggal: 10/01/2018
GDP : 385 mg/dl
Tanggal: 11/01/2018
GDP : 286 mg/dl
Tanggal: 12/01/2018
GDP : 173 mg/dl

Parameter Hasil Nilai normal

AST-GOT 28 U/L 8 - 31
ALT-GPT 24 U/L 10 - 32
Albumin 3.3 g/dl 3.8 - 5.1
Creatinine 0.6 mg/dl 0.6 - 1.0
Glucose 207 mg/dl 76 – 110
Triglycerides 236 mg/dl 60 – 200
Urea-BUN-UV 68.3 mg/dl 10.0 - 50.0

Tanggal: 06/01/2018
Parameter Hasil Nilai normal

WBC 15.91 u/l 4.0 – 11.0

RBC 3.56 u/l 4.0 – 5.0

HGB 9.8 g/dl 12.3 – 15.3
HCT 30.7 % 35 – 47
MCV 86.2 fl 80 – 96
MCH 27.5 pg 28 – 33
MCHC 31.9 g/dl 33 – 36
PLT 201 u/l 150 – 400
RDW-SD 41.8 fl 35 – 56
RDW-CV 13.3 % 11 – 16
PDW 11.8 fl 15.0 – 17.0
MPV 10.6 fl -
P-LCR 29.4 % -
PCT 0.21 % -
NEUT 13.78 u/l -
LYMPH 1.38 u/l -
MONO 0.69 u/l -
EO 0.04 u/l -
BASO 0.02 u/l -
IG 0.33 u/l -
Kesimpulan: WBC (neutrophilia), RBC ( anemia)

Tanggal: 12/01/2018
Analisa elektrolit
Parameter Hasil Nilai normal
Kalium (K) 2.9 mmol/L 3.50 – 5.00 mmol/L
Natrium (Na) 145 mmol/L 135.0 – 145.0 mmol/L
Chlorida (Cl) 102 mmol/L 96.0 – 106.00 mmol/L
Calsium (Ca) - 1.12 – 1.32 mmol/L
pH - -

MSCTAN :
Tampak lesi hypoclen batas tidak tegas pada white matler lobus occiptalis
Sulci dan gry normal
19
 RM NO 12

Defferrensiasi white gray matter tegas

System ventrikel dan sistern
Kesimpulan posterior reversible encelophaty dan infark akut

VI. Don’t know

1. Apa yang dimaksud dengan enselopati ?
2. Kenapa pasien Ny.N bisa sampai terjadi penurunan kesadaran?
3. Jelaskan mekanisme terjadinya dm!
4. Bagaimana caranya agar pasien tidak terjadi dekubitus ?
5. Bagaimana caranya penggunaan perawatan nigella sativa oil?

VII. Learnig issue

PENGARUH RENTANG WAKTU PENGATURAN POSISI TERHADAP
KEJADIAN DEKUBITUS PADA PASIEN TIRAH BARING LAMA DI RSU
PROPINSI NTB TAHUN 2013
Dewi Purnamawati, Zulkifli, Nursardjan, Ely Mawadda
Politeknik Kesehatan Kemenkes Mataram Jurusan Keperawatan Mataram

Kesimpula hasil penelitian : yang dirawat selama masa penelitian yaitu dari 20
Agustus sampai dengan 26 September 2013 adalah 30 responden dengan jumlah
sampel yang dianalisis sebanyak 15 responden untuk kelompok intevens I yaitu
pengaturan posisi dengan rentang waktu 2 jam dan 15 responden untuk kelompok
intervensi II yaitu pengaturan posisi dengan rentang waktu 3 jam. Responden
yang dipilih adalah pasien yang menjalani tirah baring lama dan mengalami risiko
tinggi dan risiko sangat tinggi mengalami dekubitus. Kemudian responden
dilakukan intervensi perubahan posisi secara berkala (setiap 2 jam dan 3 jam)
selama 3 hari. Pada kedua kelompok dilakukan penilaian kondisi kulit apakah
mengalami dekubitus derajat 1 setelah dilakukan pengaturan posisi (postest).
Responden yang dilakukan pengaturan posisi setiap 2 jam mengalami dekubitus
derajat 1 pada punggung yang hanya ditandai dengan peningkatan suhu pada
punggung.Hasil penelitian ini sesuai dengan teori yang dikemukakan oleh
AHCPR, 1992 dalam Potter dan Perry, 2006 merekomendasikan penggunaan
jadual tertulis untuk perubahan posisi dan perubahan posisi dilakukan minimal
setiap 2 jam. Dari 15 orang pasien tirah baring lama yang dilakukan perubahan
posisi setiap 2 jam, 14 pasien tidak mengalami dekubitus. Hal ini dapat
disebabkan karena dengan perubahan posisi yang dilakukan secara terus menerus
setiap 2 jam menyebabkan pasien tidak akan mendapatkan penekanan yang lama
pada area tubuh tertekan. Dengan kondisi ini maka pembuluh darah antara tulang
dan tempat tidur pasien tidak akan mengalami penyempitan sehingga jaringan

