ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

T DENGAN STROKE NON HAEMORAGIE DI

RUANG GALILEA II SYARAF RUMAH SAKIT
BETHESDA YOGYAKARTA

Diah Karmini
2004076

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES BETHESDA YAKKUMYOGYAKARTA
TAHUN 2021
 BAB I
PENDAHULUAN

Latar Belakang

Tujuan Penulisan

Sistematika Penulisan
 A. KONSEP DASAR MEDIK

1. DEFINISI
• Stroke adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan perubahan neurologis yang disebabkan
oleh adanya gangguan suplai darah kebagian otak. Stroke
non haemoragic disebabkan oleh penyumbatan akibat
gumpalan aliran darah baik itu sumbatan karena
thrombosis atau emboli ke bagian otak (Black & Hawks,
2014).
2. ANATOMI FISIOLOGI
 3. KLASIFIKASI

a. Stroke Hemoragie
b. Stroke non hemoragie:
 4. ETIOLOGI
a. Thrombosis serebri
b. Emboli serebri
c. Hemoragie
d. Faktor resiko:hipertensi, penyakit
kardiovaskuler, diabetes mellitus,
merokok, alkohol, peningkatan
kolesterol, obesitas.
5. PATOFLOWDIAGRAM
5. PATOFLOWDIAGRAM
 6. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Misbch (2011), antar lain:
a. Hipertensi
b. Gangguan motorik (kelemahan otot, hemiparese),
gangguan sensorik, ganggauan visual, gangguan
keseimbangan.
c. Nyeri kepala (migran, vertigo).
d. Muntah
e. Disatria (kesulitan berbicara)
f. Perubahan mendadak status mental (apatis, somnolen,
delirium, sopppor, koma).
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Angiografi serebral
b. Elektro encelography
c. Sinar X tengkorak
d. Ultrasonografi Doppler
e. CT Scan, MRI
f. Pemeriksaan foto thorax
g. Pemeriksaan laboratorium: Pungsi lumbal,
pemeriksaan darah rutin, emeriksaan kimia darah
lengkap: Pemeriksaan hemostasis :
8. PENATALAKSANAAN

a. Penatalaksanaan umum
b. Penatalaksanaan medis
c. Penatalaksanaan khusus/komplikasi
 9. KOMPLIKASI

a. Trombosis
b. Dekubitus pada bagian tubuh yang selalu
mengalami memar
c. Pnemonia pada pasien stroke
d. Atrofi dan kekakuan sendi akibat kurang gerak
dan immobilisasi
e. Depresi dan kecemasan pada pasien akibat dari
perubahan dan kehilangan fungsi tubuh.
 III. KONSEP KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Identitas pasien
b. Riwayat kesehatan (keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit
keluarga
c. Pengkajian keperawatan fungsi gordon
d. Pemeriksaan fisik
e. Pemeriksaan Penunjang.
 2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
a. Risiko perfusi cerebral tidak efektif dibuktikan dengan faktor
risiko hiperkolesteronemia.
b. Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neurovaskuler
c. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
penumpukan sekret /sekret tertahan
d. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan
neurologis
e. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan
neuromuscular
 2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
f. Gangguan menelan b.d gangguan saraf kranialis/ gangguan serebro
g. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuscular
h. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan
i. Risiko jatuh dibuktikan dengan faktor risiko kekuatan otot
j. Risiko gangguan kerusakan integritas kulit dibuktikan dengan faktor
resiko neuropati perifer
k. Risiko konstipasi dibuktikan dengan faktor resiko perubahan
lingkungan
 3. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
Risiko perfusi Setelah dilakukan a. Monitor tanda-tanda vital (tekanan
serebral tidak tindakan keperawatan darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas,
efektif dibuktikan perfusi serebral suhu tubuh).
dengan meningkat dengan b. Monitor penurunan tingkat kesadaran.
hiperkolesterone kriteria hasil: c. Pertahankan kepala dan leher dalam
mia. Tingkat kesadaran kondisi netral (atur posisi pasien 15-
meningkat 30º).
Tekanan darah d. Beri oksigen
membaik e. Kolaborasi bersama dokter pemberian
TIK membaik obat koagulan.
Sakit kepala menurun
 4. IMPLEMENTASI
• Implementasi keperawatan merupakan tahapan saat
perawat melakukan tindakan keperawatan yang telah
direncanakan. Implementasi keperawatan merupakan
kegiatan mengkoordinasikan aktivitas pasien, keluarga,
dan tim kesehatan lain untuk mengawasi dan mencatat
respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilakukan (Tarwoto & Wartonah, 2015).
 5. EVALUASI
• Evaluasikeperawatan merupakan tahap akhir dalam
proses keperawatan. Evaluasi terdiri dari evaluasi formatif
(proses) yaitu umpan balik selama program/tindakan
berlangsung, dan evaluasi sumatif (hasil) yaitu umpan
balik yang didapatkan setelah program/tindakan selesai
serta didapatkan informasi tentang efektif tidaknaya
tindakan/program. Evaluasi dimasukkan dalam
pendokumentasian dalam benruk SOAPIE (Tarwoto &
Wartonah, 2015).
 BAB 3 A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien

Nama : Tn. T
Umur : 68 tahun
• Pendidikan : Diploma
Jenis Kelamin : Laki-laki
• Pekerjaan : Pensiunan TNI AL
Agama : Islam
• Lama Bekerja : -
Status Perkawinan : kawin
• Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
• Tgl. Masuk RM : 14 – 04 - 2021
• No RM : 0209XXXX
B. Analisa Data
No. DATA FOKUS MASALAH ETOLOGI
1. DS:Keluarga mengtakan akifitas sejak dirawat dibantu oleh Defisit perawatan Gangguan
perawat dan terkadang dibantu oleh keluarganya diri neuromuskuler,
DO: kelemahan
 Tangan kiri dan kaki kiri lemah
 Kekuatan otot : Eksttremitas kiri 4, ekstremitas kanan 5
 Pasien terbaring di tempat tidur
 Aktivitas dibantu mulai dari mandi, makan, minum/ sonde,
toileting.
2. DS: Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat jantung dan Resiko perfusi Hiperkolesteronem
stroke tahun 2018 serebral tidak ia
DO: efisien
 Kesadaran apatis, GCS: 14 E4M5V5
 TD 130/80 mmHg, suhu 36,50C, Nadi 88 x/menit, RR 22 x/menit
 Saturasi 100 %, O2 2 liter/menit
 Kekuatan otot: Eksttremitas kiri 4, ekstremitas kanan 5
 Hasil MSCT Kepala : Infark lobus parieto-occipital dekstra dan
sinusitis maksilaris dan ethmoid dekstra.
B. Analisa Data
No. DATA FOKUS MASALAH ETOLOGI
3. DS: Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat jantung dan Resiko jatuh Usia > 65 tahun,
stroke tahun 2018 kekuatan otot
DO: menurun
 Skala morse: 65 : resiko tinggi
 Terapi intravena: RL di tangan kanan
 Usia klien 68 tahun
4. DS: Gangguan mobilitas Gangguan
Keluarga mengatakan pasien pernah struk 2018 yang lalu dan ala fisik neuromuskuler,
kelemahan di bagian kiri tubuh penurunna
DO: kekuatan otot, IMT
 Pasien penurunan kesadaran (apatis) diatas
 IMT obesitas 1
 Pasien berbaring di atas tempat tidur dengan posisi supinasi.
 Kekuatan otot: Eksttremitas kiri 4, ekstremitas kanan 5
 Hasil MSCT Kepala : Infark lobus parieto-occipital dekstra dan
sinusitis maksilaris dan ethmoid dekstra.
 C. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko perfusi serebral tidak efisien dibuktikan dengan
hiperkolesteronemia.
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskuler, penurunna
kekuatan otot, IMT diatas.
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler.
4. Resiko jatuh dibuktikan dengan usia > 65 tahun, kekuatan otot menurun.
Yogyakarta, 14 April2021

Diah Karmini
 D. Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Tindakan Keperawatan Rasional

Keperawatan & Tujuan & Kriteria Hasil Tindakan
Data Penunjang

1. Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan 1. Penurunan kesadaran dapat dapat
serebral tidak keperawatan selama 2 x 24 gejala peningkatan menentukan pengobatan tingkat lanjut.
efisien dibuktikan jam pasien diharapkan TIK (TD,nadi, pola 2. Memfasilitasi peningkatan aliran darah
dengan tidak mengalami gangguan napas, kesadaran) ke cerebral sehingga oksigenasi ke
hiperkolesterone perfusi jaringan serebral 2. Berikan posisi semi cerebral adequate.
mia dengan kriteria hasil: fowler. 3. Peningkatan suhu tubuh akan
 Tingkat kesadaran 3. Pertahankan suhu mengakibatkan peningkatan kebutuhan
meningkat tubuh normal. oksigen sehingga suplai oksigen ke
 TTV normal, dan SaO2 4. Kolaborasi pemberian cerebral menurun.
 Ukuran Pupil membaik pelunak tinja bila 4. Pelunak tinja akan mencegah terjadinya
 Refleks saraf meningkat diperlukan dan konstipasi sehingga pasien tidak
 Kognitif meningkat pemberian Oksigen. mengejan dan peningkatan TIK tidak
akan terjadi. Oksigen membantu
membawa nutrisi yang dibutuhkan oleh
tubuh. 
No. Diagnosa Tindakan Keperawatan Rasional
Keperawatan
& Data
Penunjang Tujuan & Kriteria Hasil Tindakan

