LAPORAN KASUS LENGKAP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. C DENGAN FETAL DISTRESS

DI RUANG KEBIDANAN RSUD PALEMBANG BARI

OLEH :

Sahada
NIM 22222064

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. C Nama Suami : Tn. R
Umur : 24 Tahun Umur : 24 Tahun
Suku/Bangsa : Sumatera Suku/Bangsa : Sumatera
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kayu Agung Alamat : Kayu Agung
Tanggal MRS : 19 Oktober 2022
Tanggal Pengkajian : 20 Oktober 2022
No.Register : 62.94.57
Ruangan : II

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama :
a. Saat masuk RS : Ny.C datang dengan keluhan ketubannya keruh, sudah
cukup bulan.
b. Saat Pengkajian : Ny. C mengatakan nyeri dibagian SC
Masalah keperawatan :
2. Riwayat Obsetri
a. Riwayat menstruasi
HPHT : 25 januari 2022
Manarche umur : 14 th
Banyaknya : Banyak
Kode kehamilan : G₂PıA₀
Siklus : 28 hari
Lamanya : 5-6 hari
Keluhan : Tidak ada
b. Genogram

Keterangan : Laki – laki

Perempuan

Meninggal

c. Riwayat Persalinan
IBU
Tanggal persalinan : 20 Oktober 2022
Jenis persalinan : Spontan Bantuan : Bnatuan (SC)
Berat : 73 Kg
BAYI
Jenis kelamin : L
BBL : 3000
PB : Baik bayi sehat
Nadi : 146 x/menit
RR : 46 x/menit
Masalah keperawatan : Tidak ada
3. Pengkajian Post Partum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Riwayat Keluarga Berencana : Tidak
d. Pengalaman melahirkan dengan masalah keperawatan anak sebelumnya
(lettinggo) :
e. Koping terhadap masalah :
f. Faktor sosial dan keterikatan kekeluargaan
 Tipe keluarga :
 Hubungan pasien dengan kepala keluarga :
 Pengambilan keputusan delam anggota keluarga :
 Kegiatan yang dilakukan dimasyarakat :
Masalah keperawatan :
g. Faktor nilai budaya dan gaya hidup
 Bahasa yang digunakan :
 Kebiasaan membersihkan diri :
 Kebiasaan makan :
 Makan pantangan yang berkaitan dengan kondisi sakit :
 Sarana hiburan yang biasa dimanfaatkan :
Masalah keperawatan :
h. Persepsi sakit berkaitan denfan aktivitas sehari-hari :
i. Faktor ekonomi
Sumber biaya pengobatan :
j. Faktor pendidikan
 Tingkat pendidikan keluarga :
 Jenis pendidikan :
k. Kebutuhan dasar khusus
Pola nutrisi
 Frekuensi makan :
  Nafsu makan :
 Jenis malanan rumah :
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada
 Pola eliminasi :
 Pola personal hygiene :
 Pola istirahat dan tidur :
 Pola aktivitas dan latihan :
Masalah keperawatan :
4. Pemeriksanaan Fisik
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi :
Pernafasan :
Suhu : 36,7ᵒC
BB Hamil : 73 Kg
BB Sekarang :
Masalah keperawatan :
a. Wajah
Oedema :
Conjungtiva :
Sclera :
b. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid :
Peningkatan vena jugularis :
c. Dada
Payudara
Kesan umum :
Bentuk payudara :
Puting susu :
 Hiperpigmentasi :
Colostrum :
Kebersihan :
Kelainan :
Data tambahan :
Masalah keperawatan :
d. Abdomen
Bekas luka/operasi :
Keadaan luka operasi :
Gavidarum strise :
Auskultasi abdomen :
Bising usus :
Data tambahan :
Masalah keperawatan :
e. Genetalia
Vulva dan Vagina
Varises :
Luka :
Kemerahan :
Nyeri :
Kebersihan :
f. Eliminasi
Berapa jam setelah post partum
BAB : Frekuens :
Konsistensi :
Warna :
Keluhan :
Hemoroisd :
BAK : Frekuensi :
Warna :
 Keluhan :
Data tambahan :
Masalah keperawatan :
g. Ekstremitas
Oedema tangan/jari :
Oedema kaki :
Varises tungkai :
Tromboplebitis :
Data tambahan :
Masalah keperawatan :

C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi Satuan Rujukan
Hemoglobin :
Eritrosit :
Leukosit :
Trombosit :
Hematokrit :
Hemostasin
Masa perdarahan (BT) :
Masa pembekuan (CT) :
Masalah keperawatan :
D. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : . Agen pencederaan fisik Nyeri akut
- Ny. C mengatakan
Perutnya nyeri
- Ny. C mengatakan
tidur kurang nyenyak Luka hasil insisi SC
karena merasa nyeri
DO :
- Ny. C tampak
Merangsang mediator
meringis menahan
nyeri
sakit
- Ny. C tampak gelisa
- Ny. C tampak seperti
kurang itirahat Nyeri akut
DS : Ketidak adekuatan suplai Menyusui tidak efektif
- Ny. C mengatakan ASI
asinya belum keluar
- Ny. C mengatakan
refleks menghisap
bayinya masih kurang Ketidak adekuatan reflek
DO : menghisap bayi
- Ny. C tampak cemas
- Bayi Ny. C agak
rewel
Panyudara membesar
- Bayi Ny. C tidak
menghisap asi secara
terus – menerus
Menyusui tidak efektif
DS : Keterbatasan kognitif Defisit pengetahuan
- Ny. C mengatakan
biasanya dirumah
bayinya diberikan
susu pormula Kurang terpapar
DO : informasi
- Ny. C tampak kurang
mengetahui tentang
pemberian asi
Defisit pengetahuan
- Ny. C tampak
kebinggungan
 E. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa (SDKI) Tujuan dan kriteria hasil Inrvensi (SIKI) Rasional
(SLKI)
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri 1. Untuk
agen pencederaan 2x42 jam diharapkan klien 1. Identifikasi mengidentfi
fisik d.d adanya dapat mengatasi nyeri nya lokasi, kasi lokasi,
luka jahitan SC di Dengan kriteria hasil : karakteristik karateristik
area abdomen Indika Awal Akhir durasi, durasi,
DS : tor frekuensi, frekuensi,
- Ny. C Nyeri 3 5 intensitas intensitas
mengatakan terkon nyeri nyeri
perutnya trol 2. Jelaskan 2. Untuk
nyeri Meng 3 5 penyebab, mengetahui
- Ny. C enali periode dan penyebab,
mengatakan penye pemicu nyeri periode dan
tidur bab 3. Jelaskan pemicu
kurang nyeri strategi nyeri
nyenyak Kema 3 5 meredakan 3. Untuk
karena mpuan nyeri mengatasi
marasa menge 4. Kolaborasi nyeri
nyeri nali pemberian
DO : onset analgesik
- Ny. C nyeri
tampak
meringis Ket :
menaan 1. Menurun
sakit 2. Cukup menurun
- Ny. C 3. Sedang
tampak 4. Cukup meningkat
gelisah 5. Meningkat
- Ny. C
tampak
seperti
kurang
istirahat
2 Menyusui tidak Setela dilakukan tindakan 1. Berikan 1. Untuk
efektif b.d keperawatan 2x24 jam kesempatan mendekatka
ketidakadekuatan diharapkan mampu ibu untuk n ibu
suplai ASI d.d mmemberikan ASI untuk rawat gabung dengan bayi
tidak keluarnya memenuhi nutrisi bayi 2. Berikan waktu 2. Untuk
ASI. dengan kriteria hasil : kepda bayi membiasak
DS : Indikator awal akhir ketika an bayi agar
- Ny. C Perlekata 2 4 kegiatan mengenali
mengatakan n bayi menyusui putinng ibu
 ASI nya pada dimulai dan terbiasa
belum payudara 3. Anjurkan menyusu
keluar ibu memberi dengan ibu
- Ny. C Memposi 3 5 kesempatan
mengatakan sikan bayi sampai
refleks bayi lebih dari 1
menghisap dengan jam atau
bayinya benar sampai bayi
masih Perilaku 3 5 menunjukan
kurang sesuai tanda – tanda
DO : dengan siap menyusui
- Ny. C pengetah
tampak uan
cemas
- Bayi Ny. C
agak rewel
- Bayi Ny. C
tidak
mengisap
ASI secara
terus
menerus
3 Defisit Setela dilakukan tindakan 1. Identifikasi 1. Untuk
pengetahuan b.d keperawatan 2x24 jam kemampuan mengidentif
kurang terpapar diharapkan ibu mampu dan kesiapan ikasi
informasi d.d dan mengetahui tentang ibu kesiapan
kurang tahu ASI dengan kriteria hasil : 2. Anjurkan tetap ibu dalam
tentang memberikan menerima
pemberian ASI Indikator awal akhir ASI pada bayi informasi
yang baik Perilaku 3 5
DS : sesuai 3. Jelaskan 2. Untuk
- Ny. C anjuran manfaat memenuhi
mengatakan Kemamp 3 5 menyusui bagi nutrisi bayi
jika ASI uan ibu dan bayi 3. Untuk
tidak keluar menjelas 4. Ajarkan menjaga
sampai kan perawatan payudara
dirumah tentang payudara tetap sehat
bayinya topik postpartum dan nutrisi
akan Perilaku 3 5 bayi
diberikan sesuai terpenuhi
susu dengan
formula pengetah
DO : uan
- Ny. C
 tampak
kurang
mengetahui
tentang
pemberian
ASI
- Ny. C
tampak
sedikit
kebingunga
n

