ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Nn.

E DENGAN ATRIAL
FIBRILASI DI ICU RS UNIVERSITAS AIRLANGGA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Mata Kuliah Keperawatan kritis Dosen
Pengampu: Widodo M.N

Clinical Instructure :

Disusun oleh :

Rosa Sheila Diana Oasis

P27220019181

4BD4 Keperawatan

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

TAHUN 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Nn.E DENGAN ATRIAL
FIBRILASI DI ICU RS UNIVERSITAS AIRLANGGA

Tanggal/jam masuk RS : 28 September 2022/ 16.26 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 3 Oktober 2022/ 08.00 WIB

Metode pengkajian : Observasi dan studi dokumentasi catatan medis pasien

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
a. Nama Pasien : Nn. E
b. Umur : 83 th
c. Tanggal lahir : 11 September 1939
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. Alamat : Pencindilan Rt 1/ Rw 15, Banyu Urip Kidul, Surabaya
g. No.RM : 0000191xxx
h. DX Medis : Atrial Fibrilasi, konstipasi fungsional
2. Keluhan Utama/ Alasan masuk RS
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas, lemas, tidak BAB ± 6 hari, bila
mengejan pasien pingsan.
3. Primary Survey
a. Airway (Jalan Napas)
Jalan napas pasien bebas, terdapat suara tambahan ronki
b. Breathing (Pernapasan)
Pola napas pasien sesak. Irama nafas pasien tidak teratur, RR 23x/Menit, SPO2 94%,
terpasang NRM 15 lpm
c. Circulation ( Sirkulasi)
 Pasien tampak gelisah, pucat, CRT < 2 detik, Nadi 130x/menit, Sinus takikardia, TD
96/50 mmHg,
d. Disability (Ketidakmampuan)
Hasil GCS pasien E3 V3 M5 dengan tingkat kesadaran delirium, Pupil Ishokor, nilai
ekstermitas :
3 3
3 3

e. Exposure
Terdapat luka dukubitus dibagian bokong pasien dan luka lecet dibagian perut kerena
gesekan pampers.
4. Secondary Survey
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien sesak nafas, lemas. TD : 96/50 mmHg, HR :130x/menit, RR: 23x/menit, S :
36.90C, SpO2 : 94%. Pasien terpasang NRM 15 Lpm. Hasil pemeriksaan GCS 11
(E3V3M5) dengan kesadaran delirium.
b. Riwayat Kesehatan lalu
Pasien memiliki riwayat penyakit ulkus decubitus tahun 2021
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan, tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit
seperti pasien.
d. Anamnesa singkat (SAMPLE)
1) Sign and symptom (tanda dan gejala)
Pasien mengalami sesak nafas, TD : 96/50 mmHg, HR :130x/menit, RR: 23x/menit, S
: 36.90C, SpO2 : 94%. Pasien terpasang NRM 15 Lpm. Hasil pemeriksaan GCS 11
(E3V3M5) dengan kesadaran delirium.
Allergies (riwayat alergi)
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan.
2) Medication (riwayat pengobatan)
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat
 3) Past Illness (riwayat penyakit)
Pasien memiliki riwayat decubitus sebelumnya.
4) Last Oral Intake (asupan makan / minum terakhir)
Pasien mendapat makanan dan minuman dari ahli gizi.
5) Event Before Incident (kejadian sebelum insiden)
Pasien mengeluh mengalami sesak nafas, lemas, keluarga pasien mengatakan
pasien tidak BAB ± 6 hari lalu dibawa ke RS UNAIR.

1. Pemeriksaan Fisik Persistem

a. Fungsi Neurologis
Tingkat kesadaran Delirium
GCS E3V3M5
Refleks fisiologis - patella √ triceps √ biceps
Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
Refleks gag ya √ tidak
Keluhan pusing ya √ tidak
P
Q
R
S
T
Pupil Anisokor √ Isokor Diameter:

Konjungtiva Ananemis √ Anemis

Sclera √ Anikterus Ikterus
Pengaman Restrain Ya √ Tidak
b. Fungsi Respirasi
1) Keluhan √ Sesak Nyeri waktu Orthopnea
nafas
2) Penggunaan otot Ya √ Tidak
bantu nafas
3) Irama Nafas Teratur √ Tidak teratur
4) Pola Nafas Normal √ Dispnea Kusmaul
5) Suara Nafas Vesikuler Cracles √ Ronkhi
Wheezing Cheyne
Stokes
6) Alat Bantu Nafas Masker Nasal Kanul √ RM/NRM
7) Ventilator
Mode
PEEP
FiO2
SaO2
Volume Tidal
I:E Ratio
Lain-lain
8) Penggunaan ya √ tidak
WSD
Jenis
Jumlah cairan
9) Tracheostomy ya √ tidak
10) Lain-lain

