ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI Ny.

E DENGAN SEPSIS
NEONATORUM DI RUANG MELATI RSUD. PROF. DR.
MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun oleh :

DWI YUIANTI
2211040006

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2022
 FORMAT PENGKAJIAN BAYI

I. Identitas Pasien & Keluarga

Nama pasien : By. Ny. E Nama Ayah/ibu : Ny. E
Usia : 30 hari Usia Ayah/ibu : 30 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam

Anak ke : 2 dari 2 bersaudara Alamat : Tambaksogra, BMS

Tanggal masuk : 21 Oktober 2022 Suku bangsa : Jawa

Tgl pengkajian : 21 November 2022 Pendidikan : SMA

Diagnosa medis : Neonatal Pneumonia, Pekerjaan : IRT

BBLR, RDS
II. Riwayat Bayi:
APGAR Score : 6-7-8
APGAR SCORE menit ke 1 5 10
Pernapasan 1 2 2
Frekuensi jantung 2 2 2
Reflek bersin 1 1 1
Tonus otot 1 1 2
Warna kulit 1 1 1
Jumlah skor 6 7 8

Usia Gestasi : 36 minggu

Berat badan lahir : 925 gram Panjang Badan: 33 cm
Berat badan Sekarang: 1390 gram Panjang Badan: 35 cm
Komplikasi persalinan: ( √ ) Tidak ada ( ) Ada, Sebutkan : Mekonium: ( ) Ya ( ) Tidak
Denyut jantung janin abnormal: ( ) Ya (√) Tidak
Masalah lain: -
Prolaps lati pusat/lilitan tali pusat: ( ) Ya (√) Tidak
Ketuban pecah dini: ( √ ) Ya ( ) Tidak, berapa lama : ± jam
III. RIWAYAT IBU
No Usia Ibu Gravida Partus Abortus
1 30 Tahun 2 1 0
Jenis persalinan:
Pervaginam ( ) Secsio caesaria ( √ ),
Komplikasi kehamilan: Tidak ada (√) Ada ( ) Sebutkan :
Perawatan antenatal: (√) Ya, 1 kali setiap bulan ( ) Tidak
Ruptur plasenta/plasenta previa (….) (√) Tidak
Pre Eklamsi/Toxemia :( ) Ya (√ ) Tidak
Suspect sepsis :( ) Ya (√) Tidak
Persalinan : (√) Ya ( ) Tidak
Prematur, postmature, matur
Masalah lain :-

IV. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Intruksi: beri tanda (√) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormi secara objektif, gunkan kolom data tambahan bila
perlu.

1. Reflek
Moro (√) Menggenggam (√) Mengisap (√)
Rooting (√) Postur ( ) Tonus (√)
2. Tonus/aktifitas
a. Aktif (√) letargi ( ) kejang ( )
b. Menangis keras ( ) ( √) lemah ( ) melengking ( )sulit menangis
3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior: Lunak (√), Tegas ( ), Datar ( ), Cekung ( )
Menonjol ( )
b. Sutura Sagitalis: Tepat (√), Terpisah ( ), Menjauh ( )
c. Gambaran Wajah: Simetris (√), Asimetris ( )
d. Molding: Caput succedaneum ( x ), Cephalohematoma ( x )
4. Mata: Bersih (√), ada sekret ( )
5. THT
a. Telinga : Normal (√ ), Abnormal ( )
b. Hidung : Normal (√ ), Abnormal ( )
6. Abdomen
a. Lunak (√), Tegas ( ), Datar ( ), Kembung ( )
b. Lingkaran Perut: 1 9 cm
c. Liver: kurang 2 cm ( ), Lebih dari 2 cm ( )
7. Thoraks
a. Simetris (√), Asimetris ( )
b. Retraksi: derajat 1 (√), derajat 2 ( ), derajat 3 ( )
 c. Klavikula: Normal (√), Abnormal ( )
8. Paru- paru
a. Suara nafas kanan kiri sama (√ ), Asimetris ( )
b. Bunyi nafas disemua lapang paru: Terdengar (√), tidak terdengar ( ),
menurun ( )
c. Suara nafas: Bersih ( √ ), Ronchi (), Rales ( ), Sekresi ( )
d. Respirasi: Spontan ( ), Alat bantu ( ) Nasal kanul ( ) CPAP (√ )
9. Jantung:
a. Bunyi Normal Sinus Rhytem (NSR): (√), Frekuensi 126 x/menit
b. Murmur (x), PMI ( x )
c. Waktu pengisian kapiler:
10. Ekstremitas
a. Bebas bergerak (√), ROM terbatas ( ) , Tidak stabil ( )
Nadi Perifer Keras Lemah Tidak Ada
Brakial Kanan √
Brakial Kiri √
Femoral Kanan √
Femoral Kiri √

