ASUHAN KEPERAWATAN PPOK

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Nama pasien : Nenek T
b. Umur : 62th
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Status : Sudah menikah

2. Riwayat Kesehatan
i. Riwayat Kesehatan Sekarang
Nenek T mengeluh sesak napas terkadang nyeri saat bernafas, batuk berdahak,
sesak makan parah saat beraktfitas, sesak berkurang saat istirahat, tengkuk
sering kaku, kepala pusing.

ii. Riwayat Kesehatan Dahulu

Nenek T memiliki riwayat merokok 1 bungkus sehari selama 10 tahun

iii. Riwayat kesehatan keluarga

Nenek T dulunya istri juragan tanah dan gaya hidup waktu muda sering makan
makanan junkfood, seafood, makanan enak lainnya yang tinggi kolestrol.

3. Kesehatan Fungsional
a. Aspek Fisik – Biologis
1. Nutrisi :-
2. Pola Eliminasi: -
3. Pola aktivitas
Sesak makin parah jika beraktifitas, dan sesak berkurang jika istirahat
4. Keadaan pernafasan
- Nafas cepat 30x/menit
- Terdapat penggunaan napas bantu eksternal
- Terkadang bernafas dengan mulut mencucu
5. Kebutuhan istirahat
tidur: -

4. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual : -

5. Koping atau toleransi stres : -

6. Konsep diri : -

7. Seksual dan menstruasi : -

8. Nilai : -

9. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

- Kesadaran : Compos mentis

- TD: 180/100 mmHg
- Nadi : 112x/menit
- RR: 30x/menit
- Tubuh kurus
- Warna kulit kemerahan

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

- Kulit : Warna kulit kemerahan
- Kepala : -
- Leher : Tidak teraba adanya pembesaran kalenjer getah bening
- Tengkuk : Tengkuk sering kaku
- Dada : Seperti tong dan membesar
- Auskultasi : vesikuler positif melemah
- Perkusi : di temukan hipersonor pada kedua lapangan paru
- Palpasi: nyeri dada saat bernafas
- Punggung : -
- Abdomen : -
- Panggul : -
- Anus dan Rectum : -
- Genetalia : -
 - Ekstremitas Atas : -

B. Analisa Data

No Data Penyebab Masalah

1 Data Subjektif: Produksi sputum yang Bersihan jalan napas tidak

- Nenek T mengeluh produktif efektif
batuk dahak susah
keluar,sesak napas.

Data Objektif:

- TD: 180/100
mmHg

- Nadi : 112x/menit

- RR: 30x/menit

C. Diagnosa keperawatan
a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d produksi sputum yang masih produktif

D. Rencana Asuhan Keperawatan

NO SDKI SLKI SIKI

1 Bersihan jalan Kritia hasil untuk Fisioterapi dada

napas tidak mengukur penyelesaian Observasi :
efektif dari diagnosis setelah 1. Identifikasi indikasi
dilakukan asuhan dilakukan fisioterapi dada
Definisi : keperawatan selama 3x (mis: hipersekresi,
ketidakmampuan 24 jam, diharapkan sputum, sputum kental
membersihkan status pernafasan: dan tertahan, tirah baring
sekret atau bersihan jalan nafas lama)
obstruksi jalan dapat ditingkatkan, 2. Identifikasi kontra
napas untuk dengan kriteria hasil: indikasi fisioterapi dada
mempertahankan (mis : ekserbasi PPOK
jalan napas tetap 1. Batuk efektif (skala 5; akut, pneumonia tanpa
paten meningkat) produksi sputum

Situasional : 2. Produksi sputum berlebih, ca paru-paru)

(skala 5; menurun) 3. Monitor status
1. Merokok aktif
3. Frekuensi nafas pernapasan (kecepatan,
(skala 5;membaik) irama, suara, kedalaman)
Gejala dan
4. Pola nafas (skala 5; 4. Periksa segmen paru
Tanda Mayor :
membaik) yang mengandung sekresi
1. Sputum berlebih
berlebih 5. Monitor jumlah dan
karakter sputum
Gejala dan 6. Monitor toleransi
Tanda Minor : selama dan setelah
1. Frekuensi prosedur
napas berubah

2. Pola napas Terapeutik :

berubah 1. Posisikan pasien sesuai

dengan area paru yang
mengalami penumpukan
sputum
2. Gunakan bantal untuk
mengatur posisi
3. Lakukan perkusi
dengan posisi telapak
tangan di tangkupkan 3-5
menit
4. Lakukan vibrasi
dengan posisi telapak
 tangan rata bersamaan
ekspirasi melalui mulut
5. Lakukan fisioterapi
dada setidaknya 2 jam
setelah makan
6. Lakukan penghisapan
lendir untuk pengeluaran
sekret jika perlu

Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur fisioterapi dada
2. Anjurkan batuk segera
setelah prosedur selesai
3. Ajarkan inspirasi
perlahan dan dalam
melalui hidung selama
prose fisioterapi dada

E. Implementasi
Implementasi adalah tindakan yang direncanakan dalam rencana keperawatan
(Tarwonto, 2015) Perawat melakukan pengawasan terhadap efektifan intervensi yang
dilakukan, bersamaan pula menilai perkembangan pasien terhadap pencapaian tujuan
atau hasil yang diharapkan. Implementasi keperawatan adalah suatu komponen dari
proses keperawatan yang merupakan kategori dari perilaku keperawatan dimana
tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari
asuhan keperawatan yang dilakukan dan diselesaikan. Tujuan dari implementasi adalah
membantu klien dalam mencapai tujuan yang ditetapkan yang mencakup peningkatkan
kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping
(Nursalam, 2011).
 Dalam tahap asuhan keperawatan ada 3 yaitu, tahap persiapan adalah tahap awal
pelaksanaan asuhan keperawatan untuk mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan
untuk intervensi, tahap intervensi adalah fokus tahap implementasi asuhan keperawatan
kegiatan implementasi dari perencanaan intervensi untuk memenuhi kebutuhan fisik
emosional dan tahap pendokumentasian adalah implementasi asuhan keperawatan
harus diikuti oleh pendokumentasian yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian
yang terjadi dalam proses keperawatan

F. Evaluasi
Evaluasi keperawatan ialah evaluasi yang dicatat disesuaikan dengan setiap
diagnosa keperawatan. Evaluasi keperawatan merupakan tindakan intelekual untuk
melengkapi proses keperawatan yang menandakan kebersihan dari diagnosis
keperawatan rencana intervensi dan implementasinya, evaluasi sebagai suatu yang
direncanakan dan perbandingan yang sistematik pada status kesehatan klien. Tujuan
evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien untuk mencapai tujuan, hal ini dapat
dilakukan dengan melihat respon klien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan
sehingga perawat dapat mengambil keputusan (Nursalam, 2011).
Evaluasi keperawatan terdiri dari dua tingkat yaitu evaluasi sumatif dan evaluasi
formatif. Evaluasi sumatif yaitu evaluasi respon (jangka panjang) terhadap tujuan,
dengan kata lain, bagaimana penilaian terhadap perkembangan kemajuan ke arah
tujuan atau hasil akhir yang diharapkan. Evaluasi formatif atau disebut juga dengan
evaluasi proses, yaitu evaluasi terhadap respon yang segera timbul setelah intervensi
keperawatan di lakukan. Format evaluasi yang digunakan adalah SOAP. S: Subjektif
yaitu pernyataan atau keluhan dari pasien, O: Objektif yaitu data yang diobservasi oleh
perawat atau keluarga, A: Assessment yaitu kesimpulan dari objektif dan subjektif, P:
Planning 28 yaitu rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis (Dinarti,
Aryani, Nurhaeni, Chairani, & Tutiany, 2013). Evaluasi yang diharapkan sesuai dengan
masalah pasien hadapi yang telah di buat pada perencanaan tujuan dan kriteria hasil.
Indikator keberhasilan yang ingin dicapai sesuai (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019b)
yaitu di label pertukaram gas antara lain:
a. PCO2 membaik
b. PO2 membaik
c. Takikardia membaik
d. Ph arteri membaik
e. Sianosis membaik
f. Pola napas membaik
g. Warna kulit membaik

Sumber : Sumber : Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2018), Tim Pokja SIKI DPP PPNI
(2018) dan Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2018).