ASUHAN KEPERAWATAN

ENCEPHALITIS PADA BAYI A DI RUANG PICU

RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO

Disusun Oleh:

MIFTAKHUL JANNAH

2111040006

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN BAYI

I. Identitas Pasien & Keluarga

Nama Pasien : Bayi A Nama Ayah/Ibu : Ny. D

Usia : 5 bulan Usia Ayah/Ibu : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam
Anak ke 2 dari 2 bersaudara Alamat : Pabuaran RT/RW 01/02
Tanggal Masuk : 12 Februari 2022 Suku Bangsa : Indonesia
Tgl Pengkajian : 24 Februari 2022 Pendidikan : SLTA
Diagnosa Medis : Encephalitis Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. Riwayat Bayi :

APGAR Skore : A1P2G0A0R1 = 4

Usia gestasi : 9 bulan
Berat badan : 3,4 kg panjang badan : 48 cm
Komplikasi persalin : (√) tidak ada (...) ada
Sebutkan :
Aspirasi mekonium : (...) Ya (√) Tidak
Denyut jantung janin abnormal : (...) Ya (√) Tidak
Masalah lain :
Prolaps lati pusat / lilitan tali pusat : (...) Ya (√) Tidak
Ketuban pecah dini : (...) Ya (√) Tidak
Berapa jam ...
III. Riwayat IBU :

No Usia Ibu Gravida Partus Abortus

1. 40 tahun 2 1 0

Jenis Persalinan :
Pervaginam (√) Secsio cesaria (...), Alasan :
Komplikasi kehamilan :
Tidak ada (√)
Perawatan antenatal : (√) ya, berapa kali : 3x (...) Tidak
Ruptur plasenta / plasenta previa (...) ya (√) Tidak
Pre Eklamsi / Toxemia : (...) ya (√) Tidak
Suspect sepsis : (...) ya (√) Tidak
Persalinan prematur / Post matur : (...) ya (√) Tidak
 Masalah lain :

IV. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Intruksi : beri tanda (√) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormi secara objektif , gunakan kolom data tambahan bila
perlu.
1. Reflek
Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap (√)
Rooting ( ) Postur ( ) Tonus ( )
2. Tonus/ aktifitas
a. Aktif ( ) Letargi ( ) Kejang (√)
b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit Menangis ( )
3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior : Lunak ( ) Tegas (√ ) Datar ( )
Cekung ( ) Menonjol ( )
b. Sutura Sagitalis : Tepat (√) Terpisah ( ) Menjauh ( )
c. Gambaran Wajah : Simetris ( √ ) Asimetris ( )
d. Molding : Caput Succedaneum ( ) Cephalohematoma ( )
4. Mata : Bersih ( √ ) ada sekret ( )
5. THT
a. Telinga : Normal ( √ ), Abnormal ( )
b. Hidung : Normal ( √ ), Abnormal ( )
6. Abdomen :
a. Lunak ( ), Tegas ( √ ), Datar ( ), Kembung ( )
b. Lingkaran perut : 38 cm
c. Liver kurang 2 cm ( ), lebih dari 2 cm ( )
7. Thoraks
a. Simetris ( √ ), Asimetris ( )
b. Retraksi : derajat 1 ( √ ), derajat 2 ( ), derajat 3 ( )
c. Klavikula : Normal ( √ ), Abnormal ( )
8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( √ ) , Asimetris ( )
b. Bunyi nafas disemua lapang paru : Terdengar (√ )
tidak terdengar ( ) Menurun ( )
c. Suara Nafas : Bersih ( ), Ronchi ( √ ), Rales ( ), Sekresi ( )
d. Respirasi : Spontan ( ), Alat bantu (√ )
9. Jantung :
a. Bunyi Normal Sinus Rytem (NSR) : ( ), Frekuensi : 172 x/menit
b. Murmur ( ), PMI ( )
c. Waktu Pengisian kapiler : < 2 x/detik
10. Ektremitas
a. Bebas bergerak ( ), ROM terbatas ( √ ), tidak terkaji ( )

