FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI INSTALASI GAWAT DARURAT / RESUSITASI

Ruangan/Bagian : IGD Tanggal Masuk RS : Selasa 14 Juni 2022

No RM : 22.26.67 Tanggal Pengkajian : Selasa 14 Juni 2022

A. Identitas Pasien
Nama : Tn.L
Usia : 47 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Palembang
Agama : Islam
Diagnosis medis : CHF ( Congestive Heart Failure )
Alamat : Lr.Akasia
Warna Triage : √ Merah Kuning
Hijau Hitam
B. Pengkajian
PRIMARY SURVEY :
Airway : Hidung/mulut
√ Bebas Tersumbat
Sputum Adanya darah
Spasme Benda Asing
Pangkal Lidah Jatuh
Suara Napas
√ Normal Stridor
Tidak Ada wheezing
Ronchi lain-lain
Keterangan:
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Breathing : RR : 26 x/mnt Teratur Tidak TeraturApnea
Dispnea √ Bradipnea Takipnea
Retraksi Dada Pernapasan cuping hidung
Pernapasan dada/perut
Kusmaul Chyene stokes

Suara Napas
√ Normal Vesikuler
Tidak ada Stridor
Ronchi Wheezing
Lain-Lain
Keterangan :
Masalah Keperawatan : Penurunan curah jantung ( PJK )

Circulation: √ Pucat Sianosis

Perdarahan Jumlah : cc
Luka Bakar Grade : , Lokasi : , Luas :
Nadi :
√ Teraba Frekuensi: 87 x/menit
Tidak Teraba Irama Tidak Teratur
Irama Teratur
TD : 100/50 mmHg, Suhu : 36 ͦ C
Capilary Refill Time : >3 dtk <3 dtk
Akral : √ Hangat Dingin Edema
Turgor : √ Normal Sedang Kurang
Keterangan :
Masalah Keperawatan : Penurunan curah jantung (PJK)

Disability : Tingkat Kesadaran CM Apatis √ Delirium

Samnolen Soporoscoma Koma
GCS : (E : 2 V : 2 M: 3 )
√
 Pupil : Isokor Anisokor Diameter: mm
Miosis Midriasis
RCL : /
RCTL : /
Muntah proyektil, berupa :
Riwayat Kejang : Umum Lokal
Pada Bagian :

Fungsi Bicara : √ Normal Pelo

Afasia Mulut Mencong

Kekuatan Otot : 4 4
4 4

Sensibilitas : √ Normal Gangguan menelan air

Gangguan menelan makanan dan air
Keterangan :

Tonus Otot :-

Klonus Otot :-

Refleks Patalogis :-

Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktivitas

Exposure : Trauma : √ Tidak Ada Ada, Daerah:

Jejas : √ Tidak Ada Ada, Daerah:
 Keterangan :
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah keperawatan

C. Secondary Survey
1. Wawancara
Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri, Pasien juga
mengeluh dadanya berdebar debar

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dilarikan di IGD RS Muhammadiyah dengan

kondisi pasien tiba tiba mengalami apnea dan n adi karotis tiba
tidak teraba.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Penyakit yang pernah dialami :
1). Kecelakaan : Tidak ada
2). Operasi (jenis dan waktu) : Tidak ada
3). Penyakit (kronis dan akut) : Penyakit jantung koroner ( PJK )
4). Terakhir masuk RS : Tidak pernah

Riwayat Keluarga : Pasien mengatakan keluarga nya tidak ada penyakit

jantung koroner

Riwayat Alergi : Tidak ada

Riwayat Merokok : Tidak Merokok
Imunisasi : Lengkap
Obat-obatan yang digunakan : Tidak Ada
Genogram
 Ket :
: Laki- laki
: Perempuan
: Status Perkawinan
: Garis Keturunan
: Klien

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. Tanda vital : TD : 100/50 mmHg N : 87 x/mnt
RR : 26 x/mnt S : 36 ͦC
c. Kepala
√ Simetris Asimetris Perdarahan
Bengkak Depresi tulang tengkorak
Echymosis Nyeri tekan
Kelainan bentuk tulang
Luka, Ukuran : - , Lokasi : -

