LAPORAN KASUS

Tuberculocis

DISUSUN OLEH :

NAMA : Sahada ( 22222064 )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI MUHAMMADIYAH
PALEMBANG
TAHUN AKADEMIK
2022
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK
Nama Mahasiswa : Sahada
Tempat Praktek : RSMH
Tanggal Praktek : 11-12-2022
Tanggal Pengkajian : 11-12-2022
I. IDENTITAS
Inisial Nama :K Alamat : Plaju
Tempat/tgl.lahir : 28-2-2014 Agama : Islam
Usia : 8 Tahun Suku Bangsa : Indonesia
Nama Ayah/Ibu : D. A Pendidikan ayah : SMA
Pekerjaan Ayah : Buru Pendidikan ibu : SMP
Pekerjaan Ibu : IRT

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
- Sesak
b. Riwayat Perjalanan Penyakit
- 5 tahun
c. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Anak ( normal )
Prenatal :
Internatal :
Postnatal :
d. Riwayat Masa Lampau
1. Penyakit waktu kecil : Tb
2. Pernah dirawat di RS : RSMH
3. Obat-obatan yang digunakan :
4. Tindakan (operasi) :-
5. Alergi :-
6. Imunisasi : Lengkap
e. Riwayat Keluarga
Genogram
f. Riwayat Sosial
Yang mengasuh : Ibu / Orang Tua
Hubungan dengan anggota keluarga : Ibu kandung
Hubungan dengan teman sebaya : baik
 Pembawaan secara umum : baik
Lingkungan rumah : Bersih

IV. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Pasien datang bersama orang tuanya dengan keluhan sesak, pasien masuk RS pada tanggal
12-12-2022, saat pengkajian anak terlihat sedikit sesak dan ttv di dapatkan rr 24/m suhu 37
nadi 100x/m spo2 96

V. PENGKAJIAN FISIK (12 DOMAIN NANDA)

1. PROMOSI KESEHATAN (KESADARAN & MANAJEMEN KESEHATAN)
Baik : orang tua mengatakan kesehatan penting bagi anaknya
Masalah keperawatan: -

2. NUTRISI (MAKAN, PENCERNAAN, ABSORPSI, METABOLISME & HIDRASI)

a. Mulut :
Bibir : lembab ( ya ), pucat ( ), sianosis ( ), labio/palatoskizis ( ),
stomatitis ( )
Gusi : plak putih ( ), lesi ( )
Gigi : Normal ( √ ), Ompong ( ), Caries ( ), Jumlah gigi :
Lidah : bersih ( ya ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
b. Leher : Kaku Kuduk ( ) Simetris ( ), Benjolan ( ) Tonsil ( )
Kelenjar Tiroid : normal ( ), pembesaran ( )
Tenggorok : kesulitan menelan ( )
Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
BB sebelum sakit :17 kg BB sakit : 15 kg
Makanan yang disukai :
Selera makan : baik
Alat makan yang digunakan : NGT
Pola makan( x/ hari) : 3x/hari
Porsi makan yang dihabiskan : habis, porsi diet dari rumah sakit
Pola Minum :
jenis air minum :
c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk : simetris ( y ), tidak simetris ( ), kembung ( ), asites ( )
Palpasi : massa ( ), nyeri ( )
 Kuadran I :
Kuadran II :
Kuadran III :
Kuadran IV :
Auskultasi : bising usus x/mnt
Perkusi : Timpani (ya ), redup ( )
Data Tambahan :
Masalah keperawatan :

3. ELIMINASI & PERTUKARAN (FUNGSI URINARIUS, GASTROINTESTINAL &

PERNAPASAN)
Pola Eliminasi : 2x
BAK :
Warna : kuning
Konsistensi :
Frekuensi : x/hari
Urine Output : normal cc 4x
PenggunaanKateter :
Vesika Urinaria : Membesar .....................Nyeri tekan............................
Gangguan : Anuaria ( ), Oliguria ( ), Retensi Uria ( ), nokturia ( ),
Inkontinensia Urin ( ), Poliuria ( ), Dysuria ( )
BAB : warna kuning Frekuensi 2 x/hari
Konsisitensi : lendir ( ), darah ( ), ampas ( √ ) Konstipasi ( )
Jalan nafas : Sputum ( ), warna sputum ( )
Konsisitensi :
Frekuensi :
Dada :
Bentuk : Simetris ( √ ), Barrel chest/dada tong ( ), pigeon chest/dada burung
Jantung
a) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
b) Palpasi : ictus cordis teraba di SIC VI 2 cm lateral LMCS
c) Perkusi : pekak
d) Auskultasi : bunyi jantung I-II murni
 Paru-paru:
a) Inspeksi : simetris, tidak ada retraksi dada,
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan
Data Tambahan :
Masalah keperawatan :

4. AKTIVITAS / ISTIRAHAT (ISTIRAHAT, AKTIVITAS, KESEIMBANGAN ENERGI,

RESPON KARDIOVASKULAR / PULMONAL & PERAWATAN DIRI)
Skala Aktivitas:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

