FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : aldi firmansyah

Tempat Praktek : zal anak
Tanggal Praktek : 18 oktober 2021

Pengkajian Dilakukan Tanggal 19 oktober 2021 jam 16.00 WIB

I. IDENTITAS
Inisial Nama : An.I Alamat : dusun VI Kab OI
Tempat/tgl.lahir :10 JUNI 2021 Agama : islam
Usia :4 bln Suku Bangsa : bangsa indonesia
Nama Ayah/Ibu :fatahiila Pendidikan ayah : SMA
Pekerjaan Ayah : wirasuasta Pendidikan ibu : SMA
Pekerjaan Ibu : ibu rumah tangga

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Sesak nafas
b. Keluhan utama (saat pengkajian)
Batuk, demam,mutanh, kejang,bab cair,sesak nafas
c. Riwayat Perjalanan Penyakit
Sesak nafas, jantung
d. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Anak

Prenatal : ibu klien mengatakan pasca kehamilan melakukan imunisasi hepatitis

Internatal : ibu klien mengatakan selama kehamilan sudah 3x periksa kehamilan

Postnatal : ibu klien mengatakan bahwa waktu kehamilan normal

e. Riwayat Masa Lampau

1.Penyakit waktu kecil : tidak ada
2.Pernah dirawat di RS : tidak ada
3.Obat-obatan yang digunakan : tidak ada
4.Tindakan (operasi) :tidak ada
5.Alergi : tidak ada
 6.Kecelakaan : tidak ada
7.Imunisasi : ibu klien mengatakan anaknya sudah di beri imunisasi
lengkap suwaktu masih bayi
f. Riwayat Keluarga
Genogram

g. Riwayat Sosial
Yang mengasuh :. Ibu klien mengatakan yang mengasuh ibuu kandung
Hubungan dengan anggota keluarga : anak kandung
Hubungan dengan teman sebaya :-
Pembawaan secara umum :-
Lingkungan rumah : kurang.

IV. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Saat di lakukan pengkajian keadaan klien tanpak Demam, batuk, sesak

V. PENGKAJIAN FISIK (12 DOMAIN NANDA)

1. PROMOSI KESEHATAN (KESADARAN & MANAJEMEN KESEHATAN)
IBU klien mengatakan tidak pernah mengikuti promosi kesehatan

Masalah keperawatan:
Tidak memiliki masalah keperawatan

2. NUTRISI (MAKAN, PENCERNAAN, ABSORPSI, METABOLISME & HIDRASI)

a. Mulut
Trismus ( V ), Halitosis ( )
Bibir: lembab( ), pucat( V ), sianosis( ), labio/palatoskizis( ), stomatitis( )
Gusi: ( ), plak putih( ), lesi( )
 Gigi: Normal( V ), Ompong( ), Caries( ), Jumlah gigi:...................
Lidah: bersih (V ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
b. Leher
Kaku Kuduk ( ) Simetris( V ), Benjolan ( ) Tonsil ( )
Kelenjar Tiroid : normal ( V ), pembesaran ( )
Tenggorok : kesulitan menelan ( V ),
dll..................................................................................................
Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
BB sebelum sakit: 7 kg BB sakit: 6,7 kg
Makanan yang disukai:. bubur
Selera makan: kurang
Alat makan yang digunakan:. Sendok
Pola makan( x/ hari):. 4x/ hari.
Porsi makan yang dihabiskan:..
Pola Minum 4 gelas/hari) jenis air minum: ASI
c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( V ), tidak simetris( ), kembung( ), asites( ),
Palpasi : massa ( V ), nyeri ( )
Kuadran I : -
Kuadran II : -
Kuadran III : -
Kuadran IV : -
Auskultasi : bising usus........................x/mnt
Perkusi : Timpani ( V ), redup ( )
Data Tambahan :
Tidak ada

Masalah keperawatan:
TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

3. ELIMINASI & PERTUKARAN (FUNGSI URINARIUS, GASTROINTESTINAL &

PERNAPASAN)
Pola Eliminasi
BAK:
Warna: kuning
Konsistensi: 1-3 JAM
Frekuensi: 20 x/ hari
Urine Output : - cc
 Penggunaan Kateter:. Tidak ada
Vesika Urinaria: Membesar .....................Nyeri tekan............................
Gangguan; Anuaria ( ), Oliguria ( ), Retensi Uria ( ), nokturia ( ), Inkontinensia Urin (
), Poliuria ( ), Dysuria ( )
Jelaskan:...............................................................................................................

BAB : warna. kuning ..Frekuensi 7 x/hari

Konsisitensi:.................................... lendir ( V ), darah ( ), ampas ( )
Konstipasi ( )
Data Tambahan :
DO: IBU klien mengatakan anaknya mengalami bab cair
DS: -klien tanpak pucat
-klien tanpak lemas

Masalah keperawatan:
Kekurangan volume cairan berhubunghan dengan kehilangan cairan aktif karena diare

Jalan nafas: Sputum ( V ), warna sputum ( ) konsisitensi:........................................

Batuk ( V ) frekuensi:..............................
Dada
Bentuk: Simetris ( V ), Barrel chest/dada tong( ), pigeon chest/dada burung ( ) benjolan (
), dll………………..
Paru-paru:
Inspeksi: RR 50 x/ min,
Palpasi: Normal ( V ), ekspansi pernafasan( ), taktil fremitus( )
Perkusi: Normal/ Sonor(V ), redup/pekak( ), hiper sonor( )
Auskultasi: irama( ), teratur( V ),
Suara nafas: vesicular( V ), bronkial( ), Amforik ( ), Cog Wheel Breath Sound ( )
metamorphosing breath sound ( )
Suara Tambahan: Ronki ( V ), pleural friction( )
Data Tambahan :
DO: IBU klien mengatakan anaknya mengalami sesak nafas dan batuk
DS: -klien tanpak sesak
-klien tanpak batuk
- klien tanpak pilek

Masalah keperawatan:
Bersihan jalan nafas tidak efektif
4. AKTIVITAS / ISTIRAHAT (ISTIRAHAT, AKTIVITAS, KESEIMBANGAN ENERGI,
RESPON KARDIOVASKULAR / PULMONAL & PERAWATAN DIRI)
Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( ), normal( V ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( V )
Perkusi: redup( ), pekak( V )
Auskultasi: HR148..x/mnt. Aritmia( ),Disritmia( ) , Murmur ( )
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat tidur,dll):
Kebiasaan Tidur siang: mainan jam/hari
Skala Aktivitas:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi/ROM V
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total

Personal hygine :
Mandi: 2 x/hari
Sikat gigi :.- x/hari
Ganti Pakaian :4.x/hari
Memotong kuku:.1x/minggu
Data Tambahan :
Tidak ada

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

5. PERSEPSI / KOGNISI (PERHATIAN, ORIENTASI, SENSASI PERSEPSI, KOGNISI &

KOMUNIKASI)
a. Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( ), sedang ( C ), berat ( ), pucat ( ), sesak ( ), kejang ( )
 b. Kepala
Bentuk:.simetris ( V )Hematoma( ), Luka( )
Fontanel: cekung ( ), Datar ( ), Keras ( ), Lunak ( )
Rambut: warna hitam mudah dicabut ( ), ketombe( ), kutu( )
c. Mata
Mata: jernih( V ), mengalir, kemerahan( ), sekret( )
Visus: 6/6( ), 6/300( ), 6/ tak terhingga( ),
Pupil: Isokor( V ), anisokor( ), miosis( ), midriasis( ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif( ), negatif( ), kiri negatif( ) positif( ),
alat bantu: kacamata( ), Softlens( )
Conjungtiva: merah jambu( ), anemis( )
Sklera: Putih( V ), Ikterik( )
d. Telinga
Simetri( V ), sekret( ), radang( ), Pendengaran: ( ), kurang( ), tuli( )
e. Hidung : Simetris( V ), pilek( ), epistaksis( )
f.Lidah: bersih ( V ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
Data Tambahan :
Tidak ada

Masalah keperawatan:
TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
6. KOPING / TOLERANSI STRESS (RESPONS PASCATRAUMA, RESPON KOPING &
STRES NEUROBIHAVIOUR)
GCS :15 ( compos mentis)
E: 4 ( mata pasien terbuka dengan spontan)
V: 5 (mampu bebpicara atau berteriak dengan normal)
M: 6 (mampu mengikuti semua perintah yang di berikan)
Reflek Fisiologis:
Biceps pada pasien dengan reflek biceps, fleksi lengan pada sendi
Triceps pada pasien dengan triceps, reflek triceps sextensi lengan bawah pada sendi sikut
Patella . patela, reflex patela, flesksi karena ada kontraksi

Data Tambahan
Tidak ada

Masalah keperawatan:
Tidak ada makasah keperawatan
11. KEAMANAN / PERLINDUNGAN (INFEKSI, CEDERA FISIK, KEKERASAN,
BAHAYA LINGKUNGAN, PROSES PERTAHANAN, & TERMOREGULASI)
Tingkat Kesadaran : Composmentis (V ), Apatis ( ), Somnolen ( ),
Sopor (),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV : Suhu 36,7O C, Nadi 143 x/min, TD- mmHg, RR 50x/min
Warna kulit :
Sianosis (V ), I kterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ),
oedema ( ),
Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ), Hiperpigmentasi ( )
Echimosis ( ), Petekie ( )
Turgor Kulit: elastis (V ), tidak elastis ( )
Data Tambahan
Tidak ada

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

13. PERTUMBUHAN / PERKEMBANGAN

PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (DDST/KPSP)
Kemandirian dan bergaul : ibu klien mengatakan bahwa anaknya senang bergaul
melalui kantak matanya
Motorik Halus : ibu klien mengatakan anaknya suka bermain
Kognitif dan bahasa : ibu klen mengatakan anaknya bisa merespon suara
mamadan menunjuakn expersi pada wajah
Motorik kasar : ibu klien mengatakan bahwa anaknya sudah bisa
memiringkan badanya

Data Tambahan
Tidak ada

Masalah keperawatan:
Tidak ada makasah keperawatan

TERAPI

Terapi Cara Pemberian Dosis Golongan / Jenis Indikasi

IVFD IV 10NS Pemberian
cairan tubuh
O2 NASAL 2LT Oksigen
ceftnaxone IV 1x500mg antibiotik
 ventolin nebulaizer 200 mg Pengencer
sekret
Hasil laboratorium :

- Hemoglobin hasil 10,0

- Eritrosit hasil 3,9

- Leokosit hasil 14,4

- Trombosit hasil 521

- Hematokrithasil 30

Radiologi CRP kualitatif negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan

ANALISA DATA

DATA KLIEN Etiologi Masalah Keperawatan

DO: IBU klien Virus
mengatakan anaknya
mengalami sesak Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
nafasdan batuk Infeksi saluran pernafasan
DS:
-klien tanpak sesak
-klien tanpak batuk Kuman berlebih di bronkus
- klien tanpak pilek

Preses peradangan

Aulkultasi sekret di bronkus

Ketidak efektian bersihan

jalan nafas
Data Tambahan : Faktor malabsobsi Kekurangan volume cairan
DO: IBU klien berhubunghan dengan kehilangan
mengatakan anaknya cairan aktif karena diare
mengalami bab cair Intoleransi laktosa
DS:
-klien tanpak pucat
-klien tanpak lemas Zat-zat sulit di serap olah
tubuh
 Pergeseran cairan dan
elektrolit kedalam usus

Peningkatan motilitas usus

Peristalit usus meningkat

Diare

Pengeluaran cairan
elektrolit meningkat

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
2 Kekurangan volume cairan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan alergi jalan nafas
2. Kekurangan volume cairan berhubunghan dengan kehilangan cairan aktif karena diare
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : AN I Diagnosa Medis :- Ketidak efektifan bersihan jalan nafas, Kekurangan volume cairan
Jenis kelamin : LAKI-LAKI Hari/Tanggal : 19
No.Kamar/Bed :4 Shift : SIANG

No Dx. Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1 Ketidak efektifan Setealah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, pasien Label NIC : Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
bersihan jalan nafas diharapkan menunjukkan perbaikan sesak nafas teratasi atau 1. Memberikan oksigen yang tepat
berhubungan dengan berkurang 2. Memeriksa keadaan pernafasan dan oksigen
alergi jalan nafas dengan kriteria hasil : 3. Kolaborasi pemberian terapi irigasi atau Proetz
Indikator Awal Tujua displacement therapy sebagai terapi tambahan
ditandai dengan : n 4. Memposisikan pasien untuk mengurangi
DO: IBU klien 1. Mendemonstrasikan batuk 5 dyspnea
mengatakan anaknya 5. Memposisikan pasien untuk mengurangi
mengalami sesak efektif dan suara nafas yang dyspnea
nafasdan batuk bersih, tidak ada sianosis dan
DS:
-klien tanpak sesak dyspneu (mampu
-klien tanpak batuk mengeluarkan sputum, mampu
- klien tanpak pilek
bernafas dengan mudah, tidak
TTV ada pursed lips)
T ;36,8
SPO2 :99 2. Menunjukkan jalan nafas 5
N : 147 yang paten (klien tidak merasa
RR : 50
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 3. Mampu mengidentifikasikan dan 5
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas

Indikator:
1. Sangat Terganggu
2. Banyak Terganggu
3. Cukup Terganggu
4. Sedikit Terganggu
5. Tidak Terganggu

2 Kekurangan volume Setealah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, pasien Label NIC : Kekurangan volume cairan
cairan berhubunghan diharapkan menunjukkan perbaikan sesak nafas teratasi atau 1. Pertahankan catatan intake dan output yang
dengan kehilangan berkurang akurat
cairan aktif karena dengan kriteria hasil : 2. Monitor vital sign
diare Indikator Awal Tujua 3. Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
n 4. Monitor status nutrisi
DO: IBU klien 1. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, 5 5. Monitor status hidrasi (kelembaban membran
mengatakan anaknya mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik),
mengalami bab cair Elastisitas turgor kulit baik, jika diperlukan
DS: -klien tanpak membran mukosa lembab, tidak ada 6. Timbang popok/pembalut  jika diperlukan
pucat
-klien tanpak lemas rasa haus yang berlebihan
2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh 5
TTV
T ;36,8 dalam batas norma
SPO2 :99
N : 147 3. Mempertahankan urine output 5
RR : 50 sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal, HT normal
 Indikator:
1. Sangat Terganggu
2. Banyak Terganggu
3. Cukup Terganggu
4. Sedikit Terganggu
5. Tidak Terganggu

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn I.A Diagnosa Medis : Ketidak efektifan bersihan jalan nafas, Kekurangan volume cairan

Jenis kelamin : laki-laki Hari/Tanggal :19 oktober 2021

No.Kamar/Bed :4 Shift :siang
Nama & TT
Dx. Tanggal & Implementasi keperawatan Respons Perawat
Keperawatan Waktu
Pemasangan oksigen 2liter menggunakan
kanul
Ketidak
efektifan 1. Memonitor oksigen Pemasang nebulaizer 3x/hari
bersihan jalan 2. Mmemberikan nebulaizer
nafas 19 oktober 3. Memberisihkan secret Membersihkan dahak jika ada
berhubungan 2021 (16.00) 4. Memonitor TTV
dengan alergi TTV
jalan nafas T ;36,8
SPO2 :99
N : 147
 RR : 50
IVFD prmbrtian obat ceftnaxone
Kekurangan
volume cairan 1300ml/hari
1. Memberikan IVFD
berhubunghan
2. Memonitor tugor kulit
dengan TTV
19 oktober 3. Menonitor urin output
kehilangan T ;36,8
4. Memberikan asi
cairan aktif 2021 (16.00) SPO2 :99
5. Memonitor TTV
karena diare N : 147
6. Menonitor nuutrisi
RR : 50

BB.6,7 Kg

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn.I.A Diagnosa Medis : Ketidak efektifan bersihan jalan nafas, Kekurangan volume cairan

Jenis kelamin :laki-laki Hari/Tanggal :19 0ktober2021

No.Kamar/Bed :4 Shift :siang

Dx. Tanggal & Evaluasi

Keperawatan Jam Paraf
Ketidak 19 oktober S : ibu klien mengatakan sesak berkurang
efektifan 2021 (19.30)
bersihan jalan O :sakit sedang T: 36,5. RR: 40x/menit. N: 130x/menit
nafas
berhubungan A :pola nafas inefektif
dengan alergi
jalan nafas Indikator Awal Sekarang Tujuan
1. Memonitor oksigen
TTV
T ;36,8 2. Mmemberikan nebulaizer
SPO2 :99
N : 147 3. Memberisihkan secret
RR : 50 4 Memonitor TTV

P :- monitor TTV, berikan 02 sesuwai kebutuhan ,intervensi di lanjutkan

Kekurangan 19 oktober S : ibu klien mengatakan bab sudah tidak encer

volume cairan 2021 (19.30)
berhubunghan O :sakit sedang T: 36,5. RR: 40x/menit. N: 130x/menit, tugor kulit elastis, sudah tidak pucat
dengan
kehilangan A :bab sudah tidak encer
cairan aktif
karena diare Indikator Awal Sekarang Tujuan
1. Memberikan IVFD
2. Memonitor tugor kulit
TTV 3. Menonitor urin output
T ;36,8 4 Memberikan asi
SPO2 :99 5 Memonitor TTV
N : 147 6 Menonitor nutrisi
RR : 50

P :-intervensi dihentikan atau teratasi