20
 RM NO 12

sekitar dapat memperoleh darah, bahan makanan dan oksigen, yang akhirnya akan
mencegah terjadinya dekubitus. Faktor lain yang mendukung hasil penelitian ini
adalah peneliti tidak hanya melakukan perubahan posisi setiap 2 jam akan tetapi
juga dilakukan perawatan diri pasien dan massage dilakukan 2 kali sehari pada pagi
dan sore hari selama 3 hari pelaksanaan tindakan.

Banjarmasin, …….Januari 2018

Presptor Akademik Presptor Klinik

(……………………..) (……………………..)

21
 RM NO 12

Tutorial Klinik Sesi II

VIII. Problem solving

Intevensi keperawatan
DS : (-)

DO :
RR :25 x/menit
SpO2 :100 %
Pernafasan regular
sputum dalam jumlah yang berlebihan.
Lendir air liur yang berlebihan
suara nafas tambahan stridor
pasien mengalami batuk

Diagnosa Keperawatan NANDA- I :

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (kode00031.) b.d mucus berlebihan dan sekresi yang
tertahan
NOC (0410) : Target waktu :
Status pernafasan : kepatenan jalan nafas 1x 4 jam

Definisi tujuan : Definisi tujuan :

Saluran trakeobronkial yang terbuka dan lancar untuk
pertukaran udara

Indikator NOC Skor saat Target Indikator NOC (kode) Skor T

ini skor saat a
ini r
g
e
t

s
k
o
r
Suara nafas tambahan stridor 3 cukup 4 ringan
(041007)
Akumulasi sputum (041020) 3 cukup 4 ringan

Batuk (041019) 3 cukup 4 ringan

Frekuensi pernafasan (041004) 5 Tidak ada 5 Tidak ada

deviasi dari deviasi dari
kisaran kisaran
normal normal
Irama pernafasan (041005) 5 Tidak ada 5 Tidak ada
deviasi dari deviasi dari
kisaran kisaran
normal normal

22
 RM NO 12

Rencana intervensi NIC

NIC KODE NIC K

O
D
E
Manajemen jalan nafas 3140

Terapi oksigen 3320

Penghisapan lendir pada jalan nafas 3160

Risiko aspirasi

Factor risiko :
1. Pasien terpasang slang oral (NGT) / Nasal (menggunakan oksigen)
2. Gangguan menelan (terpasang OPA)
3. Pemberian makan enteral

Diagnosa Keperawatan NANDA-

I:

Risiko aspirasi (kode 00039) Factor risiko adanya

selang oral (misalnya
selang makan),gangguan
menelan, pemberian
makan lewat enteral

NOC (kode) : 1918 Target waktu : 1x4 jam

Pencegahan aspirasi

Definisi tujuan :

Tindakan personal untuk mencegah

masuknya cairan dan partikel padat ke
dalam paru-paru Definisi tujuan :

Indikator NOC
Indikator NOC (kode 1918) Skor Target (kode) Skor Target

saat ini Skor saat ini skor

23
 RM NO 12

Mengidentifikasi faktor-faktor risiko 3 4

(191801)

Menghindari faktor-faktor risiko ( 3 4

191802)

Mempertahankan kebersihan mulut ( 3 4

191809)

Memposisikan tubuh untuk miring 3 4

ketika makan dan minum jika
dibutuhkan (191805)

Memilih makanan sesuai dengan 3 4

kemampuan menelan ( 191804)

Memilih makanan dan cairan dengan 3 4

konsistensi yang tepat ( 191806)

Rencana intervensi NIC (kode)

NIC KODE NIC KODE

Pencegahan aspirasi 3200

24
 RM NO 12

Banjarmasin,………Januari 2018

Presptor Akademik Presptor Klinik

(……………………..) (……………………..)

25
 RM NO 12

Banjarmasin, …….Januari 2018

Presptor Akademik Mahasiswa

(……………………..) (……………………..)

26