ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DENGAN DX COS DI RUANG CEMPAKA

RS Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO

Disusun Oleh:

MIFTAKHUL JANNAH

2111040006

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2021/22
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tempat Praktek : RS Margono, Ruang Cempaka

Tanggal Pengkajian : 17 Desember 2021
Jam : 10.00

1. Biodata Pasien Penanggung Jawab (Keluarga)

Nama : Tn. T Nama : Tn. D
Umur : 17 tahun Umur : 46 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMP
Status perkawinan : Belum Menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Kebumen Hubungan dengan : Ayah
klien
Tgl Masuk Rs : 14 Desember
2021
Diagnosa Medis : COS

2. Keluhan Utama
a. Saat Masuk : Keluarga pasien mengatakan kecelakaan lalu lintas dan tidak
sadarkan diri
b. Saat Pengkajian : Pasien mengatakan pusing dibagian kepala
3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien rujukan RSUD Kebumen Post KLL 3 hari smrs (11/12/21), post
kejadian tidak sadar GCS 9, nyeri kepala, kemudian sejak kemarin cenderung
gelisah, terdapat luka robek sudah dijahit di pelipis kanan, luka robek dibawah
bibir, bengkak bahu kanan, lengan tangan patah, nyeri perut kedua kaki bisa
bergerak. Kondisi umum gelisah, E3 V4 M5 Tekanan darah 117/54 mmHg
pernafasan 20 x/m nadi 67 x/m suhu 36.0° C spO2 98%
 b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan belum pernah sakit seperti ini
c. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit
keturunan
Genogram :

Keterangan
Laki-laki Klien

Perempuan Satu rumah

4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
 Bentuk dada : Simetris

 Susunan ruas tulang belakang : Normal

 Irama nafas : Teratur

  Jenis : Vesikuler

 Retraksi otot bantu nafas : Tidak ada

 Perkusi thorax : Sonor

 Alat bantu nafas : Tidak ada

 Vokal premitus : Normal

 Suara nafas : Vesikuler

 Batuk : Tidak ada

 Produksi sputum : Tidak ada

 Warna sputum : Tidak ada

 Lain-lain : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

b. Sistem kardiovaskuler dan hematology

 Nyeri dada : Tidak nyeri dada

 Irama jantung : Teratur

 Pulsasi : Kuat

 Posisi : ICS 5

 Bunyi jantung : S1 S2 tunggal

 CRT : Normal<2 detik

 Cianosis : Tidak ada
 Clubbing finger : Tidak ada
 JVP : Tidak ada pembesaran jugularis
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keprawatan

c. Sistem pencernaan
 Mulut : Sedikit kotor
  Mukosa : Kering

 Bibir : Terdapat luka pada dibibir ± 5 cm

 Gigi : Normal

 Kebiasaan gosok gigi : Jarang menggosok gigi

 Tenggorokan : Tidak ada kesulitan

 Abdomen

 Peristaltik usus : 12x/menit

 Kebiasaan BAB : BAB di RS 1x/hari

 Konsistensi : Lunak

 Warna : Kecoklatan

 Bau : Khas

 Masalah eliminasi : Tidak ada

 Pemakaian obat pancahar : Tidak ada

 Lavement : Tidak ada

 Lain-lain : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

d. Sistem penginderaan
 Mata : Simetris kanan dan kiri

 Reflek cahaya : Normal

 Konjungtiva : Anemis

 Sklera : Putih
  Strabismus : Tidak ada
 Ketajaman penglihatan : Normal

 Alat bantu : Tidak ada

 Hidung : Normal

 Mukosa hidung : Bersih

 Sekret : Tidak ada

 Ketajaman penglihatan : Tajam

 Alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu

 Perasa : Manis, pahit, asam, asin

 Peraba : Normal

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

e. Sistem perkemihan

 Pola BAK : Terpasang DC

 Karakter urin : Berwarna kuning keruh

 Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada

 Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada riwayat penyakit

 Penggunaan diuretik : Tidak ada penggunaan diuretik

 Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
f. Sistem endokrin
 Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak ada

 Pembesaran kelenjar parotis : Tidak ada

 Lain- lain : Tidak ada

  Luka ganggren : Tidak ada

 Pus : Tidak ada pus

 Bau : Tidak ada bau

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

g. Sistem integument

 Kebersihan : Terdapat luka pada daerah kulit muka

 Kehangatan : Normal

 Warna : Sawo matang dan tidak pucat

 Turgor : Normal

 Kelembaban : Normal

 Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan.

Masaalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

h. Sistem persyarafan
 Kesadaran
 Orientasi
 Kejang
 Kaku kuduk
 Brudsky
 Nyeri kepala
 Istirahat/tidur
 Kelainan nervus kranialis
Masaalah Keperawatan
i. Sistem musculoskeletal
 Kesimetrisan
ekstremitas bawah simetris
 Ekstremitas Atas
ekstermitas kanan
: Composmentis, E3 V5 M6 GSC 15
: Baik
: Tidak ada kejang
: Tidak ada
: Normal
: Sakit kepala
: Siang 2 jam/hr, malam 8 jam/hr
: Tidak ada kelainan
: Risiko perfusi serebral tidak efektif
: Ekstremitas atas simetris dan
: Terdapat fraktur dibagian
  Ektremitas Bawah : Kaki pasien lemas saat berjalan
 Edema : Tidak ada edema.
Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik

Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual

a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
 Tanggapan tentang tubuhnya : pasien mengatakan menerima dirinya sebagai
laki-laki
 Bagian tubuh yang disukai : pasien mengatakan menyukai semua anggota
tubuhnya
 Bagian tubuh yang kurang disukai : Pasien mengatakan tidak ada
 Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh : Pasien mengatakan tidak ada
 Status pasien dalam keluarga : Anak ke 3 dari 3 bersaudara
 Kepuasan pasien terhadap status dan posisi dalam keluarga : Pasien
mengatakan senang sebagai anak bungsu. Pasien merasa senang mempunyai
ayah dan ibu serta kakak yang perhatian.
 Tanggapan pasien tentang perannya : Pasien berperan sebagai anak, bapak,
ibu dan kakak adalah keluarga intinya
 Kemampuan/kesanggupan pasien melaksanakan perannya : pasien
mengatakan mampu melaksanakan perannya dengan senang hati tanpa
keterpaksaan
 Harapan terhadap tubuhnya : pasien mengatakan ingin segera cepat sembuh
 Tanggapan pasien terhadap harga dirinya : Baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien

 Hubungan pasien dengan pasien lain : Baik
 Dukungan keluarga terhadap pasien : Baik
 Reaksi pasien saat interaksi : Baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien

  Konsep tentang penguasa kehidupan : Pasien menerima
sakitnya sebagai ujian

 Sumber kekuatan / harapan saat sakit : ALLAH SWT dan keluarga

 Ritual agama yang bermakna / berarti / harapan saat ini : Sholat / berdoa
 Sarana / peralatan / orang yang diperlakukan untuk melaksanakan ritual :
Tidak ada
 Keyakinan terhadap kesembuhan penyakit : Yakin pasti sembuh
 Persepsi terhadap penyakit : Ujian dari Allah swt
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pemerikasaan penunjang
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
1. Hemoglobin 15.1 g/dL 13.2-17.3 Normal
2. Leukosit 6120/uL 3600-10800 Normal
3. Hematokrit 44% 40-52 Normal
4. Eritrosit 5.09 uL 4.40-5.90 Normal
5. Trombosit 238000/uL 150000-440000 Normal
6. Eosinofil 1.1% 2-4 Low
7. Batang 0,3% 3-5 Low

6. Pemeriksaan diagnostik:
a. Hasil CT-Scan
1. Intracranial hematoma region frontalis dextra
2. Hematosinus maxillaris dextra dan ethmoidalis dextra
3. Oedema cerebri ringan
7. Terapi Medis :
No Jenis terapi Dosis Indikasi
1. Ceftriaxon 2x1 gr Antibiotik
2. Ranitidin 2x1 amp Tukak lambung,refluks
esofagitis, dispepsia
3. Manitol 4x100 cc Cairan infus untuk mengurangi
 tekanan dalam otak
4. Antrain 3x1 amp Nyeri

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
16 DS : Pasien mengatakan pusing Resiko perfusi Cidera
Desember dibagian kepala. serebral tidak Kepala
2021/ DO : Pasien tampak meringis efektif
10.30 kesakitan E3 V5 M6 GSC 15 (kompos
mentis) TD 120/60 mmHg
S : 36,0 ̊C, N : 68x/menit,
RR : 20x/menit,
16 Ds : Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen
Desember dibagian tubuh yang luka dan pencedera
2021/ dibagian yang fraktur fisik
10.40 P : Pada bagian yang luka dan fraktur
Q : Cekit-cekit
R : Bagian luka dan fraktur
S:5
T : Hilang timbul
Do: Tampak luka pada pelipis ± 10
cm kondisi luka dijahit, pipi kanan ±
10 cm, hidung ± 3 cm, bibir ± 3 cm,
dan di bahu ± 5 cm terdapat luka dan
fraktur esktermitas. Kondisi luka baik,
sudah mulai mengering tidak ada pus.

16 DS : Pasien mengatakan lemas dan Gangguan Fisik lemah

Desember terdapat fraktur pada bagian mobilitas fisik
2021/ ekstermitas kanan
10.50 DO : pasien tampak berbaring di
 tempat tidur dan aktivitas di bantu
oleh keluarganya, TD : 120/60
mmHg,
N : 68x/menit, RR : 20x/menit,
GCS : 15 Compos Mentis.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cidera kepala

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan fisik lemah
 RENCANA TINDAKAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Rasional Nama/
Keperawatan TTD
1. Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan O:  Mengetahui tanda-
serebral tidak 2x24 jam di harapkan perfusi serebral  Monitor tanda-tanda tanda vital dalam
efektif vital rentang normal
efektif
berhubungan  Menciptakan
dengan cidera N: kenyaman untuk
SLKI : Perfusi serebral
kepala memulihkan kondisi
 Berikan posisi semi pasien
Indikator Awal Akhir fowler  Memberikan istirahat
yang cukup untuk
Sakit kepala 2 4 pasien
E:  Kolaborasi pemberian
Lemah 3 4  Anjurkan pasien untuk obat yang tepat untuk
banyak istirahat proses penyembuhan
Kognitif 3 4 pasien.

C:
 Kolaborasi pemberian
obat
 RENCANA TINDAKAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Rasional Nama/
Keperawatan TTD
2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan O: Untuk mengetahui
berhubungan 2x24 jam di harapkan pasien tidak  Identifikasi lokasi, lokasi, karakteristik,
dengan agen merasakan nyeri karakteristik, durasi, durasi, frekuensi,
pencedera fisik frekuensi, kualitas, kualitas dan intensitas
SLKI : Tingkat Nyeri intensitas nyeri nyeri.

Indikator Awal Akhir N: Untuk mengalihkan

 Memotivasi istirahat rasa nyeri
Keluhan nyeri 2 5

Gelisah 2 5 E:
 Berikan teknik Untuk mengurangi rasa
Meringis 2 5 nonfarmakologi untuk nyeri skala rendah
mengurangi rasa nyeri sampai sedang tanpa
menggunakan obat
kimia
C:
 Kolaborasi pemberian Untuk mengurangi rasa
obat analgesik nyeri dengan skala
berat
 RENCANA TINDAKAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Rasional Nama/
Keperawatan (NOC) TTD
3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan SIKI : Dukungan Mobilisasi  Dapat bergerak tanpa
mobilitas fisik keperawatan 2x 24 jam di hambatan
O:
berhubungan harapkan pasien dapat melakukan  Dapat melakukan
 Identifikasi adanya
dengan fisik lemah aktifitas fisik
aktifitas fisik tanpa hambatan keluhan fisik lainnya
 Monitor kondisi umum
SLKI : Mobilitas fisik selama melakukan
Indiktor A A mobilisasi
Gerakan terbatas 2 2
Kelemahan fisik 2 2 N:
 Lakukan ROM

E:
 Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan

C:
 Libatkan keluarga
membantu untuk pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
 IMPLEMENTASI

No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama

/TTD
1. 16 Resiko O: S : Pasien mengatakan masih sakit kepala,
Desember perfusi  Memonitor tanda-tanda vital O : pasien tampak berbaring di tempat tidur,
2021 serebral tidak N:
08.30 efektif Td : 117/78 mmHg, N : 80x/menit, RR : 20x/menit, S
 Memotivasi istirahat
berhubungan : 36,0 ̊C, GCS : 15 Compos Mentis
dengan cidera E: A : Masalah belum teratasi
kepala  Menganjurkan pasien untuk Indikator Awal Akhir
banyak istirahat
C: Sakit kepala 2 2
 Berkolaborasi pemberian
obat Lemah 3 3
Ceftriaxon 2x1 gr, manitol
4x100cc, antrain 3x1 amp, Kognitif 3 3
ranitidine 2x1 amp
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Berikan posisi semo fowler
3. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat
4. Kolaborasi pemberian obat
 IMPLEMENTASI

No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama

/TTD
2. 16 Nyeri akut O: S : Pasien mengatakan masih nyeri dibagian tubuh
Desember berhubungan  Identifikasi lokasi, yang luka dan dibagian yang fraktur
2021 dengan agen karakteristik, durasi,
08.45 pencedera frekuensi, kualitas, intensitas P : Pada bagian yang luka dan fraktur
fisik nyeri Q : Cekit-cekit
N:
 Memberikan posisi semi R : Bagian luka dan fraktur
fowler S:5
E:
 Berikan teknik T : Hilang timbul
nonfarmakologi untuk O : Tampak luka pada pelipis ± 10 cm kondisi
mengurangi rasa nyeri
C: luka dijahit, pipi kanan ± 10 cm, hidung ± 3 cm,
 Berkolaborasi pemberian bibir ± 3 cm, dan di bahu ± 5 cm terdapat luka dan
obat analgesik (Antrain 3x1
amp fraktur esktermitas. Kondisi luka baik, sudah
mulai mengering tidak ada pus.
A : Masalah belum teratasi sebagian
Indikator Awal Akhir

Keluhan nyeri 2 2

Gelisah 2 3
 Meringis 2 3

P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Memotivasi istirahat
- Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian obat analgesik

IMPLEMENTASI

No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama

/TTD
3 16 Gangguan O: S : Pasien mengatakan masih lemas dan
Desember mobilitas fisik  Mengidentifikasi adanya kelihan fisik
lainnya terdapat fraktur pada bagian ekstermitas
2021 berhubungan
08.55 dengan fisik  Memonitor kondisi umum selama kanan
lemah melakukan mobilisasi
O : pasien tampak berbaring di tempat
N:
tidur dan aktivitas di bantu oleh
 Melakukan ROM
keluarganya, Td : 117/78 mmHg, N :
E:
80x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,0 ̊C, GCS :
 Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang 15 Compos Mentis
harus dilakukan
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir
C:
Gerakan 2 2
 Melibatkan keluarga membantu untuk terbatas
pasien dalam meningkatkan pergerakan Kelemahan 2 2
fisik

P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi adanya keluhan fisik
lainnya
2. Monitor kondisi umum selam
3. melakukan mobilisasi
4. Melakukan latihan ROM
5. Menganjurkan melakukan mobilisasi
dini
6. Mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
7. Libatkan keluarga membantu untuk
pasien dalam meningkatkan
pergerakan

IMPLEMENTASI
No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama
/TTD
1. 17 Resiko O: S : Pasien mengatakan masih sakit kepala,
Desember perfusi  Memonitor tanda-tanda vital O : pasien tampak berbaring di tempat tidur,
2021 serebral tidak N:
08.30 efektif Td : 120/80 mmHg, N : 70x/menit, RR :
 Menganjurkan pasien untuk
berhubungan menghindari aktivitas berlebih 20x/menit, S : 36,0 ̊C, GCS : 15 Compos
dengan cidera E: Mentis
kepala  Menganjurkan pasien untuk banyak
A : Masalah belum sebagian
istirahat
C: Indikator Awal Akhir
 Berkolaborasi pemberian obat Sakit kepala 2 3
Citicolin 2x500 mg, Ranitidin 2x50
mg, paracetamol 3x500 mg, silum Lemah 2 4
2x5 mg, atorvastatin 1x40 mg,
betahistin 2x1 mg Kognitif 2 4

P : Lanjutkan Intervensi
- Berikan posisi semo fowler
- Anjurkan pasien untuk banyak
istirahat
- Kolaborasi pemberian obat

IMPLEMENTASI

No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama

 /TTD
2. 17 Nyeri akut O: S : Pasien mengatakan nyeri dibagian luka sudah
Desember berhubungan  Identifikasi lokasi, berkurang, nyeri yang dibagian yang fraktur
2021 dengan agen karakteristik, durasi,
08.35 pencedera frekuensi, kualitas, intensitas P : Pada bagian yang luka dan fraktur
fisik nyeri Q : Cekit-cekit
N:
 Memberikan posisi semi R : Bagian luka dan fraktur
fowler S:4
E:
 Berikan teknik T : Hilang timbul
nonfarmakologi untuk O : Tampak luka pada pelipis ± 10 cm kondisi
mengurangi rasa nyeri
C: luka dijahit, pipi kanan ± 10 cm, hidung ± 3 cm,
 Berkolaborasi pemberian bibir ± 3 cm, dan di bahu ± 5 cm terdapat luka dan
obat analgesik (Antrain 3x1
amp fraktur esktermitas. Kondisi luka baik, sudah
mulai mengering tidak ada pus.
A : Masalah belum teratasi sebagian
Indikator Awal Akhir

Keluhan nyeri 2 3

Gelisah 2 3

Meringis 2 3

P : Lanjutkan Intervensi
 - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Memotivasi istirahat
- Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian obat analgesik

IMPLEMENTASI

No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama

/TTD
3. 17 Gangguan O: S : Pasien mengatakan masih lemas dan
Desember mobilitas fisik  Mengidentifikasi adanya keluhan fisik
lainnya terdapat fraktur pada bagian ekstermitas
2021/ berhubungan
13.00 dengan fisik  Memonitor kondisi umum selama kanan
lemah melakukan mobilisasi
O : pasien tampak berbaring di tempat
N:
tidur dan aktivitas di bantu oleh
 Melakukan ROM
keluarganya, Td : 117/78 mmHg, N :
E:
80x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,0 ̊C, GCS :
 Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang 15 Compos Mentis
harus dilakukan
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir
C:
Gerakan 2 3
 Melibatkan keluarga membantu untuk
terbatas
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Kelemahan 2 3
fisik
P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi adanya keluhan fisik
lainnya
2. Monitor kondisi umum selam
3. melakukan mobilisasi
4. Melakukan latihan ROM
5. Menganjurkan melakukan mobilisasi
dini
6. Mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
7. Libatkan keluarga membantu untuk
pasien dalam meningkatkan
pergerakan