ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

1. PENGKAJIAN
a. Data Demografi
- Nama - Alamat
- Tempat/Tgl lahir - Agama
- Usia - Suku bangsa
- Pendidikan - Pekerjaan

b. Riwayat Keperawatan
- Keluhan Utama (saat masuk RS)
- Riwayat Penyakit
- Riwayat Keluarga

c. Pemeriksaan fisik berdasarkan pengkajian status kardiovaskuler dan survey

umum, kemungkinan menunjukkan :
- Anemia, demam intermitten, murmur systole/diastole
- Atralgia
- Anoreksia dan kehilangan berat badan
- Lelah
- Spelenomegali
- Nodus olser pada jari-jari kaki
- Janeway lesion pada telapak tangan/kaki
- Gejala gagal jantung

d. Pengkajian aktivitas/istirahat kemungkinan menunjukkan :

- Kelelahan/keletihan
- Takikardia
- Tekanan darah menurun
- Dyspnea pada saat beraktivitas

e. Pengkajian eliminasi kemungkinan menunjukkan :

- Riwayat penyakit ginjal atau gagal ginjal
- Riwayat frekuensi pemasukan urin menurun
 - Konsentrasi urine keruh/pekat

f. Pengkajian respirasi kemungkinan menunjukkan :

- Napas pendek
- Dyspnea nocturnal
- Batuk
- Inspirasi wheezing
- takipnea
- creackles dan ronchi lemah
- Respirasi lambat

g. Pengkajian keamanan kemungkinan menunjukkan :

- Riwayat infeksi virus, bakteri, jamur atau parasit, trauma dada, kanker yang
menyebar ke dada, penyakit baru di gigi, pernah dilakukan endoskopi GI/GU,
pernah mendapat terapi sistim kekebalan contoh: immunosupressin, SLE,
penyakit kolagen
- Demam

h. Pemeriksaan penunjang
- EKG menunjukkan adanya iskemia, hipertropi, blok konduksi, disritmia
(elevasi ST), PR depresi
- Echocardiografi: adanya efusi perikardial, hipertropi perikardial, disfungsi
katub, dilatasi atrium
- Enzim jantung: peningkatan CPK, tapi MB inzuenzim tidak ada
- Angiografi: terlihat stenosis katup dan regurgitasi dan atau menurunnya
gerakan
- Rontgen: terlihat pembesaran jantung, infiltrat pulmonal
- CBC : terjadi proses infeksi akut / kronik ; anemia
- Kultur darah : untuk mengisolasi penyebab bakteri , virus dan jamur
- ESR: elevasi secara umum
- Titer ASO : demam rematik (kemungkinan faktor pencetus)
- Titer ANA : positif dengan penyakit autoimmun contoh: SLE (kemungkinan
faktor  pencetus)
- BUN: mengevaluasi uremia (kemungkinan faktor pencetus)
 - Perikardiosentesis: cairan perikardial diperiksa untuk mengetahui penyebab
infeksi,  bakteri,TBC, virus atau infeksi jamur, SLE, penyakit rematik,
keganasan

2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis yang mungkin muncul :
a. Hipertermi
b. Pola napas tidak efektif
c. Bersihan jalan napas tidak efektif
d. Gangguan pertukaran gas

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS SLKI SIKI

1. Hipertermia Termoregulasi : Manajemen
Setelah dilakukan asuhan Hipertermia :
keperawatan selama 1 x 24 1. Monitor suhu tubuh.
jam diharapkan termoregulasi 2. Sediakan lingkungan
membaik, dengan kriteria yang dingin
hasil : 3. Longgarkan atau
- Menggigil menurun lepaskan pakaian.
- Kulit merah menurun. 4. Basahi dan kipasi
- Pucat menurun permukaan tubuh .
- Suhu tubuh membaik. 5. Berikan cairan oral.
- Suhu kulit membaik. 6. Anjurkan tirah baring.
- Tekanan darah membaik. 7. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena.
2. Pola napas tidak Pola napas : Manajemen jalan napas :
efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola napas
keperawatan selama 1x24 jam 2. Monitor bunyi napas
diharapkan inspirasi dan atau 3. Monitor sputum
ekspirasi yang memberikan 4. Pertahankan kepatenan
 ventilasi adekuat membaik jalan napas
dengan kriteria hasil : 5. Posisikan semi-fowler
- Disspnea menurun 6. Berikan minum hangat
- Penggunaan otot bantu
napas menurun
- Pemanjangan fase
ekspirasi menurun
3. Bersihan jalan napas Bersihan jalan napas : Pemantauan respirasi :
tidak efektif Setelah dilakukan intervensi 1. Monitor frekuensi,
keperawatan selama 1x 24 irama, kedalam dan
jam maka diharapkan upaya napas
bersihan jalan napas membaik 2. Monitor pola napas
dengan kriteria hasil: 3. Monitor kemampuan
- Batuk efektif meningkat batuk efektif
- Produksi sputum 4. Monitor adanya
menurum produksi sputum
- Wheezing menurun 5. Monitor adanya
- Dispnea menurun sumbatan jalan napas
- Gelisah menurun
- Frekuensi napas
membaik
- Pola napas membaik
4. Gangguan Status Respirasi : Manajemen Jalan napas :
pertukaran gas Setelah diberikan asuhan 1. Monitor bunyi napas
keperawatan selama 1x24 tambahan
jam, diharapkan pertukaran 2. Berikan posisi
gas pada pasien adekuat semifowler atau
dengan criteria hasil: fowler untuk
- Mendemonstrasikan memaksimalkan
peningkatan ventilasi dan ventilasi
oksigenasi yang adekuat 3. Berikan oksigen bila
- Memelihara kebersihan perlu
paru-parudan bebas dari 4. Kolaborasi pemberian
 tanda-tanda distress bronkodilator bila
pernafasan perlu
- Tanda-tanda vital dan
analisa gas darah dalam Pemantauan Respirasi :
rentang norma 1. Monitor frekuensi
irama, kedalaman dan
upaya napas
2. Monitor pola napas
3. Auskultasi bunyi napas
untuk mengetahui
adanya suara napas
tambahan