Nadi Perifer Kera Lemah Tidak ada

s
Brakial Kanan √
Brakial Kiri √
Femoral Kanan √
Femoral Kiri √

11. Umbilikus : (√ ) Normal ( ) drainase

Jumlah pembuluh darah :
Ekstremitas Atas : (√ ) Normal, ( ) Abnormal , sebutkan
Ekstremitas Bawah : (√ ) Normal, ( ) Abnormal, ( ) tidak terkaji
12. Genetalia :
( ) Perempuan normal, ( √ ) laki-laki normal
( ) tidak normal
13. Anus : (√) Paten, ( ) Imperforata
14. Spinal : (√) Normal ( ) Abnormal
15. Kulit
a. Warna : ( ) Pink, (√) pucat, ( ) joundice sionosis pada : ( ) kuku,
( ) sirkumoral, ( ) periorbital, ( ) seluruh tubuh
b. Kemerahan / rash ( )
c. Tanda lahir : Tidak ada
16. Suhu
a. Lingkungan : ( ) penghangat radian, ( ) pengaturan suhu
Inkubator : ( ) suhu ruangan, ( √ ) box terbuka
b. Suhu kulit : 38,6 ̊C
V. Riwayat Sosial (Struktur keluarga dalam genogram tiga keturunan)

Keterangan :

= Laki-laki = Laki-laki meninggal = Klien

= Perempuan = perempuan meninggal

a. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : Sebelum melahirkan ibu pasien
mengalami kontraksi dan langsung di bawa ke rumah sakit terdekat.
b. Budaya : Jawa
c. Suku : Jawa
d. Agama : Islam
e. Bahasa Utama : Bahasa Indonesia
f. Perencanaan makanan bayi : Susu Formula
g. Masalah sosial yang penting :
h. Hubungan orang tua dan bayi

Ibu Tingkat Laku Ayah

√ Menyentuh √
x Memeluk x
√ Berbicara √
√ Berkunjung √
√ Memanggil nama √
√ Kontak mata √

i. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ibu Kandung

j. Orangtua berespon terhadap penyakit : (√) Ya, (...) Tidak
k. Orangtua berespon terhadap hospital : (√) Ya, (...) Tidak
Respon :
l. Riwayat Anak lain :

Jenis Kelamin anak Riwayat Persalin Riwayat Imunisasi

Laki-laki Spontan HB 0

m. Data Tambahan (Pemeriksaan diagnostik) :

No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi

1. Darah Lengkap
Hemoglobin 13.0% 9.6-12.8 g/dL High
Eritrosit 5.33/uL 3.10-4.70 High
RDW 21.7% 11.3-14.6% High
MPV 8.4 fL 9.4-12.4 fL Low
Segmen 64.6% 17-60 % High
Monosit 11.8% 1-11 % Low
Neutrofil 65,0% 25.0-60.0% High
Natrium 30 mEq/L 134-146 mEq/L Low
Kalium 5.7 mEq/L 134-146 mEq/L High
Klorida 86 mEq/L 96-108 mEq/L Low
Ringkasan Riwayat Keperawatan :
Data Fokus ( Ds dan Do ) :
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya pernah kejang sebelumnya dan tidak sadarkan diri,
ibu pasien mengatakan anaknya demam naik turun.
DO : Bayi A tampak mengalami penurunan kesadaran, akral hangat, kaki kaku dan
mengeluarkan residu. Pasien terpasang nasal kanul dan NGT GCS E3M4V3 kesadaran
somnolen, kejang sebelumnya. TD : 131/80 mmHg RR : 51 x/menit, N : 163 x/menit, S :
38,6 ̊C, SpO2 : 100%, terpasang oksigen nasal kanul 5 Lpm. A1P2G0A0R1 = 4

Analisa Data :

No Data Fokus Masalah Etiologi

1. Ds : Ibu pasien mengatakan anaknya Resiko perfusi Infeksi otak
pernah kejang sebelumnya dan tidak serebral tidak
sadarkan diri efektif
Do : Bayi A tampak mengalami penurunan
kesadaran, akral hangat, kaki kaku dan
mengeluarkan residu. Pasien terpasang
NGT GCS E3M4V3 kesadaran somnolen.
TD : 131/80 mmHg RR : 51 x/menit, N :
163 x/menit, S : 38,6 ̊C, SpO2 : 100%
2 Ds : - Pola nafas tidak Encephalitis
Do : Bayi A tampak terpasang nasal kanul efektif
TD : 131/80 mmHg RR : 51 x/menit, N :
163 x/menit, S : 38,6 ̊C, SpO2 : 100%,
terpasangnasal kanul 2 Lpm
2. DS : - Hipertermi Proses infeksi
DO : Bayi A akral teraba hangat, TD :
131/80 mmHg RR : 51 x/menit, N : 163
x/menit, S : 38,6 ̊C, SpO2 : 100%

PRIORITAS MASALAH :
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan infeksi otak
 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan echephalitis
3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Bayi A Usia : 5 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki Dx Medis : Encephalitis
Tgl Masuk RS : 13 Februari 2022 Tgl Pengkajian : 24 Februari 2022

Diagnosa Perencanaan
No
(Sesuai Prioritas) Tujuan Intervensi Rasional
1 Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen 1. Kesadaran
serebral tidak keperawatan 2x 24 jam di Compos
peningkatan TIK
efektif harapkan pasien kesadaran Mentis
berhubungan Compos Mentis dan tidak 1. Identifikasi
2. Tidak terjadi
dengan infeksi terjadi kejang penyebab
otak SLKI : Manajemen Kejang peningkatan TIK. penurunan
Indikator Awal Akhir 2. Memantau kesadaran
Penuruan 2 4 tanda/gejala 3. Tidak terjadi
kesadaran peningkatan TIK. kejang
Reflek 2 4 3. Memantau MAP 4. Tekanan
saraf dan tekanan darah darah sistolik
terganggu 4. Menyediakan dan diastolik
Lemah 2 4 lingkungan yang normal
Tekanan 2 4 tenang.
darah 5. Kolaborasi
sistolik pemberian sedasi
Tekanan 2 4 dan
darah antikonvulsan,
diastolik jika perlu
2. Pola nafas tidak Setelah di lakukan tindakan 1. Mengukur tanda- 1. Frekuensi
efektif keperawatan 2x24 jam di tanda vital nafas
berhubungan harapkan pasien pola 2. Posisikan pasien terpantau
dengan asfiksia nafasnya efektif semi fowler 2. Frekuensi
neonatus Indikator Awal Akhir 3. Menilai down nafas dalam
Dispnea 2 4 Score batas
Frekuensi 2 4 4. Berikan terapi normal
Nafas oksigen
Retraksi 2 4

3. Hipertermi Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen 1. Suhu tubuh

 berhubungan keperawatan selama 3 x 24 Hipertermi terpantau
dengan proses jam diharapkan suhu tubuh 2. Suhu tubuh
1. Identifikasi
infeksi dalam rentang normal dalam
penyebab
SLKI : Termoregulasi
2. Memantau suhu rentang
Indikator Awal Akhir
tubuh normal
Suhu 2 4 3. Memantau
tubuh 3. Dapat
pernafasan dan mengurangi
Akral 2 4 nadi
hangat demam
4. Lakukan
kompres hangat 4. Akral tidak
5. Kolaborasi hangat
pemberian
antipiretik
Kolaborasi
pemberian cairan

CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Bayi A Usia : 5 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki Dx Medis : Encephalitis
Tgl Masuk RS : 13 Februari 2022 Tgl Pengkajian : 24 Februari 2022

Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf

Dx
Keperawatan Pasien
24/02/22 Resiko perfusi 1. Mengidentifikasi penyebab DS: Ibu pasien
10.00 serebral tidak peningkatan TIK. mengatakan
efektif 2. Memantau tanda/gejala anaknya pernah
berhubungan peningkatan TIK.
kejang sebelumnya
dengan infeksi otak 3. Memantau MAP dan
tekanan darah dan tidak sadarkan
4. Menyediakan lingkungan diri
yang tenang. DO : Pasien
5. Mengkolaborasi pemberian tampak mengalami
sedasi dan antikonvulsan, penurunan
jika perlu kesadaran, kaki
kaku, GCS 9
E2M5V2
kesadaran
somnolen, kejang
sebelumnya.
Td : 171/122,
N :135 x/menit, RR
: 28 x/menit, S :
37,8 ̊C, SPO2
 100% MAP :138

24/02/22 Pola nafas tidak 1. Mengukur tanda-tanda Ds : -

10.15 efektif vital Do : Bayi A
berhubungan 2. Posisikan pasien semi tampak terpasang
dengan enchepalitis fowler
nasal kanul
3. Menilai down Score
4. Berikan terapi oksigen TD : 131/80 mmHg
RR : 51 x/menit,
N : 163 x/menit, S :
38,6 ̊C, SpO2 :
100%, terpasang
nasal kanul 2 Lpm.
Apgar score :
A1P2G0A0R1 = 4
24/02/22 Hipertermi 1. Identifikasi penyebab DS : -
10.30 berhubungan 2. Memantau suhu tubuh DO : Bayi A akral
dengan proses 3. Memantau pernafasan dan teraba hangat, TD :
infeksi nadi
131/80 mmHg
4. Lakukan kompres hangat
5. Kolaborasi pemberian RR : 51 x/menit,
antipiretik N : 163 x/menit, S :
6. Kolaborasi pemberian 38,6 ̊C, SpO2 :
cairan 100%. D

CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Bayi A Usia : 5 Bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki Dx Medis : Encephalitis
Tgl Masuk RS : 13 Februari 2022 Tgl Pengkajian : 24 Februari 2022

Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf

Dx
Keperawatan Pasien
25/02/22 Resiko perfusi 1. Mengidentifikasi penyebab DS: Ibu pasien
09.00 serebral tidak peningkatan TIK. mengatakan
efektif 2. Memantau tanda/gejala anaknya pernah
berhubungan peningkatan TIK.
kejang sebelumnya
dengan infeksi otak 3. Memantau MAP dan
tekanan darah dan tidak sadarkan
4. Menyediakan lingkungan diri
yang tenang. DO : Pasien
5. Mengkolaborasi pemberian tampak mengalami
sedasi dan antikonvulsan, penurunan
jika perlu kesadaran, tangan
dan kaki spastik,
 GCS 9 E2M5V2
kesadaran
somnolen.
Td : 102/58, N :120
x/menit, RR : 33
x/menit, S : 36,3 ̊C,
SPO2 100%

25/02/22 Pola nafas tidak 1. Mengukur tanda-tanda vital Ds : -

09.15 efektif 2. Posisikan pasien semi Do : Bayi A
berhubungan fowler tampak terpasang
dengan enchepalitis 3. Menilai down Score
nasal kanul 2 lpm
4. Berikan terapi oksigen
TD : 102/58 mmHg
RR : 33 x/menit,
N : 120 x/menit, S :
36,3 ̊C, SpO2 :
100%.
A1P2G0A0R1 = 4
25/02/22 Hipertermi 1. Identifikasi penyebab DS : -
11.30 berhubungan 2. Memantau suhu tubuh DO : Bayi A akral
dengan proses 3. Memantau pernafasan dan teraba hangat, TD :
infeksi nadi
112/82 mmHg
4. Lakukan kompres hangat
5. Kolaborasi pemberian RR : 55 x/menit,
antipiretik N : 159 x/menit, S :
6. Kolaborasi pemberian 37,8 ̊C, SpO2 :
cairan 100%

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Bayi A Usia : 5 Bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki Dx Medis : Encephalitis
Tgl Masuk RS : 13 Februari 2022 Tgl Pengkajian : 24 Februari 2022

Evaluasi Paraf
Tgl/Jam Dx
(SOAP)
24/02/2022 Resiko perfusi S: Ibu pasien mengatakan anaknya masih kaku
12.20 serebral tidak O : Pasien tampak mengalami penurunan
efektif kesadaran, tangan dan kaki spastik, GCS 9
berhubungan
E2M5V2 kesadaran somnolen.
dengan infeksi
otak Td : 131/80, N :137 x/menit, RR : 48 x/menit,
S : 38,3 ̊C, SPO2 100%
A : Masalah belum teratasi
 Indikator Awal Akhir
Penuruan kesadaran 2 4
Reflek saraf terganggu 2 4
Lemah 2 4
Tekanan darah sistolik 2 4
Tekanan darah diastolik 2 4

