FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH
A. PENGKAJIAN
Jam :
Pengkajian tgl : NO. RM :
Tanggal MRS : Dx. Masuk :
Ruang/Kelas : Lily / Utama Dokter yang merawat :

Nama : Ny. Y Jenis Kelamin : perempuan

Umur : 65 Tahun Status Perkawinan : menikah
Agama : Islam Penanggung Biaya : asuransi
Identitas

Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Jl. Kebagusan
Keluhan utama :
Ny. Y mengeluh batuk berdahak, dan sesak napas sejak 2 hari yang lalu.di sertai sakit perut Kembung
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat penyakit saat ini :

Ny. Y sudah 2 hari batuk berdahak dan sesak disertai perut sakit dan kembung sudah berobat ke
puskesma,tidak ada perubahan,

Penyakit yang pernah diderita :

Tn T sebelumnya sering mengalami sakit perut ,di sertai kembung,dan sering sesak bila kecapekan

Riwayat penyakitkeluarga :
Keluarga Ny. Y tidak pernah menderita batuk dan sesak napas seperti di alami Tn.T Sekarang ini.

Riwayat alergi: Tidak ada

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: lemah Kesadaran: CM

Tanda vital TD: 130/100 mmHg Nadi: 118 x/mnt Suhu : 36 ºC. RR: 25 x/mnt

Pola nafas irama: cepat

Pernafas

Suara nafas : verikuler, Sesak nafas : Tidak

an

Masalah:
Pola nafas tidak efektif
Irama jantung : Reguler
Nyeri dada. : Tidak
Bunyi jantung : Normal
Kardiovaskuler

CRT : < 3 dt
Akral : Hangat
Masalah:
Tidak ada

PAGE \* MERGEFORMAT 31
 GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Refleks fisiologis: (+)

Persyarafan

Refleks patologis:(+)
Lain-lain:
Istirahat / tidur: 7 jam/hari Gangguan tidur: ada
Masalah:

Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor
Sclera/Konjungtiva : Anemis
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Penginderaan

Gangguan pendengaran : Tidak

Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal
Gangguan Penciuman : Tidak

Masalah:
Tidak ada

Kebersihan: Bersih
Urin: Jumlah: cc/hr Warna: Bau: Tidak berbau
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar : Tidak

Nyeri tekan: Tidak
Gangguan: Tidak ada
Masalah:
Tidak ada
Nafsu makan : Menurun Frekuensi : 2x/hari
Porsi makan : Tidak Ket: 1/3 porsi
Diet : makan lunak
Minum : cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut : Bersih
Mukosa : Kering
Pencernaan

Tenggorokan : Tidak ada nyeri telan

Abdomen : Tegang
Lokasi : Ulu hati
Peristaltik. : 13x/mnt
Pembesaran hepar : Tidak
Pembesaran lien : Tidak
Buang air besar : 1 x/hari Teratur: Tidak
Konsistensi Bau: Khas BAB Warna: Kuning kecoklatan

PAGE \* MERGEFORMAT 31
 Masalah:
Nyeri
gangguan
rasa nyam
nyeri b
penumpuk
gas
dilambung

Kemampuan pergerakan sendi : Bebas

Kekuatan otot: 555 555
555. 555
Muskuloskeletal/ Integumen

Kulit
Warna kulit : Pucat
Turgor : Sedang
Odema : Tidak ada
Luka : Tidak ada
Tanda infeksi luka : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

Masalah:
Tidak ada

Pembesaran Tyroid : Tidak ada

Hiperglikemia : Tidak ada
Endokrin

Luka gangren : Tidak ada

Masalah:
Tidak ada

Mandi : 1x/ Hari Sikat gigi : 2x/ Hari

Personal Higiene

Keramas : 3x/ Minggu Memotong kuku: 1x/ Hari

Ganti pakaian : 2x/ Hari

Masalah:
Tidak ada

Orang yang paling dekat: anak dan suami

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik, semua masalah didiskusikan
Psiko-sosio-spiritual

Kegiatan ibadah: menjalankan sholat 5 waktu

Lain-lain : tidak ada

Masalah:
Tidak ada

PAGE \* MERGEFORMAT 31
 Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

WBC 3.2 4-10 Ribu q/dl

Lym 2,3 20-40 %

Mid 1,5 1-10 %

GRA 64,2 440-80 %

Pemeriksaan penunjang

RBC 5,32 4,5-5,0 g/c

HGB 16,9 14-16 Dl

HCT 47.2 40-48 %

MCV 88.8 80-99 Ft

MCH 30.1 26,5-33,5 Pg

MCHC 33.9 32,9-36 %

PLT 232 150-450 Rim/mm3

Bronchitis
Pleural Reaction bilateral Besar cor normal Trachea dan medistinum
Radiologi/ USG, dll

Rontgen Thorax Pa
di tenggah
View
Tak tampak penebalan hilus
Sistema tulang tak tampak kelainan.

PAGE \* MERGEFORMAT 31
 1. Infus asering 12 Tpm

2. Inj Cefotaxcim Inf Asering 12 Tpm

3. Inj Methilprednisolon 2x125 gram 2x25 gram

4. Inj Lasix 1x20 mg

Terapi:

5. Valsatran 1x80 mg 3x300 ml

6. Vectrine kapsul 3x300 ml

7. Nebul Combivent 2,1/2 ml /8 jam

DATA FOKUS
Data Subjektif Data objektif
1. Ny. Y mengeluh batuk dahak susah 1. TTV
keluar dan sesak nafas TD: 130/100 mmHg
2. P: Ny. Y mengeluhkan perutnya sakit dan Nadi: 118 x/mnt
terasa kembung Suhu : 36 ºC.
Q : terasa diremas RR: 25 x/mnt
SPO2 : 94%
R : nyeri terlokalisir
2. Perut tampak kembung
S : skala 2 3. Klien tampak gelisah
T : hilang timbul 4. Klien sering bertanya tentang penyakitnya
3. Ny. Y Tidak mengerti tentang penyakit 5. Klien tampak kebingungan
yang dialaminya sekarang

PAGE \* MERGEFORMAT 31
 ANALISA DATA
No. Data Problem Etiologi
DX
1 Data Subjektif : Pola nafas tidak Produksi sputum yang
Ny. Y mengeluh batuk dahak susah keluar dan sesak nafas efektif produktif

Data Objektif :
TTV
TD: 130/100 mmHg
Nadi: 118 x/mnt
Suhu : 36 ºC.
RR: 25 x/mnt
SPO2 : 94%

2 Data Subjektif : Gangguan rasa Penumpukan gas

P: Ny. Y mengeluhkan perutnya sakit dan terasa kembung nyaman Nyeri dilambung
Q : terasa diremas
R : nyeri terlokalisir
S : skala 2
T : hilang timbul

Data Objektif :
- Perut tampak kembung
- Klien tampak gelisah

3 Data Subjektif : Kurang Kurang terpapar

Ny. Y Tidak mengerti tentang penyakit yang dialaminya pengetahuan informasi tentang
sekarang penyakitnya
Data Objektif :
- Klien sering bertanya tentang penyakitnya
- Klien tampak kebingungan

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d produksi sputum yang produktif
2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d penumpukan gas dilambung
3. Kurang pengetahuan b.d kurang terpapar informasi tentang penyakitnya

B. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. Y Nama Mahasiswa : Devi Marita S.S

PAGE \* MERGEFORMAT 31
Ruang : Lily NPM :.......................
No.M.R. :……………….......

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

dan jam Keperawatan (PES)
1 22/05/23 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. kaji ulang fungsi
07.30 b.d Produksi sputum keperawatan selama 3x24 pernapasan,irama,
yang produktif yang jam diharapkan pola nafas kecepatan, bunyi
ditandai dengan : membaik dan produksi napas.
Data Subjektif : sputum berkurang dengan
Ny. Y mengeluh batuk kriteria Hasil : 2. catat kemampuan
dahak susah keluar 1. klien mengatakan mengeluarkan secret
dan sesak nafas sudah sudah dapat dan batuk efektif.
mengeluarkan dahak.
Data Objektif : 2. klien mengatakan
3. beri posisi semi fowler
TTV batuk berkurang
TD: 130/100 mmHg 3. batuk efektif dan
Nadi: 118 x/mnt mengeluarkan secret 4. lakukan teraphi dada
Suhu : 36 ºC.
RR: 25 x/mnt 5. ajarkan batuk efektif
SPO2 : 94%
6. berikan obat
pengencer dahak

2 22/05/23 Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pendekatan

07.10 nyaman Nyeri b.d keperawatan selama 3x24 pada klien dan
Penumpukan gas jam diharapkan gangguan keluarga jelaskan
dilambung yang rasa nyaman nyeri tentang penyebab
ditandai dengan : berkurang dengan kriteria sakit yang di alami.
Data Subjektif : hasil :
P: Ny. Y mengeluhkan 1. Klien mengatakan 2. ajarkan pada keluarga
perutnya sakit dan nyeri berkurang. klien agar ,memberi
terasa kembung 2. Skala nyeri 2 kompres hangat pada
Q : terasa diremas 3. klien tidak meringgis daerah perut yang
R : nyeri terlokalisir 4. TTV dalam batas sakit.
S : skala 2 normal
T : hilang timbul 3. berikan posisi
senyaman mungkin.
Data Objektif :
- Perut tampak
kembung
- Klien tampak gelisah

3 22/05/23 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan 1. kaji tingkat

07.20 b.d Kurang terpapar tindakan keperawatan pengetahuan pasien
informasi tentang selama 3x24 jam dan keluarga
penyakitnya yang diharapkan pengetahuan 2. jelaskan patofisiologi

PAGE \* MERGEFORMAT 31
 ditandai dengan : klien dan keluarga dari penyakit dan
Data Subjektif : bertambah dengan bagaimana hal ini
Ny. Y Tidak mengerti kriteria Hasil : berhubungan dengan
tentang penyakit yang anatomi dan fisiologi
dialaminya sekarang 1. Respon klien merasa dengan cara yang
Data Objektif : puasa atas apa yang tepat
- Klien sering diinformasikan 3. gambarkan tanda dan
bertanya tentang terhadap perawat. gejalan yang biasa
penyakitnya muncul pada penyakit
- Klien tampak dengan cara yang
kebingungan tepat
4. gambarkan proses
penyakit dengan cara
yang tepat, sediakan
bagi keluarga
informasi tentang
kemanjuan pasien
dengan cara yang
tepat.

C. CATATAN PERAWATAN
Nama Klien : Ny. Y
Diagnosis Medis : PPOK
Ruang Rawat : Lily
Tgl/ No. Implementasi SOAP
jam Dx

22 1 1. Melakukan terapi dada pada klien S: Ny.Y mengatakan batuk sudah

berkurang dan dahaknya sudah dapat
Mei
2. Mengajarkan batuk efektif keluar,dan sesak napas sudah
2023 berkurang.
07.00
O.TTV

TD :130/100 mmHg

SUHU : 36,5
07.00
Nadi 88x/mnt,
RR 22x/mnt
Terpasang infus asering 16 Tpm.

PAGE \* MERGEFORMAT 31
 A.Masalah teratasi sebagian

P. Kolaburasi dengan pemberian nebul

07.15 combuvent 2.1/2 ml/ 8 jam dan
pemberian vextrim syrup 3x300 ml

22 2 1. Monitor TTV S : Klien mengatakan masih demam

Mei Hasil: O : - TTV :
2023 Suhu : 38,6 C Suhu : 38  C
07.05 Td : 100/ 70 mmHg Td : 110/74 Mmhg
Nadi : 115x/mnt kuat Nadi : 100 x/menit kuat
RR : 22x/mnt RR : 20 x/menit
- Kulit teraba hangat
2. Mengidentifikasi penyebab hipertermi (mis. - Klien tampak menggigil
07.10 dehidrasi, terpapar lingkungan panas, A : masalah belum teratasi
penggunaan inkubator) P : intervensi dilanjutkan
Hasil: menciptakan lingkungan yang aman bagi 1. Monitor TTV
klien 2. Identifikasi penyebab hipertermi
3. Anjurkan kompres hangat
3. Berikan kompres hangat jika suhu meningkat 4. Kolaborasi pemberian cairan dan
07.10 Hasil : klien mengatakan bersedia dikompres. elektrolit intravena
Setelah di kompres klien mengatakan
badanyanya merasa nyaman

4. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit

07.13 intravena
Hasil : diberikan cairan RL 20 TPM sesuai advice
dokter

PAGE \* MERGEFORMAT 31
22 3 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S : P : klien mengatakan masih nyeri
Mei frekuensi, kualitas, intensitas nyeri diuluhati dan memiliki riwayat gerd
2023 Hasil : Q : seperti tertusuk-tusuk
07.00 P : klien mengatakan masih nyeri diuluhati dan R : Abdomen
07.10 memiliki riwayat gerd S : Skala 3
07.15 Q : seperti tertusuk-tusuk T : Hilang timbul
09.00 R : Abdomen O : - Klien tampak masih meringis jika
S : Skala 4 abdomen ditekan
T : Hilang timbul - Nadi : 100x/menit, kuat
2. Identifikasi respon nyeri non verbal A : masalah belum teratasi
Hasil : bila ditekan bagian abdomen klien P : intervensi dilanjutkan
tampak meringis. Klien terlihat meringkuk saat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
tidur durasi, frekuensi, kualitas,
3. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan intensitas nyeri
tentang nyeri 2. Identifikasi respon nyeri non
Hasil : klien belum mengerti sejauh mana nyeri verbal
yang dirasakannya 3. Identifikasi pengetahuan dan
4. Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk keyakinan tentang nyeri
mengurangi rasa nyeri 4. Ajarkan Teknik nonfarmakologis
Hasil : klien belum mengerti bagaimana cara untuk mengurangi rasa nyeri
mengurangi nyeri. Perawat mengedukasi 5. Kolaborasi pemberian analgetic
bagaimana cara untuk menghilangkan atau
mengurangi nyeri. Klien antusias
mendengarkan
5. Kolaborasi pemberian analgetic
Hasil : diberikan sanmol drip 1000 mg
perenam jam (IV) dan dexametason 3x2 (IV)
sesuai advice dokter

PAGE \* MERGEFORMAT 31
23 1 1. Periksa tanda dan gejala hypovolemia S : - Klien mengatakan tidak nafsu makan
Mei Hasil : klien mengatakan masih kurang banyak karena masihmual
2023 minum karena masih mual tetapi muntah - Klien mengatakan muntah sudah tidak
sudah tidak ada. Mukosa bibir terlihat kering ada
O :- TTV :
2. Monitor intake dan output cairan Suhu : 36,8  C
Hasil : klien mengatakan minum 3-4 gelas Td : 115/76 Mmhg
ukuran 200ml sehari. Klien tampak mual saat Nadi : 100 x/menit kuat
minum RR : 20 x/menit
balance cairan 24 jam didapatkan + 110 - Porsi makan yang dihabiskan
cc/24jam hanya ½ porsi
- Mukosa bibir terlihat kering
3. Anjurkan makan porsi sedikit tapi sering - Klien terlihat mual saat minum
Hasil : klien mengatakan masih tidak nafsu A : masalah belum teratasi
makan karena masih mual tetapi muntah sudah P : intervensi dilanjutkan
tidak ada. Makanan yang dihabiskan hanya ½ 1. Periksa tanda dan gejala
porsi hypovolemia
2. Monitor intake dan output cairan
4. Kolaborasi dalam pemberian cairan dan Pereda 3. Anjurkan makan porsi sedikit tapi
mual sering
Hasil : diberikan terapi cairan RL 20 TPM, 4. Kolaborasi dalam pemberian
ranitidine 50 mg dan ondancentron 4mg cairan
sesuai advice dokter

2 1. Monitor TTV S : Klien mengatakan demam sudah

Hasil: mulai turun
Suhu : 36,8 C O : TTV :
Td : 115 /76 MmHg Suhu : 36,8  C
Nadi : 100x/mnt kuat Td : 115/76 Mmhg
RR : 20x/mnt Nadi : 100 x/menit kuat
RR : 20 x/menit

PAGE \* MERGEFORMAT 31
 2. Mengidentifikasi penyebab hipertermi (mis. Klien tidak tampak menggigil
dehidrasi, terpapar lingkungan panas, A : masalah teratasi
penggunaan inkubator)
Hasil: klien mengatakan demam sudah tidak P : intervensi dihentikan
terlalu tinggi lagi

3. Anjurkan kompres hangat

Hasil : klien mengatakan tidak perlu kompres
hangan lsgi karena demam sudah mulai turun

4. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit

intravena
Hasil : diberikan cairan RL 20 TPM sesuai advice
dokter
23 3 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S : P : klien mengatakan masih nyeri
Mei frekuensi, kualitas, intensitas nyeri diuluhati dan memiliki riwayat gerd
2023 Hasil : Q : seperti tertusuk-tusuk
P : klien mengatakan nyeri diuluhati sudah R : Abdomen
sedikit berkurang tetapi otot dan persendian S : Skala 3
masih terasa nyeridan T : Hilang timbul
Q : seperti tertusuk-tusuk O : - Klien tampak meringis jika
R : Abdomen abdomen ditekan
S : Skala 2 - Nadi : 100x/menit, kuat
T : Hilang timbul A : masalah belum teratasi
2. Identifikasi respon nyeri non verbal P : intervensi dilanjutkan
Hasil : klien sedikit menahan nyeri jika 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
abdomen ditekan durasi, frekuensi, kualitas,
3. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan intensitas nyeri
tentang nyeri 2. Identifikasi respon nyeri non
Hasil :klien sudah mulai memahami sejauh verbal
mana nyeri yang dirasakannya 3. Identifikasi pengetahuan dan
4. Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk keyakinan tentang nyeri

PAGE \* MERGEFORMAT 31
 mengurangi rasa nyeri 4. Ajarkan Teknik nonfarmakologis
Hasil : klien tampak mengikuti Teknik yang untuk mengurangi rasa nyeri
diajarkan 5. Kolaborasi pemberian analgetic
5. Kolaborasi pemberian analgetic
Hasil : diberikan sanmol drip 1000 mg perenam
jam (IV) dan dexametason 3x2 (IV) sesuai
advice dokter

24 Mei 1 1. Periksa tanda dan gejala hypovolemia S : - Klien mengatakan tidak nafsu makan
2023 Hasil : klien mengatakan masih kurang banyak karena masih sedikit mual
minum. Mukosa bibir terlihat kering - Klien mengatakan muntah sudah tidak
ada
2. Monitor intake dan output cairan O :- TTV :
Hasil : klien mengatakan minum 4-5 gelas Suhu : 36,7  C
ukuran 200ml sehari. Klien tampak mual saat Td : 118/76 Mmhg
minum Nadi : 87 x/menit kuat
balance cairan 24 jam didapatkan + 120 RR : 20 x/menit
cc/24jam - Porsi makan yang dihabiskan
hanya ½ porsi
3. Anjurkan makan porsi sedikit tapi sering - Mukosa bibir terlihat kering
Hasil : klien mengatakan masih tidak nafsu - Klien terlihat mual saat minum
makan karena masih sedikit mual. Makanan A : masalah belum teratasi
yang dihabiskan hanya ½ porsi P : intervensi dilanjutkan
1. Periksa tanda dan gejala
4. Kolaborasi dalam pemberian cairan dan Pereda hypovolemia
mual 2. Monitor intake dan output cairan
Hasil : diberikan terapi cairan RL 20 TPM, 3. Anjurkan makan porsi sedikit tapi
ranitidine 50 mg dan ondancentron 4mg sering
sesuai advice dokter 4. Kolaborasi dalam pemberian
cairan

24 Mei 3 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S : P : klien mengatakan nyeri diuluhati

PAGE \* MERGEFORMAT 31
2023 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri sudah berkurang
Hasil : Q : seperti tertusuk-tusuk
P : klien mengatakan nyeri diuluhati sudah R : Abdomen
berkurang tetapi otot dan persendian sudah S : Skala 2
tidak nyeri T : Hilang timbul
Q : seperti tertusuk-tusuk O : - Klien sedikit meringis jika abdomen
R : Abdomen ditekan
S : Skala 2 - Nadi : 87x/menit, kuat
T : Hilang timbul A : masalah teratasi sebagian
2. Identifikasi respon nyeri non verbal P : intervensi dilanjutkan
Hasil : klien sedikit meringisi jika abdomen 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
ditekan durasi, frekuensi, kualitas,
3. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan intensitas nyeri
tentang nyeri 2. Identifikasi respon nyeri non
Hasil :klien sudah mulai memahami sejauh verbal
mana nyeri yang dirasakannya 3. Kolaborasi pemberian analgetic
4. Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : klien memahami bagaimana cara
mengurangi rasa nyeri dengan relaksasi nafas
dalam dan menerapkan jika nyerinya muncul
5. Kolaborasi pemberian analgetic
Hasil : diberikan sanmol drip 1000 mg perenam
jam (IV) dan dexametason 3x2 (IV) sesuai
advice dokter

PAGE \* MERGEFORMAT 31