STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pengkajian tgl : 08 Januari 2021 Jam :

Tanggal MRS : 08 Januari 2021 NO. RM :
Ruang/Kamar : IGD Dx. Masuk : Intoksikasi Opiate

Nama : Tn. J Jenis Kelamin : L / P

Umur : 22 Tahun Status Perkawinan : belum kawin
Agama : islam Penanggung biaya : orang tua
Identitas

Pendidikan : SMA Penanggung jawab: orang tua

Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku/Bangsa : bugis/Indonesia
Alamat : Makassar

P1 Merah P2 Kuning P3 Hijau P4 Hitam

TRIAGE
PRIMARY SURVEY

Keluhan Utama : Keluarga megatakan pasien kehilangan kesadaran dan tampak sulit bernapas

Mekanisme Cedera : Keluarga mengatakan pasien hari ini menggunakan narkoba suntik, lalu tiba-tiba
pasien mulai berbicara tidak jelas, perilaku aneh tampak seperti tertawa dan berbicara sendiri,
berjalan sempoyongan, kemudian terjatuh di lantai, dan saat ini pasien tampak tidak sadar

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik √Tidak Baik, pasien kehilangan kesadaran
AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten √ Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah √ Cairan (muntah, sputum)  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring √ Gurgling Stridor  N/A
Keluhan Lain : batuk

Masalah:
Ketidakefektifan bersihan jalan
napas

BREATHING
 Pola nafas: irama:  Teratur √ Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kussmaul  Ceyne Stokes Lain-lain: bradipnea
Suara nafas:  Vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas  Ya  Tidak Batuk: √ Ya  Tidak
Retraksi otot dada : √ Ada  N/A
Alat bantu nafas : kolaborasi intubasi (ETT)
Lain – lain : SaO2 tidak terbaca, frekuensi 5x/menit
AGD : Asidosis Repiratorik
pH : 7,32 (7,35-7,45)
pCo2 : 7,6 (4,7-6,3)
Po2 19,5 (12-16)
BE -1,2 (-2 - 2)
Masalah:
Gangguan
pertukaran gas

CIRCULATION
Nadi : √ Teraba  Tidak teraba
Sianosis : √ Ya Tidak
Perdarahan :  Ya √ Tidak ada Lokasi :
CRT :  < 3 dt √ > 3 dt
JVP :  Normal √ Meningkat
Akral :  Hangat  Panas √ Dingin kering  Dingin basah
CVP : 2 cmH2O (nilai normal 3-8)
Lain – lain : TD 80/55 mmHg, intepretasi EKG : Sinus takikardia (P = 130x/menit)

Masalah:
Penurunan curah
jantung

DISABILITY
PRIMARY SURVEY

Respon :  Alert  Verbal √ Pain  Unrespon

Kesadaran :  CM Delirium  Somnolen √ Stupor  Coma
 Lainnya:…………
GCS : Eye 2 Verbal 2 Motorik 4
Pupil : √Isokor (3mm/miosis/dilatasi)  Unisokor Pinpoint Midriasis
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : Tidak ada

Masalah: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

 EXPOSURE

Deformitas :  Ya √ Tidak
Contusio : Ya √ Tidak
Abrasi : Ya √ Tidak
Penetrasi : Ya √ Tidak
Laserasi : Ya √ Tidak
Edema : Ya √ Tidak
Keluhan Lain:

Masalah : tidak ada

SECONDARY SURVEY

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : keluarga mengatakan pasien sering mengkonsumsi heroin dan
obat-obatan sejak lama, namun hari ini pasien menggunakan obat melalui suntik. Tidak lama
setelah itu pasien tiba-tiba berbicara tidak jelas, perilaku aneh tampak seperti tertawa dan
berbicara sendiri, berjalan sempoyongan, kemudian terjatuh di lantai. Lalu kami yang melihat
pasien seperti itu akhirnya memutuskan untuk membawa pasien ke rumah sakit

Alergi :  keluarga mengatakan pasien tidak ada alergi makanan, obat, dan lingkungan

Medikasi : keluarga mengatakan pasien sedang tidak mengkonsumsi obat apapun dari dokter

Riwayat Penyakit Sebelumnya: keluarga mengatakan sejak 1 tahun lalu pasien ketauan
mengkonsusmsi narkoba oleh keluarga karena pasien dan teman-temannya di grebek polisi saat
pesta narkoba dan miras. Kemudian pasien di lakukan rehabilitasi. Pasien baru keluar dari
rehabilitasi sekitar 2 bulan yang lalu.

