LAPORAN KASUS

“Asuhan Keperawatan Pada An. N dengan Autisme

Di Poli Anak RSUD PALEMBANG BARI”

Oleh :

Nama : Sheli Sulistia Ninsgih

NIM : 22221098

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Sheli Sulistia Ningsih

Tempat Praktek : RS. Palembang Bari
Tanggal Praktek : 15 November 2021 – 27 November 2021

Pengkajian Dilakukan Tanggal 16 November 2021 Pukul 08.40 WIB

I. IDENTITAS
Inisial Nama : An. N
Tempat/tgl.lahir : 23 Desember 2018
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 3 tahun
Nama Ayah/Ibu : Ny. N/ Tn. R
Pekerjaan Ayah : Buruh
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kertapati
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan ayah : SMA
Pendidikan ibu : SMA

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Anak belum dapat berbicara dengan jelas pada usia 3 tahun
b. Keluhan utama (saat pengkajian)
Pasien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan anak belum dapat
berbicara dengan jelas pada saat usia saat ini. Ibu pasien mengatakan
jika anak belum dapat berbicara dengan jelas hingga usia 3 tahun. Hal
ini dirasakan oleh ibu sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu, ketika ibu
membawa anaknya untuk berkunjung kerumah saudara. Ibu menyadari
jika anaknya tidak sama dengan anak lainnya yang seusia pasien saat
ini. Jika anak lainnya sudah bisa mengeluarkan banyak kata-kata
 dengan jelas, anak pasien hanya bisa mengucapkan kata ayah, dan ibu.
Ibu itupun kurang jelas.
c. Riwayat Perjalanan Penyakit
Lahir cukup bulan dan mengaku normal. Lahir di rumah sakit dan
persalinan dibantu oleh dokter spesialis kandungan, namun sang ibu
bercerita ketika persalinan ibu tidak kuat mengejan hingga pingsan
yang akhirnya melakukan tindakan vakum, setelah bayi lahir (tidak
menangis). Selama kehamilan ibu pasien mengaku tidak pernah
mengkonsumsi obatobatan atau jamu.Pasien mendapatkan ASI hingga
umur 2 tahun. Pasien mulai diajarkan toilet training pada umur 3
tahun. Pasien dapat duduk, berjalan, bicara terlambat dari teman
sebayanya.
d. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Anak
Prenatal : Ibu mengatakan rutin memeriksa kehamilan kebidan dan
imunisasi
Internatal : Persalinan normal
Postnatal : Tidak terjadi masalah dan pendarahan
e. Riwayat Masa Lampau
1.Penyakit waktu kecil : Tidak ada
2.Pernah dirawat di RS : Tidak Pernah
3.Obat-obatan yang digunakan : Tidak ada
4.Tindakan (operasi) : Tidak ada
5.Alergi : Tidak ada
6.Kecelakaan : Tidak aa
7.Imunisasi : Lengkap
f. Riwayat Keluarga
Genogram

Keterangan :
: Ibu

: Ayah

: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan

g. Riwayat Sosial
Yang mengasuh : Orang tua sendiri
Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
Hubungan dengan teman sebaya : Baik
Pembawaan secara umum : Baik
Lingkungan rumah : Baik

IV. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Pasien dapat duduk, berjalan, bicara terlambat dari teman sebayanya.
V. PENGKAJIAN FISIK (12 DOMAIN NANDA)
1. PROMOSI KESEHATAN (KESADARAN & MANAJEMEN
KESEHATAN)
Kesadaran : Komposmentis
Masalah keperawatan: Tidak ada