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Waktu Implementasi
Nyeri akut b.d agen 20 Oktober 2022 / 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
pencederaan fisik d.d 15:00 – 20:00 WIB durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
adanya luka jahitan SC nyeri
di abdomen 2. Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
3. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
4. Kolaborasi pemberian analgesik
Menyusui tidak efektik 20 Oktober 2022 / 1. Memberikan ibu kesempatan untuk
b.d ketidakadekuatan 15:00 – 20:00 WIB merawat bayi
suplai ASI d.d tidak 2. Memberikan waktu kepada bayi
keluarnya ASI apabila kegiatan menyusui dimulai
3. Mengajurkan memberikan kesempatan
bayi sampai lebih dari 1 jam atau
sampai bayi menunjukan tanda –
tanda menyusui
Defist pengetaguan b.d 20 Oktober 2022 / 1. Mengidentikasi kemampuan dan
kurang terpapar 15:00 – 20:00 WIB kesiapan ibu menerima informasi
informasi d.d kurang 2. Mengajurkan tetap memberikan ASI
tahu tentang pemebrian kepada bayi
ASI yang baik 3. Menjelaskan manfaat menyusui bayi
ibu dan bayi
 G. EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa
Nyeri akut b.d agen pencederaan
fisik d.d jika adanya jahitan SC
di abdomen
Menyusui tidak efektif b.d
ketidakadekutan suplai ASI d.d
tidak keluarnya ASI
Defisit pengetahuan b.d kurang S :
terpapar informasi d.d kurang
tahu tentang pemberian ASI
yang baik
Evaluasi
S:
- Ny. C mengatakan nyerinya sudah berkurang
- Ny. C mengatakan waktu tidurnya sudah membaik
O:
- Ny, C tampak lebih tenang
- Ny. C terlihat tidak meringis menahan sakit lagi
A : Nyeri akut (masalah teratasi)
P : Interpensi dihentikan
S:
- Ny. C mengatakan ASI nya sudah mulai keluar
- Ny. C mengatakan bayinya sudah mulai aktif
mencari puting dan menghisap ASI
O:
- Ny. C Terlihat sudah tidak terlalu cemas lagi
- Bayi Ny. C sudah mulai menghisap ASI
A : Menyusui tidak efektif
P : Intervensi dihentikan
- Ny. C mengatakan nanti kalau dirumah bayinya
tidak diberikan susu pormula
- Ny. C mengatakan akan memberi ASI eksklusif
kepada bayinya selama 6 bulan kedepan
O:
- Ny. C tampak sudah mengetahui pentingnya
pemberian ASI
- Ny. C tidak tampak kebingungan lagi
A : Defisit pengetahuan (masalah teratasi)
P : Intervensi dihentikan