Makan Minum Terakhir: keluarga mengatakan pasien makan terakhir tadi pagi, minum
terakhir setelah keluarga menemukan pasien sudah terjatuh di lantai

Even/Peristiwa Penyebab: keluarga mengatakan hari ini adik pasien melihat pasien melakukan
suntik di tangan, kemudian tidak lama setelah melihat itu adik melapor ke orang tua

Tanda Vital :
S : 35,5oC P: 120x/menit N: 16x/menit (ETT)
TD : 90/50mmHg
Masalah: Penurunan curah jantung
Pemeriksaan Kepala dan Leher:
Kepala  : rambut hitam, tidak tampak lesi, tidak teraba benjolan

Mata : pupil isokor miosis, tidak ada edema palpebral, tidak ada lesi, kongungtiva merah
muda, sklera kuning

Telinga : tidak tampak lesi, tampak serumen di kedua telinga, tidak ada tanda-tanda infeksi
telinga

Hidung : tidak tampak lesi, tidak tampak adanya discharge

Mulut : terpasang ETT, gigi dan lidah kotor, bau mulut, bibir kering dan sedikit pucat
kebiruan

Leher : tidak tampak lesi dan pembesaran, tidak teraba benjolan

Pemeriksaan Dada: 
Inspeksi : tidak tampak lesi, tidak tampak ictus cordis, tidak ada benjolan, tampak retraksi
dada

Palpasi : ictus cordis teraba di midclavikula sinistra ICS 5/6, tidak teraba benjolan

Perkusi :
Jantung
batas atas ICS 3, batas jantung kiri (sonor pada linea sternal sinistra ICS 3/4 dan midclavikula
sinistra ICS 5/6 ), batas jantung kanan (sonor pada linea parasternal dextra ICS 3/4 )

Paru
Bunyi resonan pada midclavicula sinistra/dextra, ICS 2/3 midclavicula sinistra/dextra, ICS 4/5
midclavicula sinistra/dextra, ICS 5/6 midclavikula sinistra/dextra, ICS 7/8 linea aksila
sinistra/dextra, ICS 7/8 midaksila sinistra/dextra

Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan, irama jantung irregular, terdengar wheezing

Pemeriksaan Abdomen:
Inspeksi : tidak tampak lesi/post op, tidak tampak asites

Palpasi : tidak teraba benjolan/massa, tidak ada edema

Perkusi : timpani pada region I-IX

Auskultasi : peristaltic usus 8x/menit

Pemeriksaan Pelvis:
Inspeksi : tidak tampak deformitas atau kelainan

Palpasi : tidak teraba massa/benjolan

Pemeriksaan Ektremitas Atas/Bawah: 

Inspeksi : tidak tampak deformitas atau kelainan, MMT belum dapat terkaji karena pasien
mengalami penurunan kesadaran

Palpasi : tidak ada edema, tidak teraba krepitasi

Pemeriksaan Punggung :
Inspeksi : tidak tampak deformitas

Pemeriksaan Neurologis : Tingkat kesadaran stupor, GCS : E2 V2 M4

 Masalah: Ketidakefektifan bersihan jalan napas, Ketidakefektifan Pola Napas, Risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

 RONTGEN CT-SCAN  USG √ EKG

 ENDOSKOPI √ Hasil Laboratorium  Lain-lain, .…...
SECONDARY SURVEY

Hasil :
AGD : Asidosis Repiratorik
pH : 7,32 (7,35-7,45)
pCo2 : 7,6 (4,7-6,3)
Po2 19,5 (12-16)
BE -1,2 (-2 - 2)