2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor efek samping, 1. Efek samping obat akan
mobilitas fisik keperawatan selama 2 x 24 toksisitas, dan interaksi menghambat perawatan.
b.d gangguan jam, masalah teratasi obat. Toksisitas akan dapat meruzak
neuromuskuler, dengan kriteria: 2. Lakukan prinsip enam zat yang dibutuhkan. Dan
penurunna  Pergerakan ekstremitas benar (pasien, obat, interaksi obat yang baik akan
kekuatan otot, meningkat dosis, rute, waktu dan mempercepat proses
IMT diatas  Kekuatan otot dokumentasi). penyembuhan.
meningkap 3. Perhatikan jadwal 2. Pemberian sesuai dengan prinsip
 Gerakan tidak pemberian obat dapat melindungi pemberian
terkoordinasi meningkat 4. Jelaskan jenis obat, obat dan penerima obat dari mal
 Kelemahan fisik alasan pemberian, praktek
meningkat tindakan yang 3. Agar efektifitas interaksi obat
diharapkan, dan efek pada tubuh optimal
samping sebelum 4. Informasi yang disampaikan
pemberian. dengan baik dapat membina
hubungan percaya antara
perawat dan dirawat.
No Diagnosa Tindakan Keperawatan Rasional
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Tindakan
& Data
Penunjang

3. Defisit Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kebutuhan alat 1. Kebutuhan pasien di atas
perawatan diri keperawatan selama 2 x 24 bantu kebersihan diri, tempat tidur terpenuhi.
berhubungan jam diharapakan masalah berpakaian, berhias dan Dan minimalkan resiko
dengan defisit perawtan diri dapat makan infeksi.
gangguan teratasi dengan kriteria hasil:
neuromuskuler,  Mempertahankan 2. Jadwal rutinitas perawatan diri 2. Kebutuhan terpenuhi
kelemahan kebersihan diri (mandi,
makan, berpakaian, 3. Siapkan keperluan pribadi 3. Perawatan diri yang baik
kebersihan mulut dan damping dalam melakukan akan bermanfaat bagi
toileting) perawatan diri sampai mandiri aman nyaman pasien dan
atau pindah ruangan. lingkungan sekitar
No Diagnosa Tindakan Keperawatan Rasional
Keperawatan
& Data Tujuan & Kriteria Hasil Tindakan
Penunjang

4. Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status hidrasi (misal 1. Meminimalkan resiko
dibuktikan keperawatan selama 2 x 24 Observasi lingkungan yang jatuh
dengan usia > jam diharapkan resiko jatuh dapat meningkatkan potensi 2. Memberikan tanda dan
65 tahun, dapat tertasi: jatuh mendapatkan perawatan
kekuatan otot  Tidak terjadi trauma pada 2. Pakaikan gelang kuning dan khusus
menurun. pasien memasang resiko jatuh 3. Meminimalkan resiko
3. Pasang alat pengaman pada jatuh
tempat tidur pasien.
 E. CATATAN PERKEMBANGAN
No. No. DK/MK Hari/Tanggal Perkembangan (SOAPIE) Tanda
Tangan
1. Resiko perfusi Rabu, S: -
serebral tidak 21 April 2021 O: Kesadaran apatis, GCS 14 E4M5V5, TD 120/60 mmHg, RR 22 x/menit,
efisien 12.00 WIB Suhu 36,30C, Pasien berbaring dlam posisi semifowler, Laxadin sudah Diah
dibuktikan   diberikan selesai makan siang dan terpasang O2 2 liter /menit
dengan 12.05 WIB A: Masalah belum teratasi.
hiperkolester 12.10 WIB P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
onemia 12.15 WIB I: Diah
  1. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK (TD,nadi, pola napas,
kesadaran)
2. Berikan posisi semi fowler.
3. Pertahankan suhu tubuh normal. Diah
4. Kolaborasi pemberian pelunak tinja bila diperlukan dan pemberian
Oksigen.
15.00WIB E:
S: - Diah
O: Kesadaran apatis, pupil isokor, diameter 2 mm, reflek cahaya +/+, Suhu
36,60C
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
 CATATAN PERKEMBANGAN
No. No. DK/MK Hari/