Masalah : Tidak Ada Masalah keperawatan

d. Mata
Kebiruan (lingkaran Mata)
Perdarahan mata, Ruptur : -, Lokasi : -
Anemia Ikterik
Respon pupil : √ Isokor Anisokor RC
Midriasis Miosis

Masalah : Tidak Ada Masalah

e. Mulut
Simetris √ Asimetris
Bibir : Lembab √ Pucat Sianosis
Gigi : √ Normal Ompong
 Lidah : √ Bersih Kotor

Masalah : Tidak Ada Masalah keperawatan

f. Telinga
√ Simetris
Cairan, Warna : , Jumlah :
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa :

Masalah : Tidak Ada Masalah keperawatan

g. Hidung
√ Simetris
Cairan, warna : , jumlah :
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa : -

Masalah : Tidak Ada Masalah keperawatan

h. Leher
Penetrasi benda asing Nyeri tekan
Deviasi trakea Distensi vena jugularis
Bengkak kebiruan sekitar leher
Krepitasi
Tenggorok : Kesulitan menelan
Kebutuhan nutrisi dan cairan
BB sebelum sakit : 70 kg BB sakit : 70 kg
Program diit RS : Diet jantung 3
Makanan yang disukai : Nasi goreng sosis
Selera Makan : Normal
Pola makan : 3 x/hari
Porsi makan yang dihabiskan : 1 piring besar dalam1x makan
Pola minum : 8 gelas/hari
Jenis air minum : Air Mineral

Masalah : Tidak Ada Masalah keperawatan

i. Dada/paru
√ Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Luka tusuk Luka sayat ukuran : -
RR : 26 x/mnt √ Teratur Tidak teratur
Penggunaan otot dinding dada
Suara jantung : BJ I BJ II Murmur

√ Gallop

√ Nyeri dada Saat Aktivitas Tanpa aktivitas

Skala nyeri : 5

Karakteristik nyeri :
Seperti terbakar √ Seperti tertimpa benda berat
Menjalar Seperti ditusuk-tusuk

Masalah : Nyeri Akut

j. Abdomen
Dinding abdomen : √ Simetris Laserasi/jejas/lecet Tidak simetris
Perdarahan/bengkak
Luka tusuk luka sayat, ukuran :
Distensi abdomen
Teraba keras dan tegang

Masalah : Tidak Ada Masalah keperawatan

k. Genetalia
√ Simetris Asimetris
Benjolan, ukuran : , lokasi :
Darah pada rectum,
BAB : 1 x/hari, Warna : Coklat
BAK : 5 x/hari, Warna : Kuning , jumlah: 1,5 cc, Bau : Amonia
 Masalah : Tidak Ada Masalah keperawatan

l. Ekstremitas
Kelainan bentuk pada bagian ekstremitas kiri atas
Perdarahan Bengkak
Jejas/luka/laserasi, ukuran: ,Lokasi :
Jari-jari hilang Keterbatasan gerak

Masalah : Tidak Ada Masalah keperawatan

m. Kulit
Turgor Kulit: √ Elastis Tidak elastis
Ada luka Dekubitus, ukuran: , Lokasi:
Echymosis Ptechie
Gatal-gatal/pruritus
Insisi operasi, ukuran: , lokasi:
Nyeri, Skala :

Masalah : Tidak Ada Masalah keperawatan

D. Pengkajian psikososial, budaya, spiritual

Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
Pasien merasa ikhlas dan sabar
- Cara mengatasi perasaan tersebut
Pasien biasanya berolahraga
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
Pasien akan merasa bersyukur dan lebih menikmati hidup
Sosial : - Aktifitas/peran pasien di masyarakat
Baik
- Masalah sosial
Baik
Budaya : - Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
Baik
- Masalah terkait budaya
Baik
 Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
sehari-hari
Pasien biasanya melaksanakan sholat 5 waktu di masjid dan
melaksanakan sholat jum’at berjamaah di masjid setiap hari jumat

- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak dapat

dilaksanakan
Pasien tidak dapat lagi melaksanakan sholat 5 waktu di masjid
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut
Pasien merasa sedih tetapi tetap bersyukur

- Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut

Pasien biasanya sholat dirumah dan berdo’a
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang
sekarang sedang dialami
Pasien yakin bahwa dengan berdo’a dan berusaha penyakitnya akan
sembuh

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
NE% 84.70 47-80
LY% 9.10 13-40
MO% 5.90 2.0 -11.0
EO% 0.10 0.0 – 5.0
BA% 0.20 0.0 – 2.0
NE# 16.25 2.50 – 7.50
LY # 1.75 1.00 – 4.00
MO# 1.14 0.10 – 1.20
EO# 0.01 0.00 – 0.50
BA# 0.04 0.0 – 0.1
RBC 3.92 4.5 – 5.9
HGB 11.70 13.5 – 17.5
MCHC 33.20 31 - 36
RDW 11.40 11.6 – 14.8
PLT 306.00 150 - 440
MPV 9.70 6.80 – 10.0
NLR 9.31 <=3.13
PPT 14.2 10.8 – 14.4
INR 1.00 0.9 – 1.1
APTT 27.1 24 - 36
AST/SGOT 27.4 5 - 34
ALT/SGPT 25.20 11.00 – 50.00
Glukosa Darah (Sewaktu) 171 70-140
BUN 9.10 8.00 – 23.00
Kreatinin 0.80 0.72 – 1.25
e-LFG 107.13 >=90
Kalium (K) - Serum 3.43 3.50 – 5.10
Natrium (Na) - Serum 134 136 - 145
Klorida (Cl) - Serum 103.8 94 - 110
 2. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan TTV

F. Penatalaksanaan

1. Cairan

2. Therapi a. IVFD RL 20 tpm

b. Drip KCL 50 moq dalam NaCL
0.9% 500 cc 20 tpm
c. Fenitoin 1 cc
d. Sungkup Oksigen 6 lpm

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat 12

Prodi D III Keperawatan STIKes Muhammadiyah Palembang 2016
 ANALISIS MASALAH

Nama Pasien : Tn. L Diagnosa Medis : CHF

Jenis Kelamin : Laki-laki Hari/Tanggal : Selasa 14 Juni 2022
Umur : 47 Tahun No. RM : 22.26.67

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : - Keluarga pasien Jatuh Penurunan Curah
mengatakan pasien tiba tiba ↓ Jantung
jatuh tak sadarkan diri di Tidak sadarkan diri
area parkir ↓

Do : - Pasien tampak lemah Menurunya curah jantung

↓
TTV Kegagalan jantung
TD : 100/50 mmHg memompa oksigen ke otak
N : 87x/min ↓
RR : 26x/min Aliran darah kejantung dan
Suhu : 36°C otak tidak adekuat
↓
GCS (Derilium) Penurunan curah jantung
E:2
V: 2
M: 3

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat 13

Prodi D III Keperawatan STIKes Muhammadiyah Palembang 2016
 ANALISIS MASALAH

Nama Pasien : Tn.L Diagnosa Medis : CHF

Jenis Kelamin : Laki laki Hari/Tanggal : Selasa 14 Juni 2022
Umur : 47 Tahun No. RM : 22.26.67

No DATA ETIOLOGI MASALAH

2. Ds : - Pasien mengeluh nyeri Jatuh Nyeri Akut
dada sebelah kiri dan ↓
dadanya berdebar debar Tidak sadarkan diri
↓
Do : - Pasien tampak lemah
Menurunya curah jantung
TTV ↓
TD : 100/50 mmHg Kegagalan jantung
N : 87x/min memompa oksigen ke otak
RR : 26x/min ↓
Suhu : 36°C Dada berdebar debar
↓
P : Nyeri di daerah dada Nyeri dada sebelah kiri
sebelah kiri ↓
Q : Seperti tertimpa benda Nyeri Akut
berat
R : Menjalar
S : Skala nyeri 5
T : Saat pagi dan malam hari

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat 14

Prodi D III Keperawatan STIKes Muhammadiyah Palembang 2016
 ANALISIS MASALAH

Nama Pasien : Tn.L Diagnosa Medis : CHF

Jenis Kelamin : Laki- Laki Hari/Tanggal : Selasa 14 Juni 2022
Umur : 47 Tahun No. RM : 22.26.67

No DATA ETIOLOGI MASALAH

3. Ds : - Keluarga pasien Jatuh Intoleransi Aktivitas
mengatakan pasien tiba tiba ↓
jatuh tak sadarkan diri Tidak sadarkan diri
↓
Do : - Pasien tampak lemah
Menurunya curah jantung
TTV ↓
TD : 100/50 mmHg Metabolisme anaerob
N : 87x/min ↓
RR : 26x/min ATP
Suhu : 36°C ↓
Fatique
↓
Intoleransi Aktivitas

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat 15

Prodi D III Keperawatan STIKes Muhammadiyah Palembang 2016
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakadekuatan jantung memompa

darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh dibuktikan dengan pasien tiba tiba

jatuh tak sadarkan diri

2. Nyeri akut berhubungan dengan pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan

dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan

berinsitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan dibuktikan dengan

pasien mengeluh nyeri dada di sebelah kiri

3. .Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dengan

kebutuhan oksigen dibuktikan dengan pasien tiba tiba tak sadarkan diri

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat 16

Prodi D III Keperawatan STIKes Muhammadiyah Palembang 2016
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. L

Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Laki – laki

N Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi Rasional

O
1. Penurunan Curah Jantung SLKI : Curah jantung SIKI : Perawatan jantung Observasi :
Definisi : Observasi :
ketidakadekuatan jantung KH A T 1. Identifikasi tanda/gejala primer 1. Untuk memonitor tanda dan
memompa darah untuk Kekuatan nadi 2 5 penurunan curah jantung ( meliputi gejala pada pasien
memenuhi kebutuhan perifer dipsnea, kelelahan, edema, ortopnea,
metabolisme. Ejection fractian 2 5 paroxysmal noctuna dipsnea, 2. Agar pasien terkontrol
Lelah 2 5 peningkatan CVP )
TTV Edema 2 5 2. Monitor tekanan darah ( termasuk 3. Agar cairan yang diterima pasien
TD : 100/50 mmHg tekanan darah ortiostatik ; jika balance
N : 87x/min Skala indikator : perlu ) 4. Agar pasen tidak mengalami
RR : 26x/min 1. Meningkat 3. Monitor intake dan output cairan sesak
Suhu : 36°C 2. Cukup Meningkat 4. Monitor saturasi oksigen 5. Untuk megurangi nyeri pada
3. Sedang 5. Monitor keluhan nyeri dada (mis. pasien
GCS (Derilium) 4. Cukup menurun Intensitas, lokasi, radiasi, durasi, Terapeutik :
E:2 5. Menurun presivitasi yang mengurangi nyeri).
V: 2 Terapeutik : 1. Agar kesehatan pasien terjaga
M: 3 1. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk 2. Agar pasien merasa nyaman
modifikasi gaya hidup sehat
2. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress, jika perlu Kolaborasi :
Kolaborasi : 1. Agar pasien cepat sembuh
1. Kolaborasi pemberian antiaritmia,
jika perlu

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat 17

Prodi D III Keperawatan STIKes Muhammadiyah Palembang 2016
 2. Nyeri Akut SLKI : Tingkat nyeri SIKI : Manajemen nyeri Observasi :
Definisi : Observasi : 1. Agar perawat mengetahui nyeri yang
pengalaman sensorik atau KH A T 1. Identifikasi lokasi, karakteristif,
dirasakan pasien
emosional yang berkaitan Keluhan nyeri 2 5 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
dengan kerusakan jaringan Meringis 2 5 nyeri 2. Agar perawat mengetahui tingkat
aktual atau fungsional, Sikap protektif 2 5 2. Identifikasi skala nyeri
nyeri yang dirasakan pasien
dengan onset mendadak atau Gelisah 2 5 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
lambat dan berinsitas ringan 4. Identifikasi pengetahuan dan 3. Untuk mengetahui bagaimana
hingga berat yang Skala indikator : keyakinan tentang nyeri
respons klien
berlangsung kurang dari 3 1. Meningkat 5. Identifikasi pengaruh nyeri pada
bulan. 2. Cukup Meningkat kualitas hidup 4. Untuk mengukur tingkat
3. Sedang 6. Monitor terapi komplementer yang
pengetahuan pasien tentang nyeri
TTV 4. Cukup menurun sudah diberikan
TD : 100/50 mmHg 5. Menurun Monitor efek samping pengunanan 5. Untuk mengetahui pengaruh nyeri
N : 87x/min analgetik
pada kualitas hidup pasien
RR : 26x/min Terapeutik :
Suhu : 36°C 1. Kontrol lingkungan yang 6. Untuk memantau keberhasilan terapi
memperberat rasa nyeri ( mis. Suhu
komplementer
ruangan, pencahayaan, kebisingan. )
P : Nyeri di daerah dada 2. Fasilitasi istirahat dan tidur. Terapeutik :
sebelah kiri Kolaborasi : 1. Agar pasien merasa nyaman
Q : Seperti tertimpa benda 1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika 2. Agar pola tidur pasien teratur
berat perlu Kolaborasi :
R : Menjalar 1. Agar nyeri pasien berkurang
S : Skala nyeri 5
T : Saat pagi dan malam hari

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat 18

Prodi D III Keperawatan STIKes Muhammadiyah Palembang 2016
 3. Intoleransi Aktivitas SLKI : Toleransi aktivitas SIKI : Manajemen energi
Definisi : Observasi : Obsevasi :
Ketidakcukupan energi untuk KH A T 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh 1. Untuk memonitor tingkat lelah
melakukan aktivitas sehari- Frekuensi nadi 2 5 yang mengakibatkan kelelahan pasien
hari. Keluhan lelah 2 5 2. Monitor kelelahan fisik dan 2. Agar pasien tidak mudah lelah
Dipsnea saat 2 5 emosional 3. Agar jam tidur pasien terpenuhi
TTV aktivitas 3. Monitor pola dan jam tidur 4. Agar pasien merasa nyaman
TD : 100/50 mmHg Dipsnea setelah 2 5 4. Monitor lokasi dan
N : 87x/min aktivitas ketidaknyamanan selama melakukan Terapeutik :
RR : 26x/min aktivitas 1. Agar pasien merasa nyaman
Suhu : 36°C Skala indikator : Terapeutik : 2. Agar gerakan pasien teratur
1. Meningkat 1. Sediakan lingkungan nyaman dan
2. Cukup Meningkat rendah stimulus ( mis. Cahaya, suara,
3. Sedang dan kunjungan ) Kolaborasi :
4. Cukup menurun 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif 1. Agar nutrisi pasien terpenuhi
5. Menurun dan/atau aktif
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makan.

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat 19

Prodi D III Keperawatan STIKes Muhammadiyah Palembang 2016
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. L

Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki

TANGGAL &
NO. TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI (RESPON) PARAF
WAKTU
1 Selasa 14/06/2022 1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
09.00 curah jantung S : Pasien berangsur sadar dan
WIB R: Pasien dapat diajak kerja sama mengatakan nyeri didada nya sudah
berkurang dan tidak lagi berdebar debar
2. Monitor tekanan darah
R: Pasien dapat diajak kerja sama O:
1. Klien tampak lebih membaik dari
3. Monitor saturasi oksigen sebelumnya
R: Pasien tampak nyaman 2. TTV,TD:120/90mmHg
T : 360C
4. Monitor keluhan nyeri dada N : 84 x/menit
R: Pasien tampak paham RR : 24 x/menit
3. Skala Nyeri 5 setelah dilakukan
5. Identifikasi lokasi, karakteristif, durasi, tindakan keperawatan, skala nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri pasien berkurang menjadi 2
R: Pasien dapat diajak kerja sama 4. GCS (Apatis)
E:4
6. Identifikasi skala nyeri V: 4
R: Pasien dapat diajak kerja sama M: 5

7. Identifikasi respons nyeri non verbal

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat 20

Prodi D III Keperawatan STIKes Muhammadiyah Palembang 2016
 R: Pasien dapat diajak kerja sama