2. NUTRISI (MAKAN, PENCERNAAN, ABSORPSI, METABOLISME &

HIDRASI)
a. Mulut
Trismus ( √ ), Halitosis ( )
Bibir: lembab (√ ), pucat( ), sianosis( ), labio/palatoskizis( ), stomatitis( )
Gusi: ( ), plak putih( ), lesi( )
Gigi: Normal( √ ), Ompong( ), Caries( ), Jumlah gigi:...................
Lidah: bersih ( √ ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
b. Leher
Kaku Kuduk ( ) Simetris( √ ), Benjolan ( ) Tonsil ( )
Kelenjar Tiroid : normal ( √ ), pembesaran ( )
Tenggorok : kesulitan menelan ( - )
Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
BB sebelum sakit: 16 kg BB sakit: 16 kg
Makanan yang disukai: semua jenis kue
Selera makan: Normal
Alat makan yang digunakan: Sendok dan piring
Pola makan( x/ hari): 3 x 1 hari
Porsi makan yang dihabiskan: 3 porsi
Pola Minum gelas/hari) jenis air minum: 3 gelas sehari
c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( √ ), tidak simetris( ), kembung( ), asites( ),
Palpasi : massa ( ), nyeri ( )
Kuadran I : normal
Kuadran II : normal
Kuadran III : normal
 Kuadran IV : normal
Auskultasi : bising usus 12 x/mnt
Perkusi : Timpani ( ), redup ( )
Data Tambahan :
Masalah keperawatan : Tidak ada

3. ELIMINASI & PERTUKARAN (FUNGSI URINARIUS,

GASTROINTESTINAL & PERNAPASAN)
Pola Eliminasi
BAK:
Warna: kekuningan
Konsistensi: cair
Frekuensi: 4 x/ hari
Urine Output : 500 cc
Vesika Urinaria: tidak membesar, dan tidak ada nyeri tekan
Gangguan; Anuaria ( ), Oliguria ( ), Retensi Uria ( ), nokturia ( ),
Inkontinensia Urin ( ), Poliuria ( ), Dysuria ( )
Jelaskan:
BAB : warna Kuning
Frekuensi 1 x/hari
Konsisitensi: lendir ( ), darah ( ), ampas ( √ )
Konstipasi ( )
Dada
Bentuk: Simetris ( √ ), Barrel chest/dada tong( ),
pigeon chest/dada burung ( - ) benjolan ( - )
Paru-paru:
Inspeksi: 28 x/ min,
Palpasi: Normal ( √ ), ekspansi pernafasan( ), taktil fremitus( )
Perkusi: Normal/ Sonor( √ ), redup/pekak( ), hiper sonor( )
Auskultasi: irama( √ ), teratur( ),
Suara nafas: vesicular( √ ), bronkial( ), Amforik ( ), Cog Wheel Breath
Sound ( ) metamorphosing breath sound ( )
 Suara Tambahan: Ronki ( ), pleural friction( )
Data Tambahan :
Masalah keperawatan: Tidak ada

4.AKTIVITAS / ISTIRAHAT (ISTIRAHAT, AKTIVITAS,

KESEIMBANGAN ENERGI, RESPON KARDIOVASKULAR /
PULMONAL & PERAWATAN DIRI)
Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( √ ), normal( ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( )
Perkusi: redup( ), pekak( )
Auskultasi: HR 112 x/mnt. Aritmia( ),Disritmia( ) , Murmur ( )
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa
saat tidur,dll):
Kebiasaan Tidur siang: 4 jam/hari

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

Skala Aktivitas:
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
Personal hygine :
Mandi:1 x/hari
Sikat gigi :1 x/hari
Ganti Pakaian :2 x/hari
Memotong kuku: 1x/seminggu
 Data Tambahan :
Masalah keperawatan: Tidak ada