c. Fungsi Kardiovakuler
Keluhan Nyeri Dada ya √ tidak
P
 Q
R
S
T
Irama jantung Reguler √ Irreguler
Suara jantung Normal √ Murmur Gallop
(S1/S2
tunggal)
Lain-lain
Ictus Cordis Tampak √ Tidak tampak
CRT 2 detik
Akral Hangat Kering Merah
√ Pucat Dingin Basah
Panas
Sirkulasi Perifer √ Normal Menurun
JVP -
CVP -
Interpretasi EKG Sinus Ritym
Edema Ya √ Tidak
Letak
Lain-lain

d. Fungsi Gastrointestinal
TB 154 BB 47
IMT 19,81 Interprestasi Normal
LILA 16
Mulut √ Bersih Kotor Berbau
Membran Mukosa Lembab √ Kering Stomatitis
Tenggorokan Sakit Kesulitan √ Tdk ada
 menelan menelan keluhan
Pembesara Nyeri tekan
n tonsil
Abdomen - Tegang √ Kembung - Ascites
Nyeri tekan Ya - Tidak
Luka operasi Ya - Tidak
Tanggal operasi
Jenis operasi
Lokasi
Keadaan
Drain
Jumlah
Warna
Kondisi area
sekitar luka
Peristaltik usus
BAB 1 kali sehari Terakhir tanggal 3 oktober 2022
Konsistensi Keras √ Lunak
Lender Darah
Diet Padat √ Lunak
Diet khusus TKTP
Ya Tidak
Nafsu makan Baik √ Menurun Frekuensi:
3 kali sehari
Porsi makan Habis √ Tidak Keterangan:
Setengah
porsi
e. Fungsi Genitouria
Kebersihan √ Bersih Kotor
genetalia
Kebersihan √ Bersih Kotor
meatus uretra
Keluhan kencing Ada √ Tidak Keterangan:

Kemampuan Spontan √ Alat bantu Keterangan:

berkemih Dower
Kateter
ukuran 14
Produksi urin Volume: Warna: Bau:
100 ml Kuning Khas urin
jernih
Nyeri tekan Ya √ Tidak
Intake cairan 400 Oral 1174 Parenteral
cc cc
Balance cairan Intake : 1574 ml/…jm
Output: 2270 ml/..jm
B.C : -696ml/…jm
Lain-lain

f. Fungsi Muskuloskeletal dan Integument

Pergerakan Bebas √ Terbatas Orthopnea
Otot
Kelainan ekstermitas Ya √ Tidak
Kelainan tulang Ya √ Tidak Jenis:
belakang
Fraktur ya √ tidak
 Traksi ya √ tidak
Jenis:
Beban:
Lama pemasangan:
Penggunaan Ya √ Tidak
spalk/gips
Keluhan nyeri Ya √ Tidak
P
Q
R
S
T
Pengaman Restrain √ Ya Tidak
Sirkulasi perifer menurun
Kompartment Ya √ Tidak
syndrome
Kulit Ikterik Sianosis √ Kemerahan
Hiperpigmentasi
Turgor √ Baik Kurang Jelek
Luka operasi Ya √ Tidak Keterangan

ROM Pasif
Pitting edema Ada √ Tidak Grade

Eksoriasis Ya √ Tidak
Urtikaria Ya √ Tidak
Lain-lain

2. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan: 1 Oktober 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.8 11,7-15,5 g/dl
Lekosit 12.58 4.5-13.0 10*3/ul
Trombosit 284 150-440 10*3/ul
Hematocrit 30.1 35-47 %
Eritrosit 3.30 H
4.0-5.2 10*6/ul
MCV 91.2 L
80-100 fl
MCH 32.7 L
26-34 pg
MCHC 35.9 L 32-36 g/dl
RDW 13.0 H 11.5-14.5 fL
MPV 9.1 H 6.8-10 fL
Eosinophil 1.2 L
2-4 %
Basophil 0.4 0-1 %
Neutrophil 80.6 50-70 %
Limfosit 13.0 L
25-50 %
Monosit 4.8 H
1-6 %
PCT 0.26 H
0.2-0.36 %
KIMIA KLINIK
BUN 6.9 8-18 Mg/dl
Creatinin 0.58 L 0.5-0.9 Mg/dl
Albumin 3.13 3.4-4.8 g/dl
ELEKTROLIT
Natrium 120 135-147 Mmol/L
Kalium 4.4 3.5-5.0 Mmol/L
Chloride 92 98-107 Mmol/L
BGA ( Blood Gas
Analysis)
 PH 7.339 L 7.35-7.45
PO2 64.8 L 80-100 mmHg
PCO2 35.9 35-45 mmHg
SO2 90.2 L 94-100 %
HCO3 19.7 L 22-26 mmol/l
AaDO2 441.4 mmHg
TCO2 20.9 L 23-30 mmol/l
RF -6.5 L -2 - +2 mmol/l
P/F RASIO 86.6 <300=gagal napas mmHg
ringan