8. Monitor terapi komplementer yang sudah

diberikan
R: Pasien dapat diajak kerja sama A:

9. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang KH A T H

mengakibatkan kelelahan
R: Pasien tampak mengerti Kekuatan nadi 2 5 5
perifer
10. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama Ejection fractian 3 5 5
melakukan aktivitas Lelah 3 5 5
R: Pasien tampak nyaman
Edema 1 5 5

P : Intervensi dihentikan
1. Dianjurkan banyak istirahat
2. Konsumsi obat dengan teratur
3. Hindari makan-makanan yang
mengandung banyak lemak.
4. Anjurkan diet sehat

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat 21

Prodi D III Keperawatan STIKes Muhammadiyah Palembang 2016
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn.L No.Register : 22.26.67

Ruangan : IGD No.Kamar : 01

CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal /
Diagnosa Keperawatan
. Jam
PAGI SORE MALAM
Selasa Penurunan curah jantung 1. Mengidentifikasi 1. Mengidentifikasi 1. Mengidentifikasi
14/06/2022 penyebab penurunan penyebab penurunan penyebab
Ds : - Keluarga pasien tingkat kesadaran tingkat kesadaran penurunan tingkat
mengatakan pasien tiba tiba R: Pasien tampak R: Pasien tampak kesadaran
jatuh tak sadarkan diri di area mengerang mengerang R: Pasien tampak
parkir mengerang
2. Monitor Tanda tanda 2. Monitor Tanda tanda
Do : - Pasien tampak lemah vital vital 2. Monitor Tanda
R: Pasien dapat diajak R: Pasien dapat diajak tanda vital
TTV bekerja sama bekerja sama R: Pasien dapat
TD : 100/50 mmHg diajak bekerja
N : 87x/min 3. Mengidentifikasi 3. Mengidentifikasi tingkat sama
RR : 26x/min tingkat nyeri di dada nyeri di dada kiri pasien
Suhu : 36°C kiri pasien R: Pasien dapat diajak 3. Mengidentifikasi
R: Pasien dapat diajak kerja sama tingkat nyeri di
GCS (Derilium) kerja sama dada kiri pasien
E:2 4. Memonitor kesadaran R: Pasien dapat
V: 2 4. Memonitor kesadaran dan mengukur GCS diajak kerja sama
M: 3 dan mengukur GCS R: Pasien dapat diajak
R: Pasien dapat diajak kerja sama 4. Memonitor

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat 22

Prodi D III Keperawatan STIKes Muhammadiyah Palembang 2016
 kerja sama kesadaran dan
5. Memonitor status mengukur GCS
5. Memonitor status pernafasan (Frekuensi, R: Pasien dapat
pernafasan (Frekuensi, irama, kedalaman, pola diajak kerja sama
irama, kedalaman, pola nafas)
nafas) R: Pasien dapat diajak 5. Memonitor status
R: Pasien dapat diajak kerja sama pernafasan
kerja sama (Frekuensi, irama,
6. Memonitor bunyi nafas kedalaman, pola
6. Memonitor bunyi nafas R: Pasien dapat diajak nafas)
R: Pasien dapat diajak kerja sama R: Pasien dapat
kerja sama diajak kerja sama
7. Memonitor tingkat
7. Memonitor tingkat kesadaran, batuk, dan 6. Memonitor bunyi
kesadaran, batuk, dan muntah nafas
muntah R: Pasien dapat diajak R: Pasien dapat
R: Pasien dapat diajak kerja sama diajak kerja sama
kerja sama
8. Memonitor TTV 7. Memonitor
8. Memonitor TTV R: Pasien tampak tingkat kesadaran,
R: Pasien tampak mengerti batuk, dan
mengerti muntah
R: Pasien dapat
diajak kerja sama

8. Memonitor TTV
R: Pasien tampak
mengerti

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat 23

Prodi D III Keperawatan STIKes Muhammadiyah Palembang 2016
Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat 24
Prodi D III Keperawatan STIKes Muhammadiyah Palembang 2016