5. PERSEPSI / KOGNISI (PERHATIAN, ORIENTASI, SENSASI

PERSEPSI, KOGNISI & KOMUNIKASI)
a. Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( ), sedang ( ), berat ( ), pucat ( √ ), sesak ( ),
kejang ( )
b. Kepala
Bentuk: bulat , Hematoma( ), Luka( )
Fontanel: cekung ( ), Datar ( ), Keras ( ), Lunak ( )
Rambut: warna hitam ( √ ), mudah dicabut ( - ), ketombe( - ), kutu( - )
c. Mata
Mata: jernih( √ ), mengalir, kemerahan( ), sekret( )
Visus: 6/6( ), 6/300( ), 6/ tak terhingga( ),
Pupil: Isokor( ), anisokor( ), miosis( ), midriasis( ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif( ), negatif( ), kiri negatif( )
positif( ),
alat bantu: kacamata( ), Softlens( )
Conjungtiva: merah jambu( ), anemis( √ )
Sklera: Putih( √ ), Ikterik( )
d. Telinga
e. Simetri( √ ), sekret( ), radang( ), Pendengaran: ( ),
kurang( ), tuli( )
f. Hidung : Simetris( √ ), pilek( ), epistaksis( )
g. Lidah: bersih ( √ ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
Data Tambahan :
Masalah keperawatan: Tidak ada

6. PERSEPSI DIRI (KONSEP DIRI, HARGA DIRI,& CITRA TUBUH)

Perasaaan klien terhadap penyakit yang didieritanya : Sedih
Persepsi klien terhadap dirinya baik
 Konsep diri baik
Tingkat kecemasan pasien sedang, pasien sering menangis, rewel dan gelisah
Citra Diri/Body image: baik
Data Tambahan : bingung, merasa khawatir dan gelisah
Masalah keperawatan: Ansietas b.d kurangnya terpapar informasi

7. HUBUNGAN PERAN (PERAN PEMBERI ASUHAN, HUBUNGAN

KELUARGA & PERFORMA PERAN)
Masalah sosial yang penting: tidak ada
Hubungan orang tua dan bayi: baik
Orang terdekat yang dapat dihubungi: ayah dan ibu
Orang tua berespon terhadap penyakit: ya ( √ ) tidak ( )
Respon: baik
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: ya (√ ) tidak ( )
Data Tambahan
Masalah keperawatan: tidak ada

8. SEKSUALITAS (IDENTITAS, FUNGSI SEKSUALITAS &

REPRODUKSI)
Genitalia dan Anus
Perempuan
Vagina: sekret( √ ), warna( )
Anus: normal/ada ( √ ), atresia ani( )
Data Tambahan
Masalah keperawatan: tidak ada

9. KOPING / TOLERANSI STRESS (RESPONS PASCATRAUMA,

RESPON KOPING & STRES NEUROBIHAVIOUR)
GCS : 15
E: 4
V: 5
M: 6
 Reflek Patologis : Babinsky baik, Kernig baik ,Brudzinsky baik, Reflek
Fisiologis: baik
Data Tambahan
Masalah keperawatan: tidak ada

10. PRINSIP HIDUP (NILAI, KEYAKINAN & KESELARASAN /

KEYAKINAN)
Budaya : Baik
Spritual / Religius : Baik
Harapan : berharap Allah memberikan kesembuhan
Psikososial : Baik
Data Tambahan
Masalah keperawatan: tidak ada

11. KEAMANAN / PERLINDUNGAN (INFEKSI, CEDERA FISIK,

KEKERASAN, BAHAYA LINGKUNGAN, PROSES PERTAHANAN,
& TERMOREGULASI)
Tingkat Kesadaran : Composmentis ( √ ), Apatis ( ), Somnolen ( ),
Sopor (),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV : Suhu 37 O C, Nadi 112 x/min, RR 28 x/min
Warna kulit :
Sianosis ( ), I kterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ),
oedema ( ), pucat ( √ )
Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ), Hiperpigmentasi ( )
Echimosis ( ), Petekie ( )
Turgor Kulit: elastis ( √ ), tidak elastis ( )
Data Tambahan
Masalah keperawatan: tidak ada

12. KENYAMANAN (FISIK, LINGKUNGAN & SOSIAL)

Nyeri : Ya ( ) Tidak ( √ )
Jika ya, Pengkajian nyeri :
 P (Provokatif/paliatif)
Q( Quality)
R(Regio)
S(Scale)
T(Time)
Data Tambahan
Masalah keperawatan: Tidak ada
13. PERTUMBUHAN / PERKEMBANGAN
PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (DDST/KPSP)
Kemandirian dan bergaul : baik, berteman baik dengan anak-anak sebayanya.
Motorik Halus : baik, pasien dapat menggambar, menulis dll
Kognitif dan bahasa : tidak mampu berbicara, sulit mengungkapkan kata-kata
Motorik kasar : tidak mampu berbicara seperti anak seusianya
Data Tambahan
Masalah keperawatan: Gangguan komunikasi verbal

TERAPI
1. Terapi wicara : membantu anak melancarkan otot-otot mulut sehingga
membantu anak berbicara yang lebih baik.
2. Terapi okupasi : untuk melatih motorik halus anak
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan: 3 November 2021
 ANALISA DATA

DATA KLIEN Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Abnormalitas struktur otak Gangguan komunikasi verbal
1. Ibu pasien b.d gangguan neuromuskuler
mengatakan Abnormalitas neurotrasmiter (sulit berbicara)
anaknya
2. Tidak mampu Fiksasi pada fase
dalam berbicara prasimbiotik dari
DO: perkembangan
1. Tidak ada kontak
mata tugas perkembangan tidak
2. Sulit terselesaikan
mengungkapkan
kata-kata Keterlambatan dalam
3. Sulit menyusun berbahasa
kalimat
4. Sulit Gangguan komunikasi
mempertahankan verbal
komunikasi
DS: Kurang informasi Ansietas b.d kurangnya
1. Ibu pasien Hb berkurang terpapar informasi (merasa
mengatakan dia bingung,merasa khawatir,
2. Merasa khawatir Peningkatan ketegangan gelisah)
3. Merasa bingung
DO: Ansietas
1. Ibu pasien tampak
gelisah
2. Ibu pasien sulit
tidur
3. Ibu pasien tampak
pucat
4. Ibu pasien tampak
 tegang
5. Suara ibu pasien
bergetar

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan neuromuskuler (sulit berbicara)
2. Ansietas b.d kurangnya terpapar informasi (merasa bingung,merasa khawatir,
gelisah)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan neuromuskuler (sulit berbicara)
2. Ansietas b.d kurangnya terpapar informasi (merasa bingung,merasa khawatir,
gelisah)
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. N