11. Umbilikus:
(√) Normal, ( ) Drainase
Jumlah pembuluh darah :-
Ekstremitas Atas: (√) Normal, ( ) Abnormal, sebutkan: …..
Ekstremitas Bawah: (√) Normal, ( ) Abnormal, ( ) Tidak terkaji
12. Genetalia:
(√ ) Perempuan Normal, ( ) Laki-laki normal, ( ) tidak normal
13. Anus: (√) paten, ( ) Imperforata
14. Spinal: (√) Normal, ( ) Abnormal
15. Kulit,
a. Warna: ( √ ) Pink, ( ) pucat, ( ) joundice sianosis pada: () kuku,
( ) sirkumoral, ( ) periorbital, ( ) seluruh tubuh
b. Kemerahan/rash : ( )
c. Tanda lahir : -
16. Suhu
a. Lingkungan : ( ) penghangat radian, (√) pengaturan suhu
Inkubator : ( ) suhu ruangan, ( ) box terbuka
c. Suhu kulit : 37,1 °C
17. Tambahan data:
DS: -
DO:

1. Hasil pengukuran TTV; Suhu: 37,1 C, Nadi: 141x/menit, RR 72x/menit, SpO2

94%,

2. Kesadaran composmentis
3. GCS: 15
4. Down score: total 2
5. Ukuran pupil; kanan: 2mm, kiri: 2mm, isokor
6. Pola napas tampak cepat
7. Suara napas terdengar vesikuler
8. Retraksi dada ringan
9. Retraksi dinding dada simetris
10. Menangis lemah
11. Daya hisap tampak agak lemah
12. Lingkar kepala 26 cm, lingkar dada 19 cm
13. Pasien terpasang CPAP 30%
14. Pasien terpasang OGT
15. Terapi yang diberikan: ampicillin 2x75mg, gentamicin 1x4mg, Aminoilin
2x1mg, IVFD D10%+furamin ½ ampul selang seling dengan IVFD D5 ¼
NS+furamin ½ ampul
16. Hasil pemeriksaan mikrobiologi (17/11/22):
Kultur +TKA darah:klebisiella pneumoniae ss.pneumoniae
17. Hasil foto-thorax(22/10/22): neonatal pneumonia
18. Hasil foto polos abdomen (22/10/22): tampak gambaran ileus maupun
pneumoperitoneum
19. Hasil laboratorium (17/11/22): trombosit 57.000 (rendah), RDW 23,5 (tinggi),
eosinophil 0,4 (rendah), monosit 13,8 (tinggi), CRP 114,0 (tinggi). Pemeriksaan
lab tanggal 9/11/22: kalium 6,1 (sangat tinggi), klorida 89 (rendah).
20. Pemeriksaan Down Score:
RR : <60x/menit= 0
 Retraksi : retraksi ringan= 1
Sianosis : hilang dengan pemberian oksigen= 1
Air entery : udara masuk bilateral baik = 0
Merintih : tidak merintih= 0
Total score= 2

V. Riwayat Sosial ( Struktur keluarga dalam genogram tiga keturunan)

Keterangan :

= laki-laki meninggal

= perempuan meninggal

= pasien

= laki-laki

= perempuan

a. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran:

b. Budaya : Jawa
c. Suku : Jawa
d. Agama : Islam
e. Bahasa Utama : Jawa
f. Perencanaan makanan bayi : ASI
g. Masalah sosial yang penting
h. Hubungan orang tua dan bayi.
 Ibu Tingkah Laku Ayah
√ Menyentuh
√ Memeluk
√ Berbicara
√ Berkunjung
√ Memanggil nama
√ Kontak mata

i. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ibu Kandung

j. Orangtua berespon terhadap penyakit : (√) Ya ( ) Tidak

k. Orangtua berespon terhadap hospitalisasi : (√) Ya ( ) Tidak Respon: Mematuhi

perintah dan peraturan yang ada

l. Riwayat Anak lain:

Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Laki-laki Secsio Cesaria Lengkap

m. Status Nutrisi & Cairan:

Intake 1. Sonde susu: 10x10 cc = 100 cc
2. Infus : 94/4

Output 1. Urine, bab

Jam 08.00= 10 cc
Jam 13.00= 15 cc

n. Perhitungan Z-score
Perhitungan Hasil
1,39 kg−4,5 kg −3,11 Sangat rendah
BB/U= = =(−5,1)
4,5 kg−3,9 kg 0,6

35 cm−49,9 cm −14,9 Sangat Pendek

PB/U= = =(−7)
49,9 cm−48,0 cm 1,9

BB 1,39 1,39 Berat badan kurang

IMT = = = =(11,3)
( TB ) (0 , 35)² 0 , 1225
2

o. Data Tambahan (pemeriksaan diagnostik):