Personal hygine :
Mandi : 2 x/hari
Sikat gigi : x/hari
Ganti Pakaian : 2 x/hari
Memotong kuku : x/hari
Data Tambahan :
Masalah keperawatan:

5. PERSEPSI / KOGNISI (PERHATIAN, ORIENTASI, SENSASI PERSEPSI, KOGNISI

& KOMUNIKASI)
a. Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( ), sedang ( √ ), berat ( ), pucat ( ), sesak ( ), kejang ( )
 b. Kepala
Bentuk : Hematoma ( ), Luka ( )
Fontanel : cekung ( ), Datar ( ), Keras ( ), Lunak ( )
Rambut : warna ( hitam ) mudah dicabut ( - ), ketombe ( - ), kutu ( - )
c. Mata
Mata : jernih ( ), mengalir, ( ) kemerahan ( ), sekret ( )
Visus : 6/6 ( ), 6/300 ( ), 6/ tak terhingga ( ),
Pupil : Isokor ( ), anisokor ( ), miosis ( ), midriasis ( ),
reaksi terhadap cahaya : kanan Positif ( ), negatif ( √ ), kiri negatif ( ) positif ( )
alat bantu : kacamata ( ), Softlens ( )
Conjungtiva : merah jambu ( ), anemis ( )
Sklera : Putih ( ), Ikterik ( )
d. Telinga : Simetri ( √ ), sekret ( ), radang ( ),
e. Pendengaran : kurang ( ), tuli (ya )
f. Hidung : Simetris ( √ ), pilek ( ), epistaksis ( )
g. Lidah : bersih ( √ ), kotor / putih ( ), jamur ( )
Data Tambahan :
Masalah keperawatan :

6. PERSEPSI DIRI (KONSEP DIRI, HARGA DIRI,& CITRA TUBUH)

Perasaaan klien terhadap penyakit yang didieritanya
Persepsi klien terhadap dirinya
Konsep diri
Tingkat kecemasan
CitraDiri/Bodyimage
Data Tambahan :
Masalah keperawatan :

7. HUBUNGAN PERAN (PERAN PEMBERI ASUHAN, HUBUNGAN KELUARGA &

PERFORMA PERAN)
Masalah sosial yang penting :
Hubungan orang tua dan bayi : anak
Orang terdekat yang dapat dihubungi : orang tua
Orang tua berespon terhadap penyakit : ya ( √ ) tidak ( )
 Respon :
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ya ( √ ) tidak ( )
Data Tambahan
Masalah keperawatan :

8. SEKSUALITAS (IDENTITAS, FUNGSI SEKSUALITAS & REPRODUKSI)

Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis : normal/ada ( √ ), Abnormal…………………,
Scrotum dan testis : normal ( √ ), hernia ( ), hidrokel ( )
Anus : normal/ada ( √ ), atresia ani ( )
Perempuan
Vagina : sekret ( ), warna ( )
Anus : normal/ada ( ), atresia ani ( )
Data Tambahan
Masalah keperawatan:

9. KOPING / TOLERANSI STRESS (RESPONS PASCATRAUMA, RESPON KOPING

& STRES NEUROBIHAVIOUR)
GCS : 15
E :4
V :5
M :6
Data Tambahan :
Masalah keperawatan :

10. PRINSIP HIDUP (NILAI, KEYAKINAN & KESELARASAN / KEYAKINAN)

Budaya : Indonesia
Spritual / Religius :
Harapan :
Psikososial :
Data Tambahan :
Masalah keperawatan :
11. KEAMANAN / PERLINDUNGAN (INFEKSI, CEDERA FISIK, KEKERASAN,
BAHAYA LINGKUNGAN, PROSES PERTAHANAN, & TERMOREGULASI)
Tingkat Kesadaran: Composmentis (√ ), Apatis ( ), Somnolen ( ),
Sopor ( ), Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV :
Suhu : 37 O C,
Nadi :100 x/min,
TD : 90/60mmHg,
RR : 24 x/min
Warna kulit : Sianosis ( ), I kterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ),
oedema ( ), Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ), Hiperpigmentasi ( )
Echimosis ( ), Petekie ( )
Turgor Kulit : elastis ( √ ), tidak elastis ( )
Data Tambahan
Masalah keperawatan:

12. KENYAMANAN (FISIK, LINGKUNGAN & SOSIAL)

Nyeri : Ya ( ) Tidak (√ )
Jika ya, Pengkajian nyeri :
P
Q
R
S
T
Data Tambahan :
Masalah keperawatan :

13. PERTUMBUHAN / PERKEMBANGAN PEMERIKSAAN TINGKAT

PERKEMBANGAN (DDST/KPSP)
Kemandirian dan bergaul :
Motorik Halus :
Kognitif dan bahasa :
Motorik kasar :
Data Tambahan :
Masalah keperawatan :
TERAPI
Tanggal peresepan : 2022-12-12T14:12
Nama Obat Dosis Frekuensi Cara Antibiotik Tgl Stop Indikasi
Pemberian
IMPICILLIN 750 mg 6 jam Intervena c 2022-12-13 1hari
1 GR 10:03
INJEKSI
GENTAMY 80 mg 24 jam Intervena c 5 hari
CIN
80mg/2ML
INJEKSI
AMPUL
ASAM 3 mL 12 jam Per oral 5 hari
VALROAT
250mg/5ML
SYR
Tanggal peresepan : 2022-12-12T23:07
WIDA D5 ½ 500cc 24 jam intervena 5 hari
NS

Tanggal peresepan : 2022-12-12T11:04

VANTOLIN 2,5 mg 12 jam Inhalsa 4 hari
NOBULES
2,5mg INJ
OTSU NS 25 1 gtt 8 jam Sue 4 hari
ML
AMPICILLI 1 gram 8 jam Intervena c 4 hari
N 1 GR
INJEKSI
Tanggal peresepan : 2022-12-12T11:09
PRO TB 3 3 tab 24 jam Per oral 4 hari
KID
TABLET

BA BUN 1,5 tab 24 jam Per oral 4 hari

 VITAMIN
B6 10mg
TABLET

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan

Tanggal / jam Jenis Hasil pemeriksaan Nilai

pemeriksaan pemeriksaan Normal
2022-12-08 Hemmatokrit 37-41% 36
00:55 Hemaglobit (Hb) 11,3-14,1/nNilai Kritis : <5 or >20 g/dL 11,8
Leukosit (WBC) 4,5-13,5/nNilai Kritis : <1,0 or >50.0 103/mm3 10,30
Trombosit (PLT) 217-497/nNilai Kritis : <20,0 or >8000,0 103/uL 418
RDW-SV 11-15 % 14,60
MCHC 29-31 g/dL 33
MCH 25-29 pg 27
Eritrosit (RBC) 4,40-4,48106/mm3 4,41
RDW-SD 43,1
MCV 81-95 fL 81,6

ANALISA DATA
 No Diagnosa keperawatan Etiologi Masalah Keperawatan
1 Ds : Mycrobacterium Pola napas tidak efektif
Ibu klien mengatakan anaknya tubercylosis
sesak

Do : Droplet
- Pasien tampak sesak
- Nadi : 100x/menit Menetap di udara
- Suhu : 37,1 C
- R : 24 x/menit Terhirup

Menempel di jalan
napas

Iritasi pada pleura

Cairan dalam pleura

Menekan paru-paru

Ekspansi paru
menurun

Sesak napas

Pola napas tidak

efektif

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola Nafas Tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :K Diagnosa Medis : Tubercolocis

Jenis kelamin :p Hari/Tanggal : Minngu / 19-12-2022
No.Kamar/Bed : Isolasi Shift : sore
No Dx keperawatan SLKI SIKI
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan intervensi Manajemen jalan napas
efektif selama 3 x 24 Jam, maasalah pola Observasi :
berhubungan napas tiak efektif pada pasien - Monitor pola napas (frekuensi,
dengan hambatan membaik. kedalaman, usaha napas)
upaya nafas Dengan kriteria hasil : Terapeutik :
1. Dispnea menurun - Lakukan fisioterapi dada, jika
2. Penggunaan otot bantu nafas perlu Lakukan penghisapan
menurun lendir kurang dari 15 detik.
3. Pemanjangan fase ekspirassi - Posisikan semi fowler
menurun - Berika oksigen, jika perlu.
4. Frekuensi nafas membaik Edukasi
5. Kedalaman nafas membaik - Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
- Posisi semi fowler
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- pemberian injeksi ampicillin 1
gram

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :K Diagnosa Medis : Tubercolosis

Jenis kelamin :p Hari/Tanggal : Minngu / 19-12-2022
No.Kamar/Bed : Isolasi Shift : sore
Nama &
No Dx. Tanggal & Implementasi
Respons TT
Keperawatan Waktu keperawatan
Perawat
1 Pola nafas tidak
19-12-2022 Memberikan injeksi DS :
efektif
ampiciliin 1 grm dan Ibu pasien bersedia
berhubungan
ventolin nebu melakukan
dengan
tindakan yang di
hambatan upaya
berikan
nafas

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :K Diagnosa Medis : Tubercolocis

Jenis kelamin :p Hari/Tanggal : Minngu / 19-12-2022
No.Kamar/Bed : Isolasi Shift : sore
No Dx. Keperawatan Tanggal Evaluasi Paraf
1 Pola nafas tidak 19-12-2022 S : Ibu mengatakan nafas anaknya masih agak
efektif sesak namun sudah berkurang tidak seperti
berhubungan pertama datang
dengan hambatan O:
upaya nafas - klien tampak lemah
- klien masih terpaasang O2 dengan kanul 3 lt/m
- RR : 24 x/m
- Nafasnya terlihat masih sesak
- A:
- Frekuensi pernafasan sesuai dengan yang di
harapkan
- Bernafas mudah
- Tidak didapatkan nafas pendek
- Kebutuhan O2 terpenuhi
P : lanjutkan intervensi