Terapi:

Daftar Masalah Keperawatan:

1. Gangguan Pertukaran Gas
2. Penurunan Curah Jantung
3. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
4. Ketidakefektifan Pola Napas
5. Risiko Ketidakefektifan Jaringan Serebral

Kediri, 16 Maret 2021

Mahasiswa,

milkha
(Milkha Oktariyanti)
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. J

UMUR : 22 Tahun
NO. REGISTER : -

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/ KEPERAWATAN
RISIKO (E)
DS : Keluarga mengatakan pasien Ketidakseimbangan Gangguan
kehilangan kesadaran dan tampak sulit ventilasi-perfusi Pertukaran Gas
bernapas (D.0003)

DO :
AGD : Asidosis Repiratorik
pH : 7,32 (7,35-7,45)
pCo2 : 7,6 (4,7-6,3)
PO2 19,5 (12-16)
BE -1,2 (-2 - 2)
1. Bibir tampak sianosis
2. Tampak napas cuping hidung
3. Tampak retraksi dada
4. Pola napas irreguler, dangkal
5. Dipsnea
6. Tingkat kedaran stupor, GCS E2
M2 V4
DS : - Perubahan irama, Penurunan Curah
DO : frekuensi, Jantung
1. Takikardi (P : 130x/menit) kontraktilitas, (D.0008)
preload, afterload
2. EKG : Sinus takikardi
jantung
3. Distensi vena jugularis
meningkat
4. CVP menurun : 2 cmH2O
5. TD 80/55 mmHg
6. Denyut arteri radialis teraba
cepat dan irregular
7. CRT >3 detik
8. Irama jantung irreguler
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. J

UMUR : 22 Tahun
NO. REGISTER : -

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL TERATASI TANGAN
1. 08/01/2020 Gangguan Pertukaran Gas b.d
milkha
ketidakseimbangan ventilasi-
perfussi yang ditandai dengan
DS : Keluarga mengatakan pasien
kehilangan kesadaran dan tampak
sulit bernapas.
DO : AGD : Asidosis Repiratorik
pH : 7,32 (7,35-7,45), pCo2 : 7,6
(4,7-6,3), PO2 19,5 (12-16), BE
-1,2 (-2 - 2), Bibir tampak
sianosis, Tampak napas cuping
hidung, Tampak retraksi dada,
Pola napas irreguler, dangkal,
Dipsnea, Tingkat kedaran
stupor, GCS E2 M2 V4
2. 08/01/2020 Penurunan Curah Jantung b.d
milkha
Perubahan irama, frekuensi,
kontraktilitas, preload, afterload
jantung yang ditandai dengan
Takikardi (P : 130x/menit), EKG
: Sinus takikardi, Distensi vena
jugularis meningkat, CVP
menurun : 2 cmH2O, TD 80/55
mmHg, Denyut arteri radialis
teraba cepat dan irregular, CRT
<3 detik, Irama jantung irreguler
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. J

UMUR : 22 Tahun
NO. REGISTER : -

1. Diagnosis Keperawatan : Gangguan Pertukaran Gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

SLKI : Pertukaran Gas (L.01005)

1. Tingkat kesadaran Dipertahankan/ditingkatkan……5………

2. Saturasi oksigen Dipertahankan/ditingkatkan……5………
3. Gerakan dinding dada Dipertahankan/ditingkatkan……5………
4. Sekresi jalan nafas Dipertahankan/ditingkatkan.........5...........
5. Suara nafas tambahan …. Dipertahankan/ditingkatkan……5………
6. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
7. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
8. Dipertahankan/ditingkatkan…………….

2. Diagnosis Keperawatan : Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan irama, frekuensi,

kontraktilitas, preload, afterload jantung
SLKI : Curah Jantung (L.02008)

1. Kekuatan nadi perifer Dipertahankan/ditingkatkan……5………

2. Takikardi Dipertahankan/ditingkatkan……3………
3. Gambaran EKG Dipertahankan/ditingkatkan……3…….
4. Tekanan darah Dipertahankan/ditingkatkan.........5.........
5. CRT …. Dipertahankan/ditingkatkan……5………
6. CVP Dipertahankan/ditingkatkan……3……….
7. JVP Dipertahankan/ditingkatkan……3……….
8. Dipertahankan/ditingkatkan…………….

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. J

UMUR : 22 Tahun
NO. REGISTER : -

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL

(SIKI)
1. Gangguan Pertukaran Gas b.d Pemantauan Respirasi (I. 01014)
Observasi Observasi
ketidakseimbangan ventilasi-
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas 1. Agar perawat dapat mengetahui adanya perubahan
perfussi yang ditandai dengan DS : irama, kedalaman dan upaya nafas yang dapat semakin
2. Monitor pola nafas
Keluarga mengatakan pasien kehilangan buruk maupun baik
3. Monitor adanya produksi sputum 2. Agar perawat dapat mengetahui pola nafas pasien
kesadaran dan tampak sulit bernapas. 4. Monitor adanya sumbatan jalan nafas seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
DO : AGD : Asidosis Repiratorik 5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru Cheyne-Stokes, Biot, ataksik
6. Auskultasi bunyi nafas 3. Agar perawat mengetahui dan mengambil tindakan
pH : 7,32 (7,35-7,45), pCo2 : 7,6 (4,7-
7. Monitor saturasi oksigen segera jika ada produksi sputum yang akan
6,3), PO2 19,5 (12-16), BE -1,2 (-2 - 2), menghalangi pasien bernapas
8. Monitor nilai AGD
Bibir tampak sianosis, Tampak 4. Agar perawat dapat mengetahui dan mengambil
9. Monitor hasil X–ray toraks
tindakan segera jika terjadi sumbatan jalan napas yang
napas cuping hidung, Tampak Terapeutik dapat memperburuk kondisi pasien
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien 5. Agar perawat dapat mengetahui adanya perubahan
retraksi dada, Pola napas irreguler,
2. Dokumentasikan hasil pemantauan retraksi dada yang berarti sesak nafas berkurang
dangkal, Dipsnea, Tingkat kedaran Edukasi 6. Ada atau tidaknya bunyi nafas tambahan dapat
stupor, GCS E2 M2 V4 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan menggambarkan bagaimana jalan nafas pasien saat ini
2. Informasikan hasil pemantauan, Jika perlu sehingga perawat dapat mengambil tindakan segera
7. Agar perawat dapat mengetahui kondisi SaO2 dalam
darah pasien yang berarti apakah tubuh pasien
mengalami kekurangan/kelebihan oksigen yang dapat
memperburuk kondisi pasien
8. Agar perawat dapat mengetahui kondisi gas darah
pasien yang dapatmenggambarkan status oksigenasi
pasien apakah membaik/memburuk
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
9. Hasil x-ray thoraks dapat menggambarkan keadaan
paru-paru pasien, perawat sangat berperan untuk
mengetahuinya agar dapat berkolaborasi dengan baik
bersama dokter dan radiologi
Terapeutik
1. Agar perawat dapat mengetahui dan segera
mengambil tindakan apabila terjadi perburukan atau
bahkan perbaikan sesuai interval pemantauan yang
telah ditetapkan
2. Agar perawat dapat mengevaluasi kondisi pasien dan
dapat berkolaborasi dengan nakes lainnya
Edukasi
1. Agar orang yang menerima informasi tersebut jelas
tentang prosedur dan tindakan yang akan dilakukan
sehubungan dengan kondisinya
2. Agar orang yang menerima informasi tersebut jelas
tentang keadaan pasien yang ditangani perawat saat
ini, orang yang dimaksud adalah dokter, nakes,
keluarga bahkan pasien itu sendiri

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. J

UMUR : 22 Tahun
NO. REGISTER : -

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL

(SIKI)
2. Penurunan Curah Jantung b.d Perawatan Jantung (I. 02075)
Observasi Observasi
Perubahan irama, frekuensi,
1. Identifikasi tanda dan gejala primer penururna curah 1. Agar perawat dapat mengetahui dan mengambil
kontraktilitas, preload, afterload
jantung (meliputi dipsnea, kelelahan, edema, ortopnea, tindakan segera sesuai kondisi pasien
jantung yang ditandai dengan
peningkatan CVP) 2. Agar perawat dapat mengetahui dan mengambil
Takikardi (P : 130x/menit), EKG :
2. Identifikasi tanda dan gejala sekunder ( peningkatan berat tindakan segera sesuai kondisi pasien
Sinus takikardi, Distensi vena
badan, ronkhi kering, oliguria, batuk, kulit pucat) 3. Agar perawat dapat mengetahui dan mengambil
jugularis meningkat, CVP menurun :
3. Monitor tekanan darah tindakan segera sesuai kondisi pasien
2 cmH2O, TD 80/55 mmHg, Denyut
4. Monitor intake/output cairan 4. Agar perawat dapat mengetahui dan mengambil
arteri radialis teraba cepat dan
5. Monitor berat badan pada waktu yang sama tindakan segera sesuai kondisi pasien, cairan yang
irregular, CRT <3 detik, Irama
6. Monitor saturasi oksigen kurang maupun berlebih akan memperburuk kerja
jantung irreguler
7. Monitor aritmea jantung yang berakibat buruk bagi cairan dalam
8. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan tubuh pasien
sesudah aktivitas 5. Agar perawat dapat mengetahui dan mengambil
Terapeutik tindakan segera sesuai kondisi pasien BB yang
1. Posisikan pasien semi fowler atau fowler meningkat menandakan adanya edema
2. Berikan dukungan emosional dan spiritual 6. Agar perawat dapat mengetahui dan mengambil
Edukasi tindakan segera sesuai kondisi pasien, saturasi yang
1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi menurun menggambarkan kerja jantung yang
2. Anjurkan beraktivitas secara bertahap menurun sehingga oksigen tidak dapat di edarkan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
Kolaborasi baik
1. Kalaborasi pemberian antiarimea, jika perlu 7. Agar perawat dapat mengetahui dan mengambil
2. Rujuk ke program rehabilitasi jantung tindakan segera sesuai kondisi pasien
8. Agar perawat dapat mengetahui dan mengambil
tindakan segera sesuai kondisi pasien
Terapeutik
1. Posisi pasien semi fowler atau fowler dapat
mengurangi sesak nafas pada pasien
2. Dukungan emosional dan spiritual dapat
meningkatkan perasaan percaya pada perawat, aman
dan nyaman bagi pasien maupun keluarga dalam
menghadapi masa sulit/sakit
Edukasi
1. Agar pasien dan keluarga mengetahui tentang
aktivitas yang sesuai dengan kondisi pasien saat ini
2. Aktivitas bertahap meminimalkan kerja jantung yang
mendadak dan berakibat jantung kembali mengalami
kelemahan/penurunan curah

Kolaborasi
1. Mengatasi masalah pasien secara medis
2. Mengatasi masalah pasien secara kolaborasi
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. J

UMUR : 22 Tahun
NO. REGISTER : -

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1 I 08/01/20 1. Melakukan Primary Survey
12.00 ABCDE
milkha
2. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
Hasil : N 5x/menit, irama tidak teratur,
tampak retraksi dada, dan cuping hidung
milkha
3. Monitor pola nafas
Hasil : Dipsnea milkha
4. Monitor adanya produksi sputum
Hasil : ada sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan milkha
nafas
Hasil : ada muntah
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru milkha
Hasil : tampak retraksi dada pada kedua
dada
7. Auskultasi bunyi nafas milkha
Hasil : wheezing
8. Monitor saturasi oksigen
Hasil : SaO2 tidak dapat dinilai milkha
9. Monitor nilai AGD
Hasil : AGD : Asidosis Repiratorik
pH : 7,32 (7,35-7,45), pCo2 : 7,6 (4,7-6,3),
milkha
PO2 19,5 (12-16), BE -1,2 (-2 – 2)
10. Mengatur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
milkha
Hasil : sesuai observasi
11. Mendokumentasikan hasil milkha
pemantauan
12. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Hasil : perawat berkolaborasi dengan
dokter menjelaskan tujuan pemasangan milkha
ETT, memberikan informed consent,
keluarga paham dan setuju
13. Menginformasikan hasil
pemantauan, Jika perlu
Hasil : keluarga bertanya tentang kondisi
pasien setelah ditangani, keluarga paham
milkha
dengan penjelasan perawat
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
2 II 08/01/20 1. Melakukan Primary Survey
12.00 ABCDE
milkha
2. Identifikasi tanda dan gejala primer
penurunan curah jantung (meliputi
dipsnea, kelelahan, edema,
ortopnea, peningkatan CVP)
Hasil : CVP menurun 2 cmH2O, JVP
meningkat, denyut arteri radialis irregular,
milkha
takikardia (P : 130x/menit)
3. Identifikasi tanda dan gejala
sekunder
Hasil : akral dingin kering
milkha
4. Monitor tekanan darah
Hasil : 80/55 mmHg
5. Monitor aritmea
milkha
Hasil : EKG sinus takikardi milkha
6. Berikan dukungan emosional dan
spiritual
7. Kolaborasi pemberian terapi
Hasil : antidote
Naloxone 0,4 mg IV, berikan ulang setiap
milkha
3 menit, jika kondisi pasien belum
membaik sampai dosis 10mg, konsulkan
kembali
8. Rujuk ke program rehabilitasi
jantung milkha
Hasil : setelah pasien ditangani dan di
evaluasi pasien pindah ke ICCU
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. J

UMUR : 22 Tahun
NO. REGISTER : -

NO NO.DX JAM EVALUASI TTD

1 I 14.00 S:-
O:
milkha
1. Terpasang ETT
2. AGD : Asidosis Repiratorik
pH : 7,32 (7,35-7,45)
pCo2 : 7,6 (4,7-6,3)
PO2 19,5 (12-16)
BE -1,2 (-2 - 2)
3. Sianosis berkurang
4. Tampak napas cuping hidung
5. Tampak retraksi dada
6. Pola napas irreguler, dangkal
7. Dipsnea
8. Tingkat kedaran stupor
GCS E2 M2 V4
A : Masalah keperawatan gangguan
pertukaran gas belum teratasi
P : Intervensi keperawatan pemantauan
respirasi dilanjutkan
1. Melakukan Primary Survey ABCDE
2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya nafas
3. Monitor pola nafas
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi nafas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Mengatur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
11. Mendokumentasikan hasil pemantauan
12. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
13. Menginformasikan hasil pemantauan,
Jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. J

UMUR : 22 Tahun
NO. REGISTER : -
NO NO.DX JAM EVALUASI TTD
2 II 14.00 S:-
O:
milkha
1. TTV
S : 35,5oC
P: 120x/menit
N: 16x/menit (ETT)
2. TD : 90/50mmHg
3. Takikardi
4. EKG : Sinus takikardi
5. Distensi vena jugularis meningkat
6. CVP menurun : 2 cmH2O
7. TD 80/55 mmHg
8. Denyut arteri radialis teraba cepat dan
irregular
9. CRT >3 detik
10. Irama jantung irreguler
A : Masalah keperawatan penurunan curah
jantung belum teratasi
P : Intervensi keperawatan pemantauan curah
jantung dilanjutkan
1. Melakukan Secondary Survey
2. Identifikasi tanda dan gejala primer
penurunan curah jantung (meliputi
dipsnea, kelelahan, edema, ortopnea,
peningkatan CVP)
3. Identifikasi tanda dan gejala sekunder
4. Monitor tekanan darah
5. Monitor aritmea
6. Berikan dukungan emosional dan
spiritual
7. Kolaborasi pemberian terapi
Antidote
Naloxone 0,4 mg IV, berikan ulang setiap 3
menit, jika kondisi pasien belum membaik
sampai dosis 10mg, konsulkan kembali
Rujuk ke program rehabilitasi jantung