<200 = gagal napas

sedang

<100=gagal napas
berat

b. Pemeriksaan Urine Lengkap

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
SEKRESI DAN
EKSRESI
Urin lengkap
Warna Kuning Kuning -
Kekeruhan Agak keruh Jernih -

Berat jenis 1.025 1.015-1.025 -

Reaksi PH 5.0 4.8-7.4 -

Lekosit Positif 1 Negatif -

Nitrit Negatif 1 Negatif -

Protein urine Positif 1 Negatif -

Glukosa urine Negatif 1 Negatif -

Keton urine Positif 1 Negatif -

 Urobilinogen Normal Negatif -

Bilirubin urine Negatif Negatif -

Eritrosit Negatif Negatif -

Sedimen
Eritrosit 0-1 0-1 /LPB
Leukosit 2-5 3-5 /LPB

Epitel 2-5 5-15 /LPB

kristal Negatif Negatif /LPB

Silinder Negatif Negatif /LPK

Lain-lain Negatif Negatif /LPB

c. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan:
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
USG Abdomen - Hepar : ukuran normal, sudut tajam, tepi rata,
intensitas echo parenchym tampak normal
Tgl Periksa :
- Lien : ukuran normal, intensitas echo
parenchym tampak normal
30 September
- GB : tampak normal, tampak penebalan
2022
dinding, tak tampak bau/nodul/sludge
- Pancreas : ukuran normal, intensitas echo
parenchym tampak normal
- Ginjal kanan: ukuran normal, intensitas echo
parenchym tampak normal, batas sinus cortex
tampak jelas
- Ginjal kiri: ukuran normal, intensitas echo
parenchym tampak normal, batas sinus cortex
tampak jelas
 - Buli : terisi cukup cairan
- Uterus : ratraflexy, tak tampak massa
solid/kistik
- Adnexa : tak tampak massa solid / kistik

Kesimpulan : saat ini

hepar/lien/GB/Pancreas/Ginjal kanan kiri/
Uterus/adnexa kanan kiri/buli tak tampak kelaian
EKG Sinus Tachycardia

POCALCITONIN Dengan hasil : 0.11 Ng/mL, < 0.5 bukan infeksi 0.5 - 2
sepsis > 2 - < 10 : sepsis bakterial berat/ septic shock

3. Terapi Medis
Jenis terapi Dosis Golongan & kandungan Kegunaan
Cairan IV 20 tpm Gol : Kristaloid Digunakan untuk resusitasi cairan
dan terapi cairan rumatan, misalnya
RL Kandungan : natrium
pada pasien syok, luka bakar, atau
dan klorida
gangguan keseimbangan elektrolit.
Metronidazole 100 ml/ Gol : antibiotic Dihunakan untuk mencegah dan
12 jam mengobati infeksi
Kandungan :
metronidazole 100 mg
Obat Parenteral
Ceftriaxone 2x1 gr Gol : Obat ini digunakan pada berbagai
Antibiotik sefalosporin infeksi yang disebabkan oleh bakteri,
seperti infeksi saluran napas, kulit,
 jaringan lunak, dan saluran kemih. 
Kandungan : Ceftriaxon
1 gr
Levofloxacin 6x 1 gr Gol : Antibiotik dan anti Untuk menyembuhkan infeksi bakteri
jamur yang sensitif terhadap levofloxacin :
sinusitis, eksaserbasi akut bronkitis
Kandungan :
kronis, pneumonia, infeksi saluran
Levofloxacin 1 gr
kemih.
Obat Enteral
bisoprolol 2x2,5 Golongan : obat BISOPROLOL 2.5 MG TABLET
meg kardioselektif adalah obat anti hipertensi golongan
Beta-Blocker
Kandungan : bisopropol
Kardioselektif. Bisoprolol merupakan
2,5 meg
golongan obat beta-blocker yang
bekerja dengan cara menghambat
kerja sistem saraf simpatis pada
jantung dengan menghambat reseptor
beta-adrenergik jantung.