P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan
TIK.
2. Memantau tanda/gejala peningkatan
TIK.
3. Memantau MAP dan tekanan darah
4. Menyediakan lingkungan yang tenang.
5. Mengkolaborasi pemberian sedasi dan
antikonvulsan, jika perlu
24/02/ 2022 Pola nafas tidak S:-
12.30 efektif O : Bayi A tampak terpasang nasal kanul
berhubungan TD : 103/44 mmHg RR : 35 x/menit, N : 114
dengan x/menit, S : 37,6 ̊C, SpO2 : 100%, terpasang
encephalitis nasal kanul 2 Lpm.
Apgar score : A1P2G0A0R1 = 4
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir
Dispnea 2 2
Frekuensi Nafas 2 2
Retraksi 2 2
P : Lanjutkan Intervensi
1. Mengukur tanda-tanda vital
2. Posisikan pasien semi fowler
3. Menilai down score
4. Berikan terapi oksigen
24/02/2022 Hipertermi S:-
12.40 berhubungan O : Bayi A akral teraba hangat, TD : 103/44
dengan proses mmHg RR : 29 x/menit, N : 114 x/menit, S :
penyakit
37,8 ̊C, SpO2 : 100%. D
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir
Suhu tubuh 2 2
Akral 2 2
P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi penyebab
2. Memantau suhu tubuh
3. Memantau pernafasan dan nadi
4. Lakukan kompres hangat
5. Kolaborasi pemberian antipiretik
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Bayi A Usia : 5 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki Dx Medis : encephalitis
Tgl Masuk RS : 13 Februari 2022 Tgl Pengkajian : 24 Februari 2022

Evaluasi Paraf
Tgl/Jam Dx
(SOAP)
S: Ibu pasien mengatakan anaknya tangan
dan kaki kaku sudah berkurang
O : Pasien tampak mengalami penurunan
kesadaran, tangan dan kaki spastik
berkurang, GCS 9 E2M5V2 kesadaran
somnolen.
Td : 121/76, N :138 x/menit, RR : 45
x/menit, S : 36,8 ̊C, SPO2 100%
A : Masalah belum teratasi
Resiko perfusi Indikator Awal Akhir
serebral tidak Penuruan kesadaran 2 4
25/02/2022 efektif Reflek saraf terganggu 2 4
10.00 berhubungan Lemah 2 4
dengan infeksi Tekanan darah sistolik 2 4
otak Tekanan darah diastolik 2 4

P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi penyebab
peningkatan TIK.
2. Memantau tanda/gejala peningkatan
TIK.
3. Memantau MAP dan tekanan darah
4. Menyediakan lingkungan yang
tenang.
5. Mengkolaborasi pemberian sedasi
dan antikonvulsan, jika perlu
25/02/2022 Pola nafas tidak S:-
13.00 efektif O : Bayi A tampak terpasang nasal kanul
berhubungan TD : 121/64 mmHg RR : 38 x/menit, N :
dengan 114 x/menit, S : 36,3 ̊C, SpO2 : 100%,
encephalitis terpasang nasal kanul 2 Lpm.
Apgar score : A1P2G0A0R1 = 4
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir
Dispnea 2 2
Frekuensi Nafas 2 2
 Retraksi 2 2
P : Lanjutkan Intervensi
5. Mengukur tanda-tanda vital
6. Posisikan pasien semi fowler
7. Menilai down score
8. Berikan terapi oksigen
25/02/2022 Hipertermi S:-
13.40 berhubungan O : Bayi A akral teraba hangat, TD : 124/78
dengan proses mmHg RR : 31 x/menit, N : 124 x/menit,
penyakit
S : 38,6 ̊C, SpO2 : 100%. D
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir
Suhu tubuh 2 2
Akral 2 2
P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi penyebab
2. Memantau suhu tubuh
3. Memantau pernafasan dan nadi
4. Lakukan kompres hangat
5. Kolaborasi pemberian antipiretik