 Pemeriksaan Lab:
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
17/11/22 Darah lengkap
Basofil 0,1 0-1 Normal
Batang 6,2 0-8 Normal
Eosinofil 0,4 1-5 Rendah
Limfosit 28 20-70 Normal
Monosit 13,8 1-11 Normal
Neutrofil 57,7 17-60 Normal
Segmen 51,5 17-60 Normal
Darah lengkap
Eritrosit 4,31 3,20-5,60 Normal
Hematokrit 40 71-59 Normal
Hemoglobin 13,2 10,3-17,9 Normal
Hitung jenis
Leukosit 13540 5000-19500 Normal
MCH 30,6 26-38 Normal
MCHC 33 26-38 Normal
MCV 92,2 81-121 Normal
MPV 9,4 9,4-12,4 Normal
Netrofil limfosit ratio 2,06
RDW 23,5 11,3-14,6 Tinggi
Total limfosit count 3790
Trombosit 57.000 217.000-497.000 Rendah
CRP 114,0 <5 Tinggi
9/11/22 Natrium 134 Normal
Kalium 6,1 3,4-4,5 Tinggi
Klorida 89 96-108 Rendah
Kalsium 10,3 8,6-10,3 Normal
10/11/22 GDS 107 80-139 Normal

Hasil Rontgen thorax (Tgl 22/10/22): Gambaran : neonatal pneumonia

Hasil rontgen abdomen (tgl 22/10/22): tampak gambaran ileus maupun
pneumoperitoneum.

Ringkasan Riwayat Keperawatan

Data Fokus
DS:
DO:
Pasien dari OK IGD Riwayat lahir dari ibu G2P1A0 usia 30 tahun, usia kehailan
36 tahun, pasien lahir secara SC pada tanggal 21 Oktober 2022. Pasien lahir dengan BB:
925 gram, RR 70x/menit, nadi 120x/menit, Panjang badan 35 cm. pasien di diagnose
neonatal pneumonia, BBLR, RDS

1. Hasil pengukuran TTV tanggal 21/11/22; Suhu: 37,1 C, Nadi: 141x/menit, RR

72x/menit, SpO2 94%,

2. Kesadaran composmentis
3. GCS: 15
4. Down score: total 2
5. Ukuran pupil; kanan: 2mm, kiri: 2mm, isokor
6. Pola napas tampak cepat
7. Suara napas terdengar vesikuler
8. Retraksi dada ringan
9. Retraksi dinding dada simetris
10. Menangis lemah
11. Daya hisap tampak agak lemah
12. Lingkar kepala 26 cm, lingkar dada 19 cm
13. Pasien terpasang CPAP 30%
14. Pasien terpasang OGT
15. Terapi yang diberikan: ampicillin 2x75mg, gentamicin 1x4mg, Aminoilin 2x1mg,
IVFD D10%+furamin ½ ampul selang seling dengan IVFD D5 ¼ NS+furamin ½
ampul
16. Hasil pemeriksaan mikrobiologi (17/11/22):
Kultur +TKA darah:klebisiella pneumoniae ss.pneumoniae
17. Hasil foto-thorax(22/10/22): neonatal pneumonia
18. Hasil foto polos abdomen (22/10/22): tampak gambaran ileus maupun
pneumoperitoneum
19. Hasil laboratorium (17/11/22): trombosit 57.000 (rendah), RDW 23,5 (tinggi),
eosinophil 0,4 (rendah), monosit 13,8 (tinggi), CRP 114,0 (tinggi). Pemeriksaan lab
tanggal 9/11/22: kalium 6,1 (sangat tinggi), klorida 89 (rendah).
 ANALISA DATA
No. Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS:- Pola napas Hambatan
DO: tidak efektif upaya napas
1. Pasien lahir dari ibu G2P1A0 usia 30 tahun, usia
kehailan 36 tahun, pasien lahir secara SC pada
tanggal 21 Oktober 2022
2. Hasil pengukuran TTV tanggal 21/11/22; Suhu:
37,1 C, Nadi: 141x/menit, RR 72x/menit, SpO2
94%,
3. Pola napas tampak cepat
4. Down score: total 2
5. APGAR score: 6-7-8
6. Auskultasi Suara napas terdengar vesikuler
7. Retraksi dada ringan
8. Retraksi dinding dada simetris
9. Pasien terpasang CPAP 30%
10. Hasil pemeriksaan mikrobiologi (17/11/22):
11. Kultur +TKA darah:klebisiella pneumoniae
ss.pneumoniae
12. Hasil foto-thorax(22/10/22): neonatal pneumonia

2. DS:- Defisit nutrisi Ketidakmampu

DO: an menelan
1. Pasien lahir dari ibu G2P1A0 usia 30 tahun, usia makanan
kehailan 36 tahun, pasien lahir secara SC pada
tanggal 21 Oktober 2022
2. Berat badan lahir : 925 gram, Panjang Badan: 33
cm
3. Berat badan Sekarang: 1390 gram, Panjang Badan:
35 cm
4. Daya hisap tampak agak lemah
5. Lingkar kepala 26 cm, lingkar dada 19 cm
6. Terpasang OGT
7. Hasil perhitungan Z-Score = BB/U: sangat rendah,
PB/U: sangat pendek, dan IMT: Berat badan
kurang

3. DS:- Resiko Ketidakadekua

DO: infeksi tan pertahanan
1. Pasien lahir dari ibu G2P1A0 usia 30 tahun, usia tubuh sekunder
kehailan 36 tahun, pasien lahir secara SC pada
tanggal 21 Oktober 2022
 2. Hasil pengukuran TTV tanggal 21/11/22; Suhu:
37,1 C, Nadi: 141x/menit, RR 72x/menit, SpO2
94%,
3. Hasil pemeriksaan mikrobiologi (17/11/22):
Kultur +TKA darah:klebisiella pneumoniae
ss.pneumoniae
4. Hasil foto-thorax(22/10/22): neonatal pneumonia
5. Hasil foto polos abdomen (22/10/22): tampak
gambaran ileus maupun pneumoperitoneum
6. Hasil laboratorium (17/11/22): trombosit 57.000
(rendah), RDW 23,5 (tinggi), eosinophil 0,4
(rendah), monosit 13,8 (tinggi), CRP 114,0
(tinggi).

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas
2. Defisit nutrisi b,d ketidak mampuan menela makanan
3. Resiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : By. Ny. E Usia : 30 hari

Jenis Kelamin : Perempuan Dx medis : Neonatal pneumonia
Tgl masuk RS : 21 Oktober 2022 Tgl pengkajian : 21 November 2022

Diagnosa Perencanaan
No.
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
SLKI : Pola napas SIKI : Pemantauan respirasi 1. Mengetahui status
1. Pola napas tidak
Setelah dilakukan tindakan Observasi perkembangan
efektif b.d
keperawatan selama 3 x 24 jam - Monitor frekuensi, irama, kedalaman klien
hambatan upaya
diharapkan pola napas membaik dan upaya napas 2. Memenuhi
napas
dengan kriteria hasil : - Monitor pola napas kebutuhan oksigen
- Monitor adanya sumbatan jalan napas 3. Mengurangi sesak
Indikator A T - Monitor saturasi oksigen napas pada pasien
Frekuensi 3 5 - Monitor hasil x ray thorax 4. Mengetahui suara
napas Terapeutik napas,irama,
Pola napas 3 5 - Posisikan pasien semi fowler frekuensi dan
Kedalaman 3 5 - Terapi oksigen upaya napas
napas - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru pasien
Pola tidur 3 5 - Auskultasi bunyi napas
Ket: 1=memburuk, 2=cukup - Document hasil pemantauan
memburuk, 3=sedang, 4=cukup Kolaborasi
membaik, 5=membaik - Kolaborasi pemberian obat

1. Defisit nutrisi SLKI : Status Nutrisi Bayi SIKI : Manajemen Nutrisi 1. Berguna untuk
2.
berhubungan Setelah dilakukan asuhan Observasi mengukur
dengan keperawatan selama 3x24 jam, - Identifikasi status nutrisi kefektifan intake
ketidakmampua diharapkan nafsu makan membaik - Monitor asupan makanan gizi dan dukungan
n menelan dengan kriteria hasil : - Monitor berat badan cairan
makanan Indikator A T - Observasi daya hisap bayi 2. Merangsang nafsu
Berat badan 3 5 - Monitor hasil pemeriksaan makan
Panjang 3 5 laboratorium 3. Mamaksimalkan
Terapeutik masukan nutrisi
 badan bagi tubuh
- Berikan makanan melalui selang OGT
Prematuritas 3 5 4. Mengetahui
Edukasi
Pucat 3 5 kemampuan bayi
- Anjurkan kepada keluarga pasien
Kesulitan menghisap
untuk memebrikan nutrisi ASI
makan ekslusif selama 6 bulan
Ket: 1=memburuk, 2=cukup Kolaborasi
memburuk, 3=sedang, 4=cukup - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
membaik, 5=membaik menentukan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
Resiko infeksi SLKI: Tingkat Infeksi SIKI: pecegahan infeksi
3. 1. Mengetahui
b.d Tujuan : Observasi:
tandadan gejala
ketidakadekuatan setelah dilakukan tindakan - Monitor tanda dan gejala infeksi local
infeksi
pertahanan tubuh keperawatan diharapkan risiko dan sisteik
2. Melakukan
sekunder infeksi berkurang. Terapeutik :
pencegahan
Kriteria hasil: - Cuci tangan sebelum dan sesudah
infeksi pada
Indikator A T kontak dengan pasien
pasien
Demam 3 5 - Pertahankan Teknik aseptic
3. Memberikan
Nyeri 3 5 - Bantu Memandikan pasien
perawatan
Napsu 3 5 - Bantu Personal hygine pasien, ganti
personal hygiene
makan pampers
pasien
Kadar sel 3 5 Edukasi:
darah putih - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Kebersihan 3 5 - Ajarkan cara cuci tangan yang benar
badan ke keluarga pasien
Ket: 1=memburuk, 2=cukup - Anjurkan meningkatkan asupan nutisi
memburuk, 3=sedang, 4=cukup - Anjurkan meningkatkan asupan
membaik, 5=membaik cairan.pada pasien beresiko tinggi
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu
 CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE 1

Nama klien : By. Ny. E Usia : 30 hari

Jenis Kelamin : Perempuan Dx medis : Neonatal Penumonia
Tgl masuk RS : 21 Oktober 2022 Tgl pengkajian : 21 November 2022

Tgl / Jam Diagnosa Kep. Implementasi Keperawatan Respon Paraf

Senin Pola napas tidak 1. Melakukan inspeksi pola napas 1. Pola napas pasien tampak membaik
21/11/22 efektif b.d 2. Memonitor saturasi oksigen 2. Terdengar suara napas pasien
14.00 hambatan upaya 3. Mengkaji frekuensi, irama, vesikuler
s/d napas kedalaman dan upaya napas 3. Tampak napas dalam
21.00 4. Melakukan auskultasi bunyi napas 4. Retraksi dinding dada simetris
5. Memberikan O² 5. Retraksi ringan
6. Melakukan pengukuran TTV 6. Pasien terpasang CPAP 30%
7. Hasil ttv: 37,1 C, Nadi: 141x/menit,
RR 72x/menit, SpO2 94%,
Senin Defisit nutrisi 1. Mengukur berat badan dan panjang 1. BB sekarang 1390 gram dan PB
21/11/21 b.d badan sekarang 35 cm
14.00 s/d ketidakmampua 2. Mengukur lingkar kepala, lingkar 2. Lingkar kepala 26 cm, lingkar dada
21.00 n menelan dada, lingkar perut dan lingkar 19 cm
makanan lengan atas 3. Pasien tampak menghabiskan susu
3. Mengkaji daya hisap bayi yang diberikan
4. Memberikan susu 10 cc melalui 4. Tampak daya hisap agak lemah
OGT pada jam 16.00, 18.00 dan
20.00
Senin Resiko infeksi 1. Mengkaji tanda dan gejala infeksi 1. Badan pasien teraba hangat
21/11/21 b.d local dan sistemik 2. Hasil ttv: 37,1 C, Nadi:
14.00 ketidakadekuata 2. Mencuci tangan sebelum dan 141x/menit, RR 72x/menit, SpO2
s/d n pertahanan sesudah kontak dengan pasien 94%
21.00 tubuh sekunder 3. Mempertahankan Teknik aseptic
4. Membantu Personal hygiene bayi
dengan mengganti pampers
5. Membersihkan incubator
6. Memberikan antibiotik ampicillin
75mg. gentamicin 4 mg
3. Leukosit : 13540 (normal)
4. Pasien tampak nyaman
5. Hasil rontgen thorax: neonatal
pneumonia
6. Hasil pemeriksaan mikrobiologi
(17/11/22): Kultur +TKA
darah:klebisiella pneumoniae
ss.pneumoniae
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI KE 1
Nama klien : By. Ny. E Usia 30 hari
Jenis Kelamin : Perempuan Dx medis Neonatal Pneumonia
Tgl masuk RS : 21 Oktober 2022 Tgl pengkajian 21 November 2022

Tgl/Jam Dx Kep Evaluasi (SOAP) Paraf

Senin Pola napas tidak S:-
21/11/21 efektif b.d O:
20.00 hambatan upaya 1. Pola napas pasien masih cepat
napas 2. Terdengar suara napa vesikuler disemua lapang paru
3. Retraksi dinding dada simetris
4. Retraksi ringan
5. Pasien terpasang CPAP 30 %
6. Hasil ttv: 36,7 C, Nadi: 140x/menit, RR 70x/menit, SpO2 95%
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator A S T
Frekuensi 3 3 5
napas
Pola napas 3 3 5
Kedalaman 3 4 5
napas
Pola tidur 3 4 5
Ket: 1=memburuk, 2=cukup memburuk, 3=sedang, 4=cukup membaik, 5=membaik
P : Lanjutkan intervensi :
1. Inspeksi pola napas
2. Auskultasi bunyi napas
3. Posisikan semifowler
4. Observasi TTV
Senin Defisit nutrisi S:-
21/11/21 b.d O:
20.00 ketidakmampuan 1. BB sekarang 1390 gram dan PB sekarang 35 cm
menelan 2. Lingkar kepala 26 cm, lingkar dada 19 cm
makanan 3. Pasien tampak menghabiskan susu yang diberikan
4. Tampak daya hisap agak lemah
5. pemberian susu melalui OGT sebanyak 10 cc pada jam 16.00, 18.00, 20.00
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator A S T
Berat badan 3 3 5
Panjang 3 3 5
badan
Prematuritas 3 3 5
Pucat 3 4 5
Kesulitan 4
makan
Ket: 1=memburuk, 2=cukup memburuk, 3=sedang, 4=cukup membaik, 5=membaik
P : Lanjutkan intevensi :
1. Mengukur berat badan dan panjang badan
2. Berikan diit susu bertahap
Senin Resiko infeksi S:-
21/11/22 b.d O:
20.00 ketidakadekuatan 1. Badan pasien teraba hangat
pertahanan tubuh 2. Pasien tampak tidak merintih
sekunder 3. Hasil ttv: 36,7 C, Nadi: 141x/menit, RR 70x/menit, SpO2 95%
4. Leukosit : 13540 (normal)
5. Pasien tampak nyaman
6. Hasil rontgen thorax: neonatal pneumonia
7. Hasil pemeriksaan mikrobiologi (17/11/22): Kultur +TKA darah:klebisiella
pneumoniae ss.pneumoniae
A: masalah teratasi Sebagian
Indikator A S T
Demam 3 4 5
 Nyeri 3 4 5
Napsu 3 3 5
makan
Kadar sel 3 4 5
darah putih
Kebersihan 3 4 5
badan
Ket: 1=memburuk, 2=cukup memburuk, 3=sedang, 4=cukup membaik, 5=membaik
P: lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
3. Mempertahankan Teknik aseptic
4. Membantu Personal hygiene bayi
5. Memandikan
 CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE 2

Nama klien : By. Ny. E Usia : 30hari

Jenis Kelamin : perempuan Dx medis : neonatal pneumonia
Tgl masuk RS : 21 Oktober 2022 Tgl pengkajian : 21 November 2022

Tgl / Jam Diagnosa Kep. Implementasi Keperawatan Respon Paraf

Selasa Pola napas tidak 1. Melakukan inspeksi pola napas 1. Pola napas pasien tampak membaik
22/11/22 efektif b.d 2. Memonitor saturasi oksigen 2. Terdengar suara napas pasien
07.00 hambatan upaya 3. Mengkaji frekuensi, irama, vesikuler
s/d napas kedalaman dan upaya napas 3. Tampak napas dalam
14.00 4. Melakukan auskultasi bunyi napas 4. Retraksi dinding dada simetris
5. Memberikan O² 5. Retraksi ringan
7. Melakukan pengukuran TTV 6. Pasien terpasang CPAP 30%
8. Hasil ttv: 36,7 C, Nadi: 136x/menit,
RR 70x/menit, SpO2 96%,
Selasa Defisit nutrisi 1. Mengukur berat badan dan panjang 1. BB sekarang 1405 gram dan PB
22/11/22 b.d badan sekarang 35 cm
07.00 s/d ketidakmampua 2. Mengukur lingkar kepala, lingkar 2. Lingkar kepala 26 cm, lingkar dada
14.00 n menelan dada, lingkar perut dan lingkar 19 cm
makanan lengan atas 3. Pasien diberikan susu lewat ogt,
3. Mengkaji daya hisap bayi tidak ada residu
4. Memberikan susu 10 cc melalui 4. Pasien tampak menghabiskan susu
OGT pada jam 08.00, 11.00 dan yang diberikan
13.00 5. Tampak daya hisap agak lemah
Selasa Resiko infeksi 1. Mengkaji tanda dan gejala infeksi 1. Badan pasien teraba hangat, akral
22/11/22 b.d local dan sistemik teraba dingin
07.00 ketidakadekuata 2. Mencuci tangan sebelum dan 2. Hasil ttv: 36,4 C, Nadi: 130x/menit,
s/d n pertahanan sesudah kontak dengan pasien RR 40x/menit, SpO2 95%
14.00 tubuh sekunder 3. Mempertahankan Teknik aseptic
4. Membantu Personal hygiene bayi
dengan mengganti pampers
5. Memandikan bayi dan oral hygine
6. Membersihkan incubator
7. Memberikan antibiotik ampicillin
75mg. gentamicin 4 mg
3. Leukosit : 13540 (normal)
4. Pasien tampak nyaman
5. Pasien tampak bersih
6. Hasil rontgen thorax: neonatal
pneumonia
7. Hasil pemeriksaan mikrobiologi
(17/11/22): Kultur +TKA
darah:klebisiella pneumoniae
ss.pneumoniae
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI KE 2
Nama klien : By. Ny. E Usia 30 hari
Jenis Kelamin : Perempuan Dx medis Neonatal Pneumonia
Tgl masuk RS : 21 Oktober 2022 Tgl pengkajian 21 November 2022

Tgl/Jam Dx Kep Evaluasi (SOAP) Paraf

Selasa Pola napas tidak S:-
22/11/21 efektif b.d O:
14.00 hambatan upaya 1. Pola napas pasien tampak membaik
napas 2. Terdengar suara napa vesikuler disemua lapang paru
3. Retraksi dinding dada simetris
4. Retraksi ringan
5. Pasien terpasang CPAP 30 %
6. Hasil ttv: 36,4 C, Nadi: 130x/menit, RR 40x/menit, SpO2 95%
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator A S T
Frekuensi 3 4 5
napas
Pola napas 3 3 5
Kedalaman 3 4 5
napas
Pola tidur 3 4 5
Ket: 1=memburuk, 2=cukup memburuk, 3=sedang, 4=cukup membaik, 5=membaik
P : Lanjutkan intervensi :
1. Inspeksi pola napas
2. Auskultasi bunyi napas
3. Posisikan semifowler
4. Observasi TTV
Selasa Defisit nutrisi S:-
22/11/21 b.d O:
14.00 ketidakmampuan 1. BB sekarang 1405 gram dan PB sekarang 35 cm
menelan 2. Lingkar kepala 26 cm, lingkar dada 19 cm
makanan 3. Pasien diberikan susu lewat ogt, tidak ada residu
4. Pasien tampak menghabiskan susu yang diberikan
Tampak daya hisap agak lemahA : Masalah teratasi sebagian
Indikator A S T
Berat badan 3 4 5
Panjang 3 3 5
badan
Prematuritas 3 3 5
Pucat 3 4 5
Kesulitan 4
makan
Ket: 1=memburuk, 2=cukup memburuk, 3=sedang, 4=cukup membaik, 5=membaik
P : Lanjutkan intevensi :
1. Mengukur berat badan dan panjang badan
2. Berikan susu melalui OGT
3. Berikan diit susu bertahap

Selasa Resiko infeksi S:-

22/11/21 b.d O:
14.00 ketidakadekuatan 1. Badan pasien teraba hangat, akral teraba dingin
pertahanan tubuh 2. Hasil ttv: 36,4 C, Nadi: 130x/menit, RR 40x/menit, SpO2 95%
sekunder 3. Leukosit : 13540 (normal)
4. Pasien tampak nyaman
5. Pasien tampak bersih
6. Hasil rontgen thorax: neonatal pneumonia
7. Hasil pemeriksaan mikrobiologi (17/11/22): Kultur +TKA darah:klebisiella
pneumoniae ss.pneumoniae
A: masalah teratasi Sebagian
 Indikator A S T
Demam 3 4 5
Nyeri 3 4 5
Napsu 3 3 5
makan
Kadar sel 3 4 5
darah putih
Kebersihan 3 4 5
badan
Ket: 1=memburuk, 2=cukup memburuk, 3=sedang, 4=cukup membaik, 5=membaik
P: lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
3. Mempertahankan Teknik aseptic
4. Membantu Personal hygiene bayi
5. Memandikan
 CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE 3

Nama klien : By. Ny. E Usia : 30hari

Jenis Kelamin : perempuan Dx medis : neonatal pneumonia
Tgl masuk RS : 21 Oktober 2022 Tgl pengkajian : 21 November 2022

Tgl / Jam Diagnosa Kep. Implementasi Keperawatan Respon Paraf

Rabu Pola napas tidak 1. Melakukan inspeksi pola napas 1. Pola napas pasien tampak membaik
23/11/22 efektif b.d 2. Memonitor saturasi oksigen 2. Terdengar suara napas pasien
07.00 hambatan upaya 3. Mengkaji frekuensi, irama, vesikuler
s/d napas kedalaman dan upaya napas 3. Tampak napas dalam
14.00 4. Melakukan auskultasi bunyi napas 4. Retraksi dinding dada simetris
5. Memberikan O² 5. Retraksi ringan
6. Melakukan pengukuran TTV 6. Pasien terpasang CPAP 30%
7. Hasil ttv: 36 C, Nadi: 130x/menit,
RR 40x/menit, SpO2 96%,
Rabu Defisit nutrisi 1. Mengukur berat badan dan panjang 1. BB sekarang 1505 gram dan PB
22/11/22 b.d badan sekarang 35 cm
07.00 s/d ketidakmampua 2. Mengukur lingkar kepala, lingkar 2. Lingkar kepala 26 cm, lingkar dada
14.00 n menelan dada, lingkar perut dan lingkar 19 cm
makanan lengan atas 3. Pasien diberikan susu lewat ogt,
3. Mengkaji daya hisap bayi terdapat residu 5 cc
4. Memberikan susu 15 cc melalui 4. Pasien tampak menghabiskan susu
OGT pada jam 08.00, 11.00 dan yang diberikan
13.00 5. Tampak daya hisap agak lemah
Rabu Resiko infeksi 1. Mengkaji tanda dan gejala infeksi 1. Badan pasien teraba hangat
23/11/22 b.d local dan sistemik 2. Hasil ttv: 36 C, Nadi: 130x/menit,
07.00 ketidakadekuata 2. Mencuci tangan sebelum dan RR 40x/menit, SpO2 95%
s/d n pertahanan sesudah kontak dengan pasien 3. Leukosit : 13540 (normal)
14.00 tubuh sekunder 3. Mempertahankan Teknik aseptic
4. Membantu Personal hygiene bayi
dengan mengganti pampers
5. Memandikan bayi dan oral hygine
6. Membersihkan incubator
7. Memberikan antibiotik ampicillin
75mg. gentamicin 4 mg
4. Pasien tampak nyaman
5. Pasien tampak bersih
6. Hasil rontgen thorax: neonatal
pneumonia
7. Hasil pemeriksaan mikrobiologi
(17/11/22): Kultur +TKA
darah:klebisiella pneumoniae
ss.pneumoniae
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI KE 3
Nama klien : By. Ny. E Usia 30 hari
Jenis Kelamin : Perempuan Dx medis Neonatal Pneumonia
Tgl masuk RS : 21 Oktober 2022 Tgl pengkajian 21 November 2022

Tgl/Jam Dx Kep Evaluasi (SOAP) Paraf

Rabu Pola napas tidak S:-
23/11/21 efektif b.d O:
14.00 hambatan upaya 1. Pola napas pasien tampak membaik
napas 2. Terdengar suara napa vesikuler disemua lapang paru
3. Retraksi dinding dada simetris
4. Retraksi ringan
5. Pasien terpasang CPAP 30 %
6. Hasil ttv: 36 C, Nadi: 130x/menit, RR 40x/menit, SpO2 96%
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator A S T
Frekuensi 3 4 5
napas
Pola napas 3 4 5
Kedalaman 3 4 5
napas
Pola tidur 3 4 5
Ket: 1=memburuk, 2=cukup memburuk, 3=sedang, 4=cukup membaik, 5=membaik
P : Lanjutkan intervensi :
1.Inspeksi pola napas
2.Auskultasi bunyi napas
3.Posisikan semifowler
4. Observasi TTV
Rabu Defisit nutrisi S:-
22/11/21 b.d O:
14.00 ketidakmampuan 1. BB sekarang 1505 gram dan PB sekarang 35 cm
menelan 2. Lingkar kepala 26 cm, lingkar dada 19 cm
makanan 3. Pasien diberikan susu lewat ogt, tidak ada residu
4. Pasien tampak menghabiskan susu yang diberikan
5. Tampak daya hisap agak lemah
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator A S T
Berat badan 3 4 5
Panjang 3 3 5
badan
Prematuritas 3 3 5
Pucat 3 4 5
Kesulitan 4
makan
Ket: 1=memburuk, 2=cukup memburuk, 3=sedang, 4=cukup membaik, 5=membaik
P : Lanjutkan intevensi :
1. Mengukur berat badan dan panjang badan
2. Berikan susu melalui OGT
3. Berikan diit susu bertahap

Rabu Resiko infeksi S:-

23/11/21 b.d O:
14.00 ketidakadekuatan 1. Badan pasien teraba hangat, akral teraba dingin
pertahanan tubuh 2. Hasil ttv: 36 C, Nadi: 130x/menit, RR 40x/menit, SpO2 95%
sekunder 3. Leukosit : 13540 (normal)
4. Pasien tampak nyaman
5. Pasien tampak bersih
6. Hasil rontgen thorax: neonatal pneumonia
7. Hasil pemeriksaan mikrobiologi (17/11/22): Kultur +TKA darah:klebisiella
pneumoniae ss.pneumoniae
A: masalah teratasi Sebagian

Indikator A S T
Demam 3 4 5
Nyeri 3 4 5
Napsu 3 3 5
makan
Kadar sel 3 4 5
darah putih
Kebersihan 3 4 5
badan
Ket: 1=memburuk, 2=cukup memburuk, 3=sedang, 4=cukup membaik, 5=membaik
P: lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
3. Mempertahankan Teknik aseptic
4. Membantu Personal hygiene bayi
5. Memandikan
6. Membersihkan inkubator