B. ANALISIS DATA
Hari/Tgl Data Problem Etiologi
Senin, 3 DS: Penurunan Perubahan irama
Oktober curah jantung jantung
Pasien tidak sadar
2022

DO:
Pukul 09.00
WIB
- Pasien mengalami
takikardia HR :
130x/mnt( skala 4/
cukup menurun)
- Tekanan darah menurun
TD : 96/50 mmHg
 (skala 2/cukup
menurun)
- pasien mengalami
kelelahan (skala
4/cukup menurun)
- Pasien nampak sesak
(skala 3/sedang)
Senin, 3 DS: Gangguan Perubahan
Oktober pertukaran gas membrane
Pasien mengatakan sesak
2022 alveolus-kapiler
nafas
Pukul 09.00
DO:
WIB

- PO2 64.8 mmHg (skala

3/sedang )
- Terlihat pasien sianosis
( skala 3/sedang)
- pola napas dispneu
(skala 2/cukup
memburuk)
- Terpasang NRM 15
lpm
Senin, 3 DS: Resiko aspirasi Penurunan
Oktober tingkat kesadaran
Pasien tidak sadar
2022 dan
Ketidakmatangan
DO:
Pukul 09.00
koordinasi
- Terpasang NRM 15 lpm
WIB
bernapas
- Pasien mengalami
kegelisahan (skala
2/cukup meningkat)
- HR 130x/mnt
- Pasien terlihat pucat
 (skala2/cukup
memburuk)

C. DIAGNOSA
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama ditandai dengan hasil
EKG sinur takikardia (D.0008)
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolus-kapiler
ditandai dengan hasil BGA PO2 menurun (D.0003)
3. Risiko aspirasi beruhungan dengan penurunan tingkat kesadaran dan ketidakmatangan
koordinasi bernapas ditandai dengan sesak napas (D.0056)

D. INTERVENSI
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1. Penurunan curah (curah jantung Perawatan Jantung
jantung L.02008) (I.02075)
berhubungan dengan
Setelahdilakukan Observasi :
perubahan irama
tindakan − Identifikasi
jantung.
keperawatan 3x7 jam tanda/gejala
diharapkan curah primer Penurunan
jantung meningkat curah jantung
(meliputi
dengan kriteria hasil :
dispenea,
- Palpitasi menurun
kelelahan, adema
skala 5
ortopnea
- Kelelahan
paroxysmal
menurun skala 5
nocturnal
- Takikardia
 menurun skala 5 dyspenea,
- Tekanan darah peningkatan CPV)
membaik skala 5 − Identifikasi
tanda /gejala
sekunder
penurunan curah
jantung (meliputi
peningkatan berat
badan,
hepatomegali
ditensi vena
jugularis,
palpitasi, ronkhi
basah, oliguria,
batuk, kulit pucat)
− Monitor tekanan
darah (termasuk
tekanan darah
ortostatik, jika
perlu)
− Monitor intake
dan output cairan
− Monitor berat
badan setiap hari
pada waktu yang
sama
− Monitor saturasi
oksigen
− Monitor keluhan
nyeri dada (mis.
Intensitas, lokasi,
 radiasi, durasi,
presivitasi yang
mengurangi nyeri)
− Monitor EKG 12
sadapoan
− Monitor aritmia
(kelainan irama
dan frekwensi)
− Monitor nilai
laboratorium
jantung (mis.
Elektrolit, enzim
jantung, BNP,
Ntpro-BNP)
− Monitor fungsi
alat pacu jantung
− Periksa tekanan
darah dan
frekwensi
nadisebelum dan
sesudah aktifitas
− Periksa tekanan
darah dan
frekwensi nadi
sebelum
pemberian obat
(mis. Betablocker,
ACEinhibitor,
calcium channel
blocker, digoksin)
Terapeutik

− Posisikan pasien semi-

fowler atau fowler
dengan kaki kebawah
atau posisi nyaman

− Berikan diet jantung

yang sesuai (mis. Batasi
asupan kafein, natrium,
kolestrol, dan makanan
tinggi lemak)

