FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS dan NICU

Nama Mahasiswa : Andi saputra

Tempat Praktek : RSMH
Tanggal Praktek : 20-24 januari 2023

Pengkajian Dilakukan Tanggal 20 januari jam 10. 00 WIB

I. IDENTITAS
Inisial Nama : By. Ny. S Alamat : Air sugihan OKI
Tempat/tgl.lahir : 6/1/2023 Agama : ISLAM
Usia : 9 hari Suku Bangsa : Indonesia
Nama Ayah/Ibu : Ny.S Pendidikan ayah : SMA
Pekerjaan Ayah : Tani Pendidikan ibu : SMA
Pekerjaan Ibu : IRT
Berat bayi : 2955
Panjang Badan : 49 cm

Apgar ScorE :9

Usia Gestasi : Cukup Bulan

Berat Badan : 2955 Panjang Badan : 49 cm
Indikasi persalinan : tidak ada

Tidak ada (√ ) Ada ( )

Aspirasi mekonium :tidak

Berat Ibu
Usia Gravida Partus Abortus
25 tahun 1 SC Tidak ada

Persalinan:
Sectio caesarea (√ )
Komplikasi kehamilan:

 Tidak ada (√ ) Ada ( )

 Perawatan antenatal ( )
 Ruptur plasenta / plasenta previa ( )
 Pre eklampsia / toxcemia ( )
 Suspect sepsis ( )
1
 Persalinan premature/post matur ( )
 Masalah lain : tidak ada
A. Pemeriksaan Fisik
Intruksi: Beri tanda cek (Ö) pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di bawah ini. Gambarkan
semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

SISTEM PERSEPSI SENSORI

1. Kepala
a. Fontanel anterior Lunak ( √ ) Tegas ( )Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung ( )
b. Sutura sagitalis:Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah Simetris ( √ ) Asimetris ( )
d. Molding ( √ ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( )

2. Mata
Bersih ( √ ) Sekresi ( )
Jarak interkantus Sklera: Putih (√ ) ikterik ( )

3. Bibir
a. Bibir : normal ( √ ) sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )

4.Telinga, Hidung, Tenggorok

a. Telinga: Normal ( √ ) Abnormal ( ) Sekret ( )
b. Hidung: Simetris ( √ ) Asimetris ( ) Sekret ( ) Nafas cuping hidung ( )
c. Tenggorok: normal

Masalah Keperawatan: Tidak adamasalah keperawatan

SISTEM RESPIRASI

7. Toraks
Simetris ( √ ) Retraksi dada ( ) Klavikula normal ( )

Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( √ ) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih ( ) ronchi ( ) sekresi ( )
wheezing ( ) vesikuler ( )tidak spontan ( )
c. Respirasi spontan ( ) Tidak spontan ( )

Alat bantu nafas: tidak memakai alat bantu pernafasan

( )Nasal kanul
( )O2 / incubator
Konsentrasi O2 : ltr/menit

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

SISTEM KARDIOVASKULER
Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( ), normal(Aritmia ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( )
2
 Perkusi: redup( √ ), pekak( )
Auskultasi: HR 54 x/mnt.
Masalah Keperawatan: Pola nafas
SISTEM PENCERNAAN
Mulut
Trismus ( ), Halitosis ( )
Bibir: lembab(√ ), pucat( ), sianosis( ), labio/palatoskizis( ), stomatitis( )
Gusi: ( ), plak putih( ), lesi( )
Gigi: Normal(√ ), Ompong( ), Caries( ), Jumlah gigi:...................
Lidah: bersih ( √ ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
BB sebelum sakit: 2,9 kg BB sakit: 2,9 kg
Makanan yang disukai: Susu
Selera makan: ada
Alat makan yang digunakan: spuit 10cc
Pola makan( x/ hari): 8x
Porsi makan yang dihabiskan:
Pola Minum .............................gelas/hari) jenis air minum:.....................................................

Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris(√ ), tidak simetris( ), kembung( ), asites( ),
Palpasi : massa ( ), nyeri ( )
Kuadran I :
Kuadran II :
Kuadran III :
Kuadran IV :
Auskultasi : bising usus........................x/mnt
Perkusi : Timpani ( ), redup ( )

BAB : warna kekunungan Frekuensi 3x/hari

Konsisitensi:.................................... lendir ( ), darah ( ), ampas ( )
Konstipasi ( )
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
SISTEM REPRODUKSI
Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada ( √ ), Abnormal…………………,
3
 Scrotum dan testis: normal(√ ), hernia( ), hidrokel( )
Anus ; normal/ada ( √ ), atresia ani( )
Perempuan
Vagina: sekret( ), warna( )
Anus: normal/ada ( ), atresia ani( )
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
SISTEM MUSKULO SKELETAL
Reflek
Moro :
Mengisap : ada
Rooting :
Dan lain-lain:........................................................................................................................................................

ROM:

Tonus/aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menagis keras ( √ ) lemah ( √ ) melengking ( )
Sulit menangis ( )
Ekstremitas
Amelia ( ), Sindaktili ( ), Polidaktili( )
Reflek Patologis :
Babinsky ...............................................................................................
Kernig ...................................................................................................
Brudzinsky.............................................................................................
Reflek Fisiologis:
Biceps.................................................................................................................
Triceps...............................................................................................................
Patella.................................................................................................................
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
SISTEM INTEGUMEN
Kulit
a. Warna Pink ( ) pucat (√ ) Jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) sirkumoral ( )
Periorbital ( ) seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir: ( ); sebutkan: tidak ada
d. Turgor kulit: elastis ( √ ) tidak elastis ( ) edema ( ) Lanugo ( )
Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Inkubator ( ) Suhu ruang (√ ) Boks terbuka ( )

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

4
HUBUNGAN PERAN
Struktur keluarga (genogram tiga generasi) :

Budaya : ________________________________
Suku : ________________________________
Agama : ________________________________
Bahasa Utama : ________________________________
Perencanaan makanan bayi : ________________________________
Masalah sosial yang penting : ________________________________
Hubungan orang tua dan bayi : ________________________________

- Orang terdekat yang dapat dihubungi:

- Orang tua berespon terhadap penyakit: ya ( ) tidak ( )
Respon:
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: ya ( ) tidak ( )
Respon:

- Riwayat anak lain:

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

- - -

TERAPI

Terapi Cara Pemberian Dosis Golongan / Jenis Indikasi

Obat intravena 75mg antibiotik  untuk mengobati infeksi
Ampicilin 1 saluran pernapasan, saluran
GR Injeksi kemih dan kelamin yakni
gonore tanpa komplikasi,
septikemia dan meningitis,
yang disebabkan bakteri gram
positif atau negatif.
Obat intravena 75mg antibiotik Indikasi gentamicin adalah
gentamycin pada infeksi mata, otitis
80 mg eksterna, infeksi saluran
kemih, dan infeksi kulit.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan 12-01-2023 LCS

Nama tindakan Hasil

PMN Sel 32
Volume 0.8
Nonne positif
MN sel 68
Jumlah leukosit 37,0
Ph 9.0
Bekuan negatif
5
Tanggal Pemeriksaan 06-01-2023 HEMATOLOGI

Nama tindakan Hasil

Hemoglobin 16,7
Hematrokrit 49
MCV 92.9
MCHC 34
MCH 32
RDW-SD 49.2
LED 2
Leukosit 15.94
Trombosit 255

ANALISA DATA

DATA KLIEN Etiologi Masalah Keperawatan

Bayi baru lahir
DS :data tidak kaji Pola nafas tidak efektif

DO :
•Kondisi bayi lemas Fisik pada bayi belum
•bayi tampak pucat sempurna
•bayi tampak sulit
bernafas/ sesak nafas
•Bibir pasien lembab
•N : 140x/menit
•T : 36,6˚C Gangguan pada paru-paru
•RR : 54x/menit

Peningkatan usaha nafas

Pola nafas tidak efektif

DS :data tidak kaji atelektasis paru Gangguan pertukaran gas

DO :
•Kondisi bayi lemas Pertukaran O2 dan CO2
•bayi tampak pucat terganggu
•bayi tampak sulit
bernafas/ sesak nafas
•Bibir pasien lembab
•N : 140x/menit
Hasil AGD abnormal
•T : 36,6˚C
•RR : 54x/menit
Gangguan pertukaran gas

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1 Pola Nafas Tidakn Efektif Berhubungan Dengan Hiperventilasi
2Resiko hipotermia berhubungan dengan bayi baru lahir

DIAGNOSA KEPERAWATAN

6
1. Pola Nafas Tidakn Efektif Berhubungan Dengan Hiperventilasi

7
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. S Diagnosa Medis : rds

Jenis kelamin : laki-laki Hari/Tanggal : 16 januari 2023
No.Kamar/Bed :1 Shift : pagi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan: SLKI Intervensi: SIKI

1 Ketidakefektifan pola napas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Monitor Pernafasan :
dengan hiperventilasi 1. Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman
keperawataselama 1x24 jam diharapkan
dan usaha nafas)
Ds: data tidak dikaji status pola nafas dapat teratasi, dengan
Do: 2. Monitor bunyi nafas tambahan
kriteria hasil:
 Kondisi klien lemas 3. Monitor sputum
 Klien tampak pucat N Kriteria hasil awal Tujua
 Klien tampak sulit bernafas/ sesak 4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
o n
nafas 5. Posisikan pasien fowler atau semi fowler
 Bibir pasien pucat 1 Kesadaran 1 5
 N : 140x/menit 6. Lakukan fisioterapi dada
meningkat
 T : 36,6˚C 7. Berikan oksigen
 RR : 54x/menit 2 Tekanan 1 5
ekspirasi
meningkat
3 Tekanan 1 5
inspirasi
meningkat
4 Bunyi suara 1 5
nafas tambahan
menurun
Indikator:

8
 1) memburuk
2) cukup memburuk
3) sedang
4) cukup sedang
5) membaik
2 Gangguan pertukaran gas berhubungan setelah dilakukan tindakan
keperawatan Terapi Oksigen:
dengan perubahan membran alveolar- 1. Monitor TTV
kapiler selama 1x24 jam diharapkan status gangguan
DS :data tidak kaji 2. Monitor posisi alat terapi oksigen
pertukaran gas dapat teratasi, dengan kriteria
3. Monitor kecepatan aliran oksigen
DO : hasil:
•Kondisi bayi lemas 4. Monitor efektifitas terapi oksigen
N Kriteria hasil awal tujuan
•bayi tampak pucat
•bayi tampak sulit bernafas/ sesak nafas
5. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
o
•Bibir pasien lembab 6. Monitor integritas mukosa hidung akibat
•N : 140x/menit 1 Kesadaran 1 5
•T : 36,6˚C pemasangan oksigen
meningkat
•RR : 54x/menit
2 Pola nafas 1 5
membaik
3 Bunyi suara 1 5
nafas tambahan
menurun
Indikator:
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering menunjukkan
9
 Selalu

Nama Pasien : By. Ny. S Diagnosa Medis : rds

Jenis kelamin : laki-laki Hari/Tanggal : 16 januari 2023
10
No.Kamar/Bed :1 Shift : pagi

No Tanggal Diagnosa Implementasi Respon Paraf

dan jam Keperawatan
1 16 januari Ketidakefektifan 1) Memonitor pola nafas
2021 pola nafas S: data tidak di kaji
( frekuensi, kedalaman
Jam 10.40 berhubungan O:
WIB dengan dan usaha nafas)  Kondisi pasien semakin membaik dan tampak tidak sesak
hiperventilasi lagi
2) Memonitor bunyi nafas
 Klien tampak lega bernafas
tambahan  N : 140x/menit
3) Memonitor sputum  T : 36,5˚C
 RR : 32x/menit
4) Mempertahankan
kepatenan jalan nafas A: masalah Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
hiperventilasi belum teratasi
5) Melakukan posisikan Skala indikator
pasien fowler atau semi
No Kriteria hasil awal tujuan
fowle
1 Kesadaran 1 4
6) Melakukan fisioterapi
meningkat
dada
2 Tekanan 1 4
7) Melakukan
ekspirasi
penghisapan lendir
meningkat
3 Tekanan 1 4
. inspirasi
meningkat
4 Bunyi suara 1 4
nafas tambahan
11
 menurun

P:
Intervensi dilanjutkan

2 16 januari Gangguan 1) Memonitor TTV S: data tidak dikaji

2021 pertukaran gas O:
2) Memonitor posisi alat
Jam 10.40 berhubungan  Kondisi pasien semakin membaik dan tampak tidak sesak
WIB dengan perubahan terapi oksigen lagi
membran alveolar  Suhu : 36.6ᵒC
3) Memonitor kecepatan
kapiler  Nadi : 130 x/menit
aliran oksigen  RR: 45x/menit
4) Memonitor efektifitas A:masalah Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
perubahan membran alveolar-kapiler belum teratasi
terapi oksigen Skala indikator
5) Memonitor tanda-tanda
No Kriteria hasil awal tujuan
hipoventilasi
1 Kesadaran 1 4
6) Memonitor integritas
meningkat
mukosa hidung akibat
2 Pola nafas 1 4
pemasangan oksigen
membaik
3 Bunyi suara 1 4
nafas tambahan
menurun

P:
Intervensi dilanjutkan

12
EVALUASI KEPERAWATAN

13
Nama Pasien : By. Ny. S Diagnosa Medis : rds
Jenis kelamin : laki-laki Hari/Tanggal : 16 januari 2023
No.Kamar/Bed :1 Shift : pagi

No Hari, tanggal dan jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

1 Senin, 16 januari 2023 Ketidakefektifan pola S: data tidak di kaji

O:
09.10 WIB nafas berhubungan
 Kondisi bayi tampak tidak sesak lagi
dengan hiperventilasi  bayi tampak lega bernafas
 N : 88x/menit
 T : 36,7˚C
 RR : 32x/menit

A: masalah Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

teratasi

Skala indikator

No Kriteria hasil awal tujuan

1 Kesadaran 1 5
meningkat
2 Tekanan 1 5
ekspirasi
meningkat
3 Tekanan 1 5
inspirasi
meningkat

14
 4 Bunyi suara 1 5
nafas tambahan
menurun

P:
Intervensi dihentikan

2 Senin, 16 januari 2023 Gangguan pertukaran S: data tidak di kaji

O:
09.10 WIB gas berhubungan dengan
 Kondisi pasien semakin membaik dan tampak tidak sesak lagi
perubahan membran  Suhu : 36.6ᵒC
alveolar kapiler  Nadi : 100 x/menit
 RR: 45x/menit
 Tidak ada Sianosis

A: Masalah Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan

membran alveolar-kapiler teratasi

Skala indikator

No Kriteria hasil awal tujuan

1 Kesadaran 1 5
meningkat
2 Pola nafas 1 5
membaik
3 Bunyi suara 1 5
nafas tambahan
15
 menurun

P:
Intervensi dihentikan

16
17