Umur : 3 tahun

No SDKI SLKI SIKI

1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Promosi Komunikasi :
komunikasi verbal selama 2x24 jam gangguan komunikasi Defisit Bicara Observasi:
b.d gangguan verbal dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1) Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume, dan diksi
neuromuskuler Kriteria hasil Awal Tujuan bicara
Kemampuan 2 5
(sulit berbicara) 2) Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang
berbicara
DS : berkaitan dengan bicara(mis, memori, pendengaran, dan
Kemampuan 2 5
1. Ibu pasien bahasa)
mendengar
mengatakan Kesesuai ekspresi 2 5 3) Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal lain yang
anaknya tidak wajah/tubuh mengganggu bicara
mampu dalam Kontak mata 2 5 4) Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk
berbicara komunikasi
Ket :
DO: Terapeutik :
1 : menururn
1. Tidak ada 1) Gunakan metode komunikasi alternatif (mis, menulis,
2 : cukup menurun
 kontak mata 3 : sedang mata berkedip, papan komunikasi dengan gambar dan
2. Sulit 4 : cukup meningkat huruf, isyarat tangan dan komputer)
mengungkapkan 5 : meningkat 2) Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
kata-kata 3) Gunakan juru bicara,jika perlu
3. Sulit menyusun Edukasi :
kalimat 1) Anjurkan bicara perlahan
4. Sulit 2) Anjurkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis,
mempertahanka dan fisiologis yang berhubungan dengan kemampuan
n komunikasi bicara
5. HR : 116 Kolaborasi :
x/menit, Suhu : 1. Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
36,7 ℃, RR: 28
x/ menit
2. Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi relaksasi
kurangnya selama 2x24 jam ansietas dapat teratasi Observasi :
terpapar informasi dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidak mampuan
(merasa Kriteria hasil Awal Tujuan berkonsentrasi, atau gejala lain yg mengganggu
Verbalisasi 4 1
bingung,merasa kemampuan kognitif
khawatir, gelisah kebingungan 2. Identifikasi teknik relaksasi yg pernah efektif digunakan
Verbalisasi khawatir 4 1
DS: 3. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan
akibat kondisi yang
1. Ibu pasien teknik sebelumnya
dihadapi
mengatakan dia 4. Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Perilaku gelisah 4 1
2. Merasa Perilaku tegang 4 1 Terapeutik:
khawatir Ket : 1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
3. Merasa bingung 1 : meningkat pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika perlu
DO: 2 : cukup meningkat 2. Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur
1. Ibu pasien 3 : sedang teknik relaksasi
tampak gelisah 4 : cukup menurun 3. Gunakan pakaian longgar
2. Ibu pasien sulit 5 : menurun 4. Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan
tidur berirama
3. Ibu pasien Edukasi:
tampak pucat 1. Jelaskan tujuan, manfaat dan jenis relaksasi yg tersedia
4. Ibu pasien 2. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yg dipilih
tampak tegang 3. Anjurkan mengambil posisi nyaman
5. Suara ibu pasien 4. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
bergetar
6. HR : 116
x/menit, Suhu :
36,7 ℃, RR: 28
x/ menit
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Pasien : An. N
Umur : 3 tahun
No. Diagnosa Hari, Tgl & Implementasi Hari, tgl & Evaluasi Paraf
Jam Jam
1. Gangguan komunikasi Kamis 1) Monitor kecepatan, tekanan, Jumat S: ibu pasien masih susah
verbal b.d gangguan 18-11-2021 kuantitas, volume, dan diksi 19-11-2021 berbicara
neuromuskuler (sulit Pukul 12.30 bicara Pukul 14.30 O: Tidak ada kontak mata,
berbicara) WIB 2) Monitor proses kognitif, anatomis, WIB sulit mengungkapkan
dan fisiologis yang berkaitan kata-kata, sulit menyusun
dengan bicara(mis, memori, kalimat, sulit
pendengaran, dan bahasa) mempertahankan
3) Monitor frustasi, marah, depresi, komunikasi, HR : 116
atau hal lain yang mengganggu x/menit, Suhu : 36,7 ℃,
bicara RR: 28 x/ menit
4) Gunakan metode komunikasi A: Gangguan komunikasi
alternatif (mis, menulis, mata verbal
berkedip, papan komunikasi P: Intervensi dilanjutkan
Juma’at S: ibu pasien masih susah
 08-10-2021 berbicara
Pukul 10.30 O: sudah ada kontak
WIB mata, masih sulit
mengungkapkan kata-
kata, sulit
mempertahankan
dengan gambar dan huruf, isyarat
komunikasi, HR : 116
tangan dan komputer)
x/menit, Suhu : 36,7 ℃,
3) Anjurkan pasien dan keluarga
RR: 28 x/ menit
proses kognitif, anatomis, dan
A: masalah belum teratasi
fisiologis yang berhubungan
P: Intervensi dilanjutkan
dengan kemampuan bicara
2. Ansietas b.d kurangnya Kamis 1. Jumat S : Ibu pasien mengatakan
terpapar informasi 17-11-2021 19-11-2021 dia merasa khawatir dan
(merasa Pukul 13.20 Pukul 15.30 merasa bingung dengan
bingung,merasa WIB WIB keadaan anaknya
khawatir, gelisah) O : Ibu pasien tampak
gelisah, ibu pasien sulit
tidur, ibu pasien tampak
 tegang, suara ibu pasien
bergetar, HR : 116
x/menit, Suhu : 36,7 ℃,
RR: 28 x/ menit
A : Ansietas b/d
kurangnya terpapar
informasi
P : intervensi dilanjutkan
Jum’at S : ibu pasien mengatakan
08-10-2021 sudah tidak gelisah
Pukul 12.30 dengan keadaan anaknya
WIB O : Ibu pasien tampak
tidak gelisah, ibu pasien
tidur, ibu pasien tampak
tidak tegang, suara ibu
pasien tidak bergetar, HR :
116 x/menit, Suhu : 36,7
℃, RR: 28 x/ menit
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan