KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH

TUBERCULOSIS PARU

(TBC PARU)

Disusun Oleh:

Tya Yuningsih

171030100116

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

JURUSAN S1 KEPERAWATAN

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Sistem Pernapasan

1. Definisi
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN
DENGUE HAEMORRAGIC FEVER (DHF)
PADA NY. N DI RUANG WIJAYAKUSUMA 03

A. PENGKAJIAN
Pengkajian tgl : Jam :
Tanggal MRS : NO. RM
Ruang/Kelas : Dx. Masuk :
Dokter yang merawat :
Nama : Ny.N Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 Tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Penanggung Biaya : Tn.B (Suami)
Identitas

Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Keluhan utama :
Pasien masih mengeluh batuk dan sesak sudah seminggu sebelum masuk RS .
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat penyakit saat ini :

Pasien mempunyai riwayat Tuberculosis paru.
Penyakit yang pernah diderita :
Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga :

Ibu pasien pernah mempunyai riwayat penyakit TB paru .

Riwayat alergi:  ya √ tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:  baik  sedang √ lemah Kesadaran: Compos Mentis
Tanda vital TD:90/59 mmHg Nadi: 90x/mnt Suhu : 37,1ºC RR: 24 x/mnt
Pola nafas irama: Teratur √ Tidak teratur
Pernafasan

Jenis √ Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:

Suara nafas: verikuler  Stridor  Wheezing  √Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas √ Ya Tidak  Batuk  Ya Tidak
Masalah: pernafasan terganggu
 Irama jantung:  √Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Nyeri dada:  Ya √ Tidak
Bunyi jantung:  √Normal  Murmur  Gallop lain-lain
Kardiovaskuler

CRT:  √ < 3 dt  > 3 dt

Akral: √ Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Masalah: -

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:-
Persyarafan

Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain:-

Lain-lain:
Istirahat / tidur: 6 jam/hari Gangguan tidur: 5jam
Masalah: kurang nyaman, karena
sering batuk dimalam hari.

Penglihatan (mata)
Pupil :  √ Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  √ Ikterus Lain-lain:tidak anemis dan tidak ikterik
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Penginderaan

Gangguan pendengaran :  Ya √ Tidak Jelaskan: -

Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : √ Normal  Tidak Jelaskan: lubang simetris
Gangguan Penciuman :  Ya Tidak Jelaskan: tidak ada polip dan tidak ada
sekret
Lain-lain
Masalah: √

Kebersihan: √ Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: 2000cc/hr Warna: kuning Bau: khas
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): -
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah:
 Nafsu makan: Baik √ Menurun Frekuensi: 2x/hari
Porsi makan:  Habis  √ Tidak Ket: rutin makan lauk pauk, sayur, buah dengan
¼ porsi
Diet : -
Minum: 1000cc/hari Jenis: air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  √ Berbau
Mukosa  Lembab √ Kering  Stomatitis
Pencernaan

Tenggorokan  Nyeri telan Kesulitan menelan  Pembesaran tonsil

 Lain-lain: -
Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:
Peristaltik: 10x/mnt
Pembesaran hepar Ya √ Tidak
Pembesaran lien  Ya √Tidak
Buang air besar 2x/hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi Bau: khas Warna: coklat
Lain-lain:

Masalah: terganggunya pola makan sehingga bb pasien

menurun
Kemampuan pergerakan sendi: √Bebas  Terbatas
Kekuatan otot: 5 5
5 5
Muskuloskeletal/ Integumen

Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik √sawo matang  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik √Sedang Jelek
Odema:  Ada  √Tidak ada Lokasi
Luka  Ada  √Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada  Tidak ada Yang ditemukan : -
kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain : -

Masalah:

Pembesaran Tyroid  Ya  √Tidak

Endokrin

Hiperglikemia  Ya √Tidak Hipoglikemia  Ya Tidak

Luka gangren  Ya √Tidak Pus  Ya Tidak
Masalah:

Mandi : 3x/sehari Sikat gigi : 3x/sehari

Keramas : 2x/minggu Memotong kuku:
Personal
Higiene

Ganti pakaian : 3x dan jika berkeringat

Masalah:
 Orang yang paling dekat: istri dan anaknya
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik terhadap sesama tetangga, dan
Psiko-sosio-

pergaulan di sekitar lingkungannya.

spiritual

Kegiatan ibadah: pasien rajin dalam beribadah solat 5 waktu, dan mengaji setap minggu.
Lain-lain : -

Masalah:

Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Trombosit 405 (200-400 ribu)

Leukosit 85/dl (5000-10000)
Pemeriksaan penunjang

Hemoglobin 11,3g/dl (13-16)

Hematokrit 3 32 % (37-47)
LED 12 P<10-W<15mm/jam
Gula Darah Sewaktu 131 <200mg/dl
SGOT 393 P<37W<31U/l
SGPT 188 P<42W<32UI
D-Dimer 1820 -
Ertrosit 3,9 -

Pemeriksaan diagnostic : EKG normal.

Hasil Ronthen Thorax Tanggal 13 Maret 2021

- Cor sulit dinilai
- Sinuses dan diafragma berselubung
- Pulmo:
 Hili kabur
 Corakan bronkovaskuler sulit dinilai
 Tampak infiltrat pada kedua lapang paru
Radiologi/ USG, dll

 Tampak rongga lusen avaskuler di hemithorak atas-basah kiri

Kesan:
TBC paru aktif dengan efusi pleura kanan
Pneumothorax sinistra
 1. Terapi
Curcuma 3x1
OAT FDC 1X4
Levofloxacyn 1x750 mg
Flumucyl 3x1
Methilprednisolone 2x62,5 mg
Ondancentron 3x4 mg
Terapi:
ANALISA DATA
No. Data Problem Etiologi
1. DS : Gangguan Gangguan
pertukaran gas
 Tn.W mengatakan batuk dan pertukaran gas bd
sesak batuk tidak efektif
dd sesak nafas
 Tn. W mengatakan mempunyai
riwayat tuberculosis paru
DO :
 Klien tampak lemas
 Klien tampak kesulitan bernafas
D.0003 D.0001
 Batuk produktif

2. DS : Defisit Nutrisi Defisit Nutrisi bd

 Tn. W mengatakan sudah kehilangan kurangnya Asupan
BB kurang lebih 2 bulan SMRS
makanan dd BB
 Tn. W mengatakan makan 2 kali sehari menurun
dengan porsi ½ dari porsi yang
disediakan RS , kadang tidak habis
setengahnya

 Tn. W mengatakan minum hanya 1

liter/hari
DO :
 Tn. W tampak lemas
 Membran mukosa tampak kering
D.0019
 Turgor kulit sedang D.0019
 TD : 90/59 mmHg
 N : 90x/menit
 S : 37,1℃
 RR : 24x menit
3. DS : Gangguan pola tidur Gangguan pola
 Tn. W mengatakan kurang nyaman saat tidur bd kurang
istirahat
kontrol tidur td
 Tn. W mengatakan tidurnya terganggu istirahat tidak
karena sering batuk dan sesak
cukup, pola tidur
 Tn. W mengatakan sesak nafas
berubah
DO :
No. Data Problem Etiologi
 Ny.N tampak lemas
 Pasian terlihat kurang tidur
 Pasien terlihat meringis
 TD : 100/70 mmHg
D.0055 D.0055
 N : 92x/menit
 S : 38,9℃
 RR : 24x menit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas bd batuk tidak efektif dd sesak nafas
2. Defisit Nutrisi bd Kurangnya asupan makanan dd BB menurun
3. Gangguan pola tidur bd kurang kontrol tidur dd istirahat tidak cukup, pola tidur berubah

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. W Nama Mahasiswa : Tya Yuningsih
Ruang : Anyelir 03 NPM : 171030100116
No.M.R. : 278034

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria

dan jam Keperawatan (PES) Hasil Intervensi
1. 15 maret Gangguan Pertukaran Setelah dilakukan
 Pemantauan
2021 gas bd tindakan keperawatan
Respirasi
08.30 ketidakseimbangan selama 3x24 jam maka
 Dukungan
ventilasi-perfusi dd diharapkan napas
ventilasi
sesak nafas kembali normal dengan
kriteria hasil:  Edukasi
- Dispnea pengukuran
menurun respirasi
- Bunyi napas
tambahan  Edukasi
menurun fisioterapi dada
- Pola napas
membaik  Fisioterapi dada

 Manajemen
jalan napas
No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria
dan jam Keperawatan (PES) Hasil Intervensi
L.01001

2. 15 maret Defisit Nutrisi bd Setelah dilakukan Observasi

 Manajemen nutrisi
2021 kurangnya Asupan intervensi keperawatan
10.25 makanan dd BB selama 3x24jam maka Terapeutik
menurun berat badan membaik  Manajemen cairan
dengan kriteria hasil:  Manajemen nutrisi

- Berat badan  Konseling nutrisi

normal  Terapi menelan
- Tebal lipatan  Pemberian makanan
kulit membaik
 Pemantauan Tanda Vital
- Indeks masa
tubuh
meningkat

L. 03018

3. 29 februari Gangguan pola tidur bd Setelah dilakukan Observasi

kurang kontrol tidur dd
2020 intervensi keperawatan  Dukungan tidur
istirahat tidak cukup,
11.10 pola tidur berubah selama 3x24jam maka  Edukasi aktivitas/istirahat
status kualitas tidur
membaik
No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria
dan jam Keperawatan (PES) Hasil Intervensi
dibuktikan dengan dengan kriteria hasil: Terapeutik
mual, anoreksia. - Tidak ada  Dukungan meditasi
keluhan sulit
 Dukungan
tidur
perawatan diri
- Tidak ada
 Fototerapi
keluhan
gangguan
sering terjaga
tidur/mood
- Istirahat
 Pengaturan posisi
cukup
 Promosi latihan
fisik

 Terapi aktivitas

 Terapi musik

 Terapi pemijatan

 Terapi relaksasi
D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. W

Diagnosis Medis : TBC Paru

Ruang Rawat : Anyelir
Tgl/ No. Diagnosa
Jam Keperawatan Implementasi SOAP
29/02/20 S:
09.00 1.  Tn. W
 memantauan Respirasi
09.15 mengatakan
09.20  mengedukasi pengukuran napasnya agak
respirasi sedikit lega
 mengedukasi fisioterapi dada  Tn. W mengatakan
09.30 batuk mulai
 melakukan Fisioterapi dada
09.55 berkurang
10.00  mengobservasi jalan napas O:
 Tn. W terlihat lebih
segar
 Tn. W
terlihat

 TD : 100/70 mmHg
 N : 90x/menit
 S : 37℃
 RR : 24x/menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
29/02/20 S:
10.25 2.  Tn. W
 mengobservasi cairan
mengatakan nafsu
 Mengobservasi nutrisi
makannya sudah
 Melakukan Terapi menelan
mulai meningkat
 Memberikan makanan
 Tn.W mengatakan
 Memantau Tanda Vital
makan 3x/hari
dengan setengah
porsi habis
 mulai banyak
minum seperti
yang dianjurkan
 Tgl/ No. Diagnosa
Jam Keperawatan Implementasi SOAP
10.35
10.40 O:
10.55  klien terlihat
11.00 menghabiskan
makanannya

 klien terlihat
banyak minum
 klien tampak segar
 TD : 100/70 mmHg
 N : 90x/menit
 S : 37℃
 RR : 24x/menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

29/02/20 S:
11.10 3.  Tn.w mengatakan
 Memberi Dukungan tidur
11.25 tidurnya sudah
 Mengedukasi aktivitas/istirahat
mulai nyaman
 Melakukan Fototerapi gangguan
11.40  Tn.w mengatakan
tidur/mood
terbangun
12.00  Mengaturan posisi dimalam hari
 Melakukan Terapi pemijatan sudah mulai

 Melakukan Terapi relaksasi berkurang

 Tgl/ No. Diagnosa
Jam Keperawatan Implementasi SOAP
12.10 O:
 Tn.W terlihat lebih
12.15 segar
 TD : 100/70 mmHg

12.20  N : 90x/menit
 S : 37℃
12.30  RR : 24x/menit
A:
12.35 Masalah belum teratasi
P:
13.00 Lanjutkan intervensi