− Gunakan stocking elastis

atau pneumatik
intermiten, sesuai
indikasi

− Fasilitasi pasien dan

keluarga untuk
modifikasi hidup sehat

− Berikan terapi relaksasi

untuk mengurangi stres,
jika perlu

− Berikan dukungan
emosional dan spiritual

− Berikan oksigen untuk

memepertahankan
saturasi oksigen >94%
 Edukasi

− Anjurkan beraktivitas
fisik sesuai toleransi

− Anjurkan beraktivitas
fisik secara bertahap

− Anjurkan berhenti
merokok

− Ajarkan pasien dan

keluarga mengukur berat
badan harian

− Ajarkan pasien dan

keluarga mengukur
intake dan output cairan
harian

Kolaborasi

− Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu

− Rujuk ke program
rehabilitasi jantung

2. Gangguan pertukaran (Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi

gas berhubungan L.01003) (I.01014)
dengan perubahan
Setelah tindakan Observasi:
membrane alveolus-
keperawatan
kapiler
- Monitor frekuensi, irama,
diharapakan pertukaran
 gas oksigen pada kedalaman dan upaya
pasien meningkat napas
- Monitor pola napas
dengan kriteria hasil :
- Monitor kemampuan
batuk efektif
- Tingkat kesadaran
- Monitor adanya produksi
meningkat (skala 5)
sputum
- Dispnea menurun
- Monitor adanya
(skala 5)
sumbatan jalan napas
- Bunyi napas
- Palpasi kesimetrisan
tamabahan
ekspansi paru
menurun (skala 5)
- Auskultasi bunti napas
- Pusing menurun
- Monitor saturasi oksigen
(skala 5)
- Monitor nilai AGD
- Gelisah menurun
(skala 5)
Teraupetik :
- Napas cuping
hidung menurun - Atur interval pemantauan
(skala 5) respirasi sesuai kondisi
- PO2 membaik pasien dan
(skala 5) dokumentasikan
- takikardia membaik
Edukasi
(skala 5)
- pola napas
- Jelaskan prosedur dan
membaik (skala 5)
hasil pemantauan

3. Resiko aspirasi (Tingkat ansietas Manajemen Energi

berhubungan dengan L.09093) ( I.05178)
penurunan tingkat
Setelah dilakukan Observasi
kesadaran dan
tindakan keperawatan
ketidakmatangan
diharapkan toleransi − Monitor tingkat
koordinasi bernapas
aktivitas meningkat kesadaran, batuk,
muntah dan kemampuan
menelan
dengan kriteria hasil :
− Monitor status
pernafasan
- Perilaku gelisah − Monitor bunyi nafas,
menurun (skala 5) terutama setelah makan/
- Palpitasi menurun minum
− Periksa residu gaster
(skala 5)
sebelum memberi
- Frekuensi nadi asupan oral
menurun (skala 5) − Periksa kepatenan selang
nasogastric sebelum
memberi asupan oral

Terapeutik

− Posisikan semi fowler

(30-45 derajat) 30 menit
sebelum memberi
asupan oral
− Pertahankan posisi semi
fowler (30-45 derajat)
pada pasien tidak sadar
− Pertahanakan kepatenan
jalan nafas (mis.
Tehnik head tilt chin lift,
jaw trust, in line)
− Pertahankan
pengembangan balon
ETT
− Lakukan penghisapan
jalan nafas, jika produksi
secret meningkat
− Sediakan suction di
ruangan
− Hindari memberi makan
melalui selang
gastrointestinal jika
 residu banyak
− Berikan obat oral dalam
bentuk cair

Edukasi

− Anjurkan makan secara

perlahan
− Ajarkan strategi
mencegah aspirasi
− Ajarkan teknik
mengunyah atau
menelan, jika perlu

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No
. Waktu Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
1 Senin, 3 1. Identifikasi S: Pasien tidak sadar Rosa
tanda/gejala primer
oktober
Penurunan curah
2022 jantung O:

DS : - - Pasien mengalami
takikardia HR :
 Pasien merasa sesak 130x/mnt( skala 4/
napas cukup menurun)
- Tekanan darah menurun
TD : 96/50 mmHg
DO :
(skala 2/cukup
menurun)
Hasil pemeriksaan - pasien mengalami
HR: 130x/mnt, suara kelelahan (skala
nafas tambahan ronki 4/cukup menurun)
- Pasien nampak sesak
(skala 3/sedang)
Hasil pemeriksaan
EKG sinus takikardia
Spo2 : 94% A:
2. Memonitor tekanan
darah Masalah penurunan curah
DS : jantung belum teratasi

DO :

- TD : 101/60 P:
mmHg
Intervensi dilanjutkan
- HR : 87 x/menit
- Identifikasi tanda/gejala
- RR: 18x/menit
primer Penurunan curah
jantung
SpO2 : 96%. - Memonitor tekanan darah
- Kolaborasi pemberian
terapi obat
S : 35,4 0C
- Memonitor EKG 12
3. Kolaborasi
pemberian terapi sadapoan
obat - Memberikan terapi
oksigen
DS :

Pasien bersedia diberi

dan meminum obat
 DO :

Parenteral :
- Ca gluconas 3x1
ampul
- Fursul tiamin 2x 25
mg
- Mecobalamin 2x
500 mg
- Gracef 2x1
- Omspronde
1x40mg
- Provit 1x1
- Resfar 1x5000mg
- NE 150mg

4. Memonitor
EKG 12
sadapoan
DS:
Pasien tidak sadar
DO:
Hasil bacaan EKG
sinus takikardia
5. Memberikan terapi
oksigen
DS:
Pasien tidak sadar
DO:

Terpasang NRM 15
lpm

2 Senin,3 1. Monitor frekuensi, S: Rosa

irama, kedalaman dan
Oktober
upaya napas
2022 Pasien tidak sadar (skala
DS : 1/menurun)
 Pasien merasa sesak
napas
O:
DO :
- PO2 64.8 mmHg (skala
Hasil pemeriksaan 3/sedang )
HR: 130x/mnt, suara - Terlihat pasien sianosis
nafas tambahan ronki ( skala 3/sedang)
- pola napas dispneu
Hasil pemeriksaan
(skala 2/cukup
EKG sinus takikardia
memburuk)
Spo2 : 94%
2. Monitor pola napas
Terpasang NRM 15 lpm
DS: memburuk)

DO : SpO2 94% (skala 5/

meningkat)
RR: 23x/mnt

Terpasang NRM 15
tpm A:

Pasien terlihat Masalah gangguan

mengambil nafas
pertukaran gas belum
pendek dengan
frekuensi cepat. teratasi

3. Memonitor saturasi
oksigen
DS:
P:
Pasien masih sesak
nafas Intervensi dilanjutkan
- Monitor frekuensi, irama,
DO : kedalaman dan upaya
napas
 - monitor pola napas
- Terpasang NRM - monitor saturasi oksigen
- monitor nilai AGD
15 lpm
- Pasien mengalami
dipsnea
- Irama pernapasan
takipnea
- TD : 101/60
mmHg
- HR : 107 x/menit
- RR: 23x/menit
SpO2 : 95%
4. Memonitor nilai
AGD

DS :

Pasien menyetujui
untuk diambil darah
di arteri.

DO :
Terambil darah 3 ml
dari arteri brakial
kanan
5. Melakukan
pemeriksaan BGA
DS :
DO : Hasil
pemeriksaan BGA
- PO2 menurun
( 64.8 mmhg)

3 Senin,3 1. Memonitor tingkat S: Rosa

Oktober kesadaran
DS : pasien tidak sadar Pasien tidak sadar
2022
DO : pasien berbaring
di bed
2. Memonitor status
pernapasan
DS : pasien tidak sadar O:
DO : RR pasien
23x/mnt
− pasien berbaring di bed
3. Memonitor bunyi
− RR pasien 23x/mnt
napas pasien
DS : pasien tidak − terdengar suara ronki
sadar dari napas pasien
DO : terdengar suara − residu pada pasien
ronki dari napas berwarna kuning, 20 ml
pasien − Selang ngt masuk tepat
di lambung
4. Periksa residu gaster menggunakan ukuran
sebelum memberi 16 french
asupan oral − Pasien dalam keadaan
semi fowler
DS :
− Sonde entresol 100 ml
DO : residu pada pasien
A : masalah resiko aspirasi
berwarna kuning, 20 ml
belum teratasi
5. Periksa kepatenan
selang ngt sebelum P:
memberi asupan oral
DS : pasien tidak sadar
DO : Intervensi dilanjutkan
Selang ngt masuk tepat
di lambung − Memonitor tingkat
menggunakan ukuran kesadaran
16 french
− Memonitor status
6. Posisikan semi fowler pernapasan
(30-45 derajat) 30 − Memonitor bunyi
napas pasien
menit sebelum
− Periksa residu gaster
memberi asupan oral
sebelum memberi
asupan oral
DS : pasien tidak sadar
− Periksa kepatenan
selang ngt sebelum
DO : pasien dalam
memberi asupan oral
keadaan semi fowler − Posisikan semi fowler
selama memberikan (30-45 derajat) 30 menit
 sebelum memberi
asupan oral asupan oral
− Pertahankan posisi
7. Pertahankan posisi semi fowler (30-45
semi fowler (30-45 derajat)
derajat) − Pasien dalam keadaan
semi fowler
DS : − Memberi nutrisi
parenteral
Pasien tidak sadar

DO :
Pasien dalam keadaan
semi fowler
8. Memberi nutrisi
parenteral
DS:
Pasien tidak sadar
DO:
Sonde entresol 100 ml

1 Selasa, 4 1. Identifikasi S: Pasien tidak sadar Rosa

tanda/gejala primer
oktober
Penurunan curah
2022 jantung O:

DS : - Pasien mengalami
takikardia HR :
Pasien merasa sesak 101x/mnt( skala 3/
sedang)
napas
- Tekanan darah menurun
TD : 101/60 mmHg
DO :
(skala 3sedang)
- pasien sudah tidak
Hasil pemeriksaan mengalami kelelahan
HR: 101x/mnt, suara (skala 4/cukup
nafas tambahan ronki menurun)
- Pasien nampak sesak
(skala 3/sedang)
Hasil pemeriksaan
EKG sinus takikardia
 Spo2 : 96%
2. Memonitor tekanan A:
darah

DS : Masalah penurunan curah

jantung belum teratasi
DO :

- TD : 101/60
mmHg P:

- RR: 20x/menit
Intervensi dilanjutkan

SpO2 : 96%. - Identifikasi tanda/gejala

primer Penurunan curah
jantung
S : 35,4 0C - Memonitor tekanan darah
3. Kolaborasi - Kolaborasi pemberian
pemberian terapi terapi obat
obat - Memberikan terapi
oksigen
DS :

Pasien bersedia diberi

dan meminum obat

DO :

Parenteral :
- Ca gluconas 3x1
ampul
- Fursul tiamin 2x 25
mg
- Mecobalamin 2x
500 mg
- Gracef 2x1
- Omspronde
1x40mg
- Provit 1x1
- Resfar 1x5000mg
- NE 150mg
4. Memberikan terapi
oksigen
 DS:
Pasien tidak sadar
DO:

Terpasang NRM 12
lpm

2 Selasa,4 1. Monitor frekuensi, S: Rosa

irama, kedalaman dan
Oktober
upaya napas
2022 Pasien sadar (skala
DS : 3/sedang)

Pasien merasa sesak

napas
O:
DO :
- Terlihat pasien sianosis
Hasil pemeriksaan ( skala 3/sedang)
HR: 101x/mnt, suara - pola napas dispneu
nafas tambahan ronki (skala 2/cukup
memburuk)
Hasil pemeriksaan
EKG sinus takikardia Terpasang NRM 12 lpm
Spo2 : 96% skala 3/sedang)
2. Monitor pola napas

DS: SpO2 96% (skala 5/

meningkat)
DO :

RR: 20x/mnt
A:
Terpasang NRM 12
tpm Masalah gangguan
pertukaran gas belum
Pasien terlihat teratasi
 mengambil nafas
pendek dengan
frekuensi cepat. P:

3. Memonitor saturasi
oksigen Intervensi dilanjutkan
DS: - Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya
Pasien masih sesak napas
nafas - monitor pola napas
- monitor saturasi oksigen

DO :

- Terpasang NRM
12 lpm
- Pasien mengalami
dipsnea
- Irama pernapasan
takipnea
- TD : 100/60
mmHg
- HR : 101 x/menit
- RR: 20x/menit
SpO2 : 96%

3 Selasa,11 1. Memonitor tingkat S: Rosa

Oktober kesadaran
DS : pasien tidak sadar Pasien tidak sadar
2022
DO : pasien berbaring
di bed
2. Memonitor status
pernapasan
DS : pasien tidak sadar O:
DO : RR pasien
23x/mnt − pasien berbaring di bed
3. Memonitor bunyi − RR pasien 20x/mnt
napas pasien − terdengar suara ronki
 DS : pasien tidak dari napas pasien
sadar − residu pada pasien
DO : terdengar suara berwarna keruh, 25 ml
ronki dari napas − Selang ngt masuk tepat
pasien di lambung
menggunakan ukuran
4. Periksa residu gaster 16 french
sebelum memberi asupan − Pasien dalam keadaan
oral semi fowler

DS : − Sonde entresol 100 ml

DO : residu pada pasien A : masalah resiko aspirasi

berwarna keruh, 15 ml belum teratasi

5. Periksa kepatenan
P:
selang ngt sebelum
memberi asupan oral
DS : pasien tidak sadar Intervensi dilanjutkan
DO :
Selang ngt masuk tepat
di lambung − Memonitor tingkat
menggunakan ukuran kesadaran
16 french − Memonitor status
pernapasan
6. Posisikan semi fowler − Memonitor bunyi
(30-45 derajat) 30 menit napas pasien
sebelum memberi asupan − Periksa residu gaster
oral sebelum memberi
asupan oral
DS : pasien tidak sadar − Periksa kepatenan
selang ngt sebelum
DO : pasien dalam memberi asupan oral
keadaan semi fowler − Posisikan semi fowler
selama memberikan (30-45 derajat) 30 menit
asupan oral sebelum memberi
asupan oral
7. Pertahankan posisi − Pertahankan posisi
semi fowler (30-45 semi fowler (30-45
derajat) derajat)
− Pasien dalam keadaan
DS : semi fowler
− Memberi nutrisi
parenteral
 Pasien tidak sadar

DO :
Pasien dalam keadaan
semi fowler
8. Memberi nutrisi
parenteral
DS:
Pasien tidak sadar
DO:
Sonde entresol 100 ml

1 Rabu,5 5. Identifikasi S: Pasien tidak sadar Rosa

tanda/gejala primer
Oktober
Penurunan curah
2022 jantung O:

DS : - Pasien mengalami
takikardia HR :
Pasien merasa sesak 87x/mnt( skala 3/
sedang)
napas
- Tekanan darah menurun
TD : 101/60 mmHg
DO :
(skala 3sedang)
- pasien sudah tidak
Hasil pemeriksaan mengalami kelelahan
HR: 87x/mnt, suara (skala 4/cukup
nafas tambahan ronki menurun)
- Pasien nampak sesak
Spo2 : 98% (skala 3/sedang)
6. Memonitor tekanan
darah

DS : A:

DO : Masalah penurunan curah

jantung teratasi sebagain
- TD : 101/60
mmHg
 - RR: 20x/menit
P:
SpO2 : 96%.
Intervensi dilanjutkan
S : 35,4 0C - Identifikasi tanda/gejala
7. Kolaborasi primer Penurunan curah
pemberian terapi jantung
obat - Memonitor tekanan darah
- Kolaborasi pemberian
DS : terapi obat
- Memberikan terapi
oksigen
Pasien bersedia diberi
dan meminum obat

DO :

Parenteral :
- Ca gluconas 3x1
ampul
- Fursul tiamin 2x 25
mg
- Mecobalamin 2x
500 mg
- Gracef 2x1
- Omspronde
1x40mg
- Provit 1x1
- Resfar 1x5000mg
- NE 150mg
8. Memberikan terapi
oksigen
DS:
Pasien tidak sadar
DO:

Terpasang NRM 12
lpm

2 Rabu, 12 4. Monitor frekuensi, S: Rosa

irama, kedalaman dan
Oktober
upaya napas
2022
DS : Pasien sadar (skala
3/sedang)
Pasien merasa sesak
napas

DO : O:

Hasil pemeriksaan - Terlihat pasien sianosis

HR: 101x/mnt, suara ( skala 3/sedang)
nafas tambahan ronki - pola napas dispneu
(skala 2/cukup
memburuk)
Spo2 : 98%
5. Monitor pola napas
Terpasang NRM 12 lpm
DS: skala 3/sedang)

DO : SpO2 98% (skala 5/

meningkat)
RR: 20x/mnt

Terpasang NRM 12
tpm A:

Pasien terlihat Masalah gangguan

mengambil nafas
pertukaran gas teratasi
pendek dengan
frekuensi cepat. sebagain

6. Memonitor saturasi
oksigen
DS:
P:
Pasien masih sesak
nafas Intervensi dilanjutkan
- Monitor frekuensi, irama,
DO : kedalaman dan upaya
 napas
- Terpasang NRM - monitor pola napas
- monitor saturasi oksigen
12 lpm
- Pasien mengalami
dipsnea
- Irama pernapasan
takipnea
- TD : 101/60
mmHg
- HR : 100 x/menit
- RR: 20x/menit
SpO2 : 98%

3 Rabu, 12 9. Memonitor tingkat S: Rosa

Oktober kesadaran
DS : pasien tidak sadar Pasien tidak sadar
2022
DO : pasien berbaring
di bed
10. Memonitor status
pernapasan
DS : pasien tidak sadar O:
DO : RR pasien
20x/mnt − pasien berbaring di bed
11. Memonitor bunyi − RR pasien 20x/mnt
napas pasien − terdengar suara ronki
DS : pasien tidak dari napas pasien
sadar − residu pada pasien
DO : terdengar suara berwarna keruh, 25 ml
ronki dari napas − Selang ngt masuk tepat
pasien di lambung
menggunakan ukuran
12. Periksa residu gaster 16 french
sebelum memberi asupan − Pasien dalam keadaan
oral semi fowler

DS : − Sonde entresol 100 ml

DO : residu pada pasien A : masalah resiko aspirasi

berwarna keruh, 15 ml teratasi sebagain
13. Periksa kepatenan
selang ngt sebelum P:
memberi asupan oral
DS : pasien tidak sadar
Intervensi dilanjutkan
DO :
Selang ngt masuk tepat
di lambung − Memonitor tingkat
menggunakan ukuran kesadaran
16 french − Memonitor status
pernapasan
14. Posisikan semi fowler
− Memonitor bunyi
(30-45 derajat) 30 menit
napas pasien
sebelum memberi asupan − Periksa residu gaster
oral sebelum memberi
asupan oral
DS : pasien tidak sadar
− Periksa kepatenan
selang ngt sebelum
DO : pasien dalam memberi asupan oral
keadaan semi fowler − Posisikan semi fowler
selama memberikan (30-45 derajat) 30 menit
asupan oral sebelum memberi
asupan oral
15. Pertahankan posisi − Pertahankan posisi
semi fowler (30-45 semi fowler (30-45
derajat) derajat)
− Pasien dalam keadaan
DS : semi fowler
− Memberi nutrisi
Pasien tidak sadar parenteral

DO :
Pasien dalam keadaan
semi fowler
16. Memberi nutrisi
parenteral
DS:
Pasien tidak sadar
DO:
Sonde entresol 100 ml