LAPORAN KASUS PRAKTIK

PREKLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM A 2019

Diajukan untuk memenuhi tugas

Mata kuliah:

Praktik Preklinik KMB

Dosen Pengampu:

Ns. Wasisto Utomo , M.Kep., Sp KMB

Disusun Oleh:

Dian Tiara

1911110439

KELOMPOK 3 A 2019 2

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS RIAU

2022
Kasus: Cidera Kepala:

Tn. A berusia 23 tahun dirawat hari ke-2 di ruang rawat neurologi dengan penurunan kesadaran
sejak 2 hari lalu kecelakaan lalu lintas. Hasil pengkajian: terpasang OPA, oksigen NRM 8 L/mnt,
terpasang infus NaCl 0,9% 4 kolf/24 jam, Manitol 125 ml/ 6 jam, terdapat luka robek lebar 3 cm
didaerah temporal kanan dengan perdarahan aktif, distraksi dinding dada (+), GCS 7, PUPIL 2/4,
reflex cahaya +/+. Tanda vital TD: 150/95 mmHg, frekuensi nadi 69 x/menit, frekuensi nafas 29
x/menit, suhu 36,1oC. Hasil pemeriksaan CT Scan adanya area terang pada temporal kiri.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Dian Tiara

NIM : 1911110439
Tempat Praktik : Kampus
Tanggal : 11

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A (L)
Tempat/Tgl Lahir :-
Usia : 23 Tahun
Gol Darah :-
Pendidikan Terakhir :-
Agama :-
Suku :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Diagnosa Medik :-

Identitas Penanggung Jawab : -

B. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Alasan Masuk Rumah Sakit/Keluhan Utama : Kecelakaan lalu lintas
b. Lamanya Keluhan : 2 hari terjadi penurunan kesadaran

2. Status Kesehatan Masa Lalu : -

3. Pernah Dirawat : -

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi tentang kesehatan diri : -
b. Pengetahuan Dan Persepsi Pasien Tentang Penyakit Dan Perawatannya : -
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan : -
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat? -
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi: -
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan : -
a) Yang dilakukan bila sakit
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit?
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alcohol/rokok/kopi/kebiasan olahraga)
d) Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

2. NUTRISI, CAIRAN & METABOLIK

a. Tanda (Obyektif)
1) Suhu tubuh : 36,1 °C
2) Berat badan : -
3) Infus NaCl 0,9%

3. PERNAPASAN, AKTIVITAS DAN LATIHAN PERNAPASAN

1) Pernafasan : 29 kali/menit (terpasang oksigen)

4. AKTIFITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN : -

 5. ISTIRAHAT : -
6. SIRKULASI
1. Tanda (Obyektif)
a. Tekanan Darah (TD) : 150/95 mmHg
b. Nadi : 69x/menit

7. ELIMINASI : -
8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF
a. Tanda (Obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : somnolen
2) Skala koma glasgow (gcs) : 7
3) Reaksi pupil terhadap cahaya : (+)
4) Ukuran pupil : 2/4

9. KEAMANAN

a. Tanda (Obyektif)
1) Adanya luka : Terdapat luka robek lebar 3 cm didaerah temporal kanan
dengan perdarahan aktif

10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI : -

11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING : -

12. INTERAKSI SOSIAL: -

13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL : -

B. DATA PENUNJANG
1. Ct Scan : Area terang pada temporal kiri.
2. Obat-obatan : Terpasang infus NaCl 0,9% 4 kolf/24 jam, Manitol 125 ml/ 6 jam
3. Pemeriksaan lainnya:
1. Angiografi Serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral
2. EEG : memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis
 3. BAER (Brain Auditory Evoked Respons) : menentukan fungsi korteks dan batang
otak
4. PET (Positron Emission Tomography) : menunjukkan perubahan aktivitas
metabolisme pada otak
5. AGD : PO2, pH, HCO3 : untuk mengkaji keadekuatan ventilasi (mempertahankan
AGD dalam rentang normal untuk menjamin aliran darah serebral adekuat) atau
untuk melihat masalah oksigenasi yang dapat meningkatkan TIK
6. Elektrolit serum : cedera kepala dapat dihubungkan dengan gangguan regulasi
natrium, retensi Na berakhir dapat beberapa hari, diikuti diuresis Na, peningkatan
letargi, konfusi dan kejang akibat ketidakseimbangan elektrolit
7. Hematologi : leukosit, Hb, albumin, globulin, protein serum
8. CSS : menentukan kemungkinan adanya perdarahn subarachnoid (warna, komposisi,
tekanan)
9. Pemeriksaan toksikologi : mendeteksi obat yang mengakibatkan penurunan
kesadaran.
10. Kadar antikonvulsan darah : untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif
mengatasi kejang

C. ANALISIS DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI (E) MASALAH (M) /

SUBYEKTIF (S) DIAGNOSA
& OBYEKTIF (O) KEPERAWATAN
DS : - Cidera kepala Ketidakefektifan perfusi
DO : jaringan cerebral
1. Penurunan
kesadaran
Cidera otak primer
2. Kesadaran:
somnolen
3. GCS: 7
Kerusakan Sel otak 
4. Luka robek
temporal,
 perdarahan
aktif
Gangguan autoregulasi
5. RR: 29x/m,
N : 69x/M
T: 36,1 C
TD: Aliran darah keotak 
150/90mmH
g

O2 

gangguan metabolism

Asam laktat 

Asam laktat 

Ketidakefektifan perfusi jaringan

cerebral

1. Penurunan Kecelakaan lalu lintas

Ketidak efektifan Pola Nafas
kesadaran
2. Kesadaran:
somnolen
Cidera kepala
3. GCS: 7
4. RR: 29x/m,
N : 69x/M
 T: 36,1 C
TD:
150/90mmH Cidera otak primer

g
5. Terpasang
oksigen
Kerusakan sel otak
NRM 8
L/mnt

Kebocoran cairan

kapiler Rangsangan simpatis

Edema paru

Penumpukan cairan / secret

1. Penurunan Kecelakaan Nyeri akut

kesadaran
2. Kesadaran:
Cidera kepala
somnolen
3. GCS: 7
4. Luka robek
Ekstrakranial
temporal,
perdarahan
aktif Terputusnya koentinuitas jaringan
 5. RR: 29x/m, kulit,otot, dan vaskuler
N : 69x/M
T: 36,1 C
Perdarahan hematoma
TD:
150/90mmH
g
Peningkatan TIK

Peregangan doramen dan pembuluh

darah

Nyeri akut

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
2. Ketidak efektifan Pola Nafas
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

4. PERENCANAAN DAN INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

keperaawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan intervensi
perfusi jaringan keperawatan selama 1x2 jam
cerebral diharapkan Perfusi Serebral
Meningkat dengan kriteria hasil :
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Kognitif meningkat
3. Sakit kepala menurun
4. Gelisah menurun
5. Kecemasan menurun
Manajemen Peningkatan
Tekanan Intrakranial
a. Observasi
1. Identifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis.
Lesi, gangguan
metabolisme, edema
serebral)
2. Monitor tanda /gejala
6. Agitasi menurun
7. demam menurun
8. Nilai rata-rata tekanan darah
membaik
9. Kesadaran membaik, tekanan
darah sistolik membaik,
Tekanan darah diastolik
membaik, Reflex saraf
membaik
peningkatan TIK (mis.
Tekanan darah
meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardi, pola
nafas ireguler, kesadaran
menurun)
3. Monitor MAP (Mean
Arterial Pressure)
4. Monitor CVP (Central
Venous Pressure), jika
perlu
5. Monitor PAWP, jika
perlu
6. Monitor PAP , jika perlu
7. Monitor ICP (Intra
Cranial Pressure), jika
tersedia
8. Monitor CPP (Cerebral
Perfusion Pressure)
9. Monitor gelombang ICP
10. Monitor status
pernapasan
11. Monitor intake dan ouput
cairan
12. Monitor cairan serebro-
spinalis (mis. Warna,
konsistensi)
b. Terapeutik
1. Minimalkan stimulus
dengan menyediakan

2 Ketidak Setelah dilakukan tindakan selama
efektifan Pola 1x12jam status pernafasan klien
Nafas tidak terganggu dengan kriteria
hasil:
1. Tidak ada suara nafas tambahan
2. Frekuensi pernafasan normal
lingkungan yang tenang
2. Berikan posisi semi
Fowler
3. Hindari maneuver
valsava
4. Cegah terjadinya kejang
5. Hindari penggunaan
PEEP
6. Hindari pemberian cairan
IV hipotonik
7. Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
8. Pertahankan suhu
c. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis, jika
perlu
3. Kolaborasi pemberian
pelunak tinja , jika perlu
a. manajemen jalan napas
1. Monitor status
pernafasan dan
oksigenisasi
2. Buka jalan nafas dengan
teknik chin lift atau jaw
thrust
3. Identifikasi kebutuhan
 aktual/ potensial untuk
memasukkan alat
membuka jalan nafas
4. Masukkan alat
nasopharingeal airway
(NPA) atau
oropharingeal airway
(OPA)
5. Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi
6. Lakukan penyedotan
melalui endotrakea dan
nasotrakea
7. kelola nebulizer
ultrasonic
8. posisikan untuk
meringankan sesak napas
9. auskultasi suara nafas,
catat area yang
ventilasinya menurun
atau tidak ada dan
adnaya suara tambahan

b. Edukasi
1. Edukasi keluarga klien
tentang keadaan klien

c. Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan
timdokter dala
pemberian obat
3 Nyeri akut Setelah dilakukanasuhan a. Menejemen Nyeri
berhubungan keperawatan 1. Lakukan pengkajian
dengan agen Selama 2x 24 jam, nyeri komperhensif
cedera fisik klien dapat :.  2. Berikan edukasi
1. Mengontrol nyeri, dengan mengenai nyeri dan
indikator: Mengenal faktor penyebab nyeri
faktor-faktor penyebab 3. Ajarkan teknik non
2. Mengenal onset nyeri farmakologi berupa
3. Tindakan pertolong-an non teknik relaksasi nafas
farmakologi dalam dan teknik
4. Menggunakan anal-getik distraksi
5. Melaporkan gejala-gejala 4. Kurangi faktor pencetus
nyeri kepada tim nyeri (misalnya, aktivitas
kesehatan belebih atau gerakan )

b. Kolaborasi pemberian
farmakologi
1. berupa analgesic dengan
pemantauan ketat

2. Monitor Tanda Tanda

Vital
1. Monitor tekanan darah
sistolik dan diastolic
2. Monitor denyut nadi
3. Monitor frekuensi
pernafasan
4. Monitor suhu bila
mengalami hipotermi
 atau hipertermi
5. Catat hasil pemantauan
tandatanda vital

1. CATATAN KEPRAWATAN (IMPLEMENTASI)

N WAKTU TINDAKAN RESPON TANDA

O (TGL/JAM KEPERAWATAN PASIEN/HASIL (S, O) TANGA
) N
1 Sabtu, Masalah: Ketidakefektifan S:-
11/19/2022
perfusi jaringan cerebral O : klien hanya berbaring
08.00-22.00
1. Mengkaji tingkat ditempat tidur tanpa
kesadaran melakukan aktivitas
2. Memantau status A : masalah belum teratasi
neurologis secara teratur, P : Intervensi dilajutkan
catat adanya nyeri,pusing
3. Memantau tanda-tanda
vital
2 Sabtu, Masalah: Ketidak efektifan Pola S:-
11/19/2022
Nafas O : klien hanya berbaring
08.00-22.00
1. Mengkaji status ditempat tidur tanpa
pernafasan klien melakukan aktivitas
2. Memonitor oksigen Kesadaran
sesuai instruksi dokter GCS: 7, luka robek lebar 3
3. Mengkaji tingkat cm didaerah temporal
kesadaran, dan kanan, oksigen NRM 8
memonitor tanda-tanda L/mnt, terpasang infus
TIK NaCl 0,9% 4 kolf/24 jam,
4. Mengkaji KU TTV membaik
5. Mempertahankan posisi A : Masalah teratasi
klien sebagian
6. Mempertahankan P : Lanjutkan intervensi
 pemberian O2 dan
menambahkan cairan
humidifier

DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1,
Jakarta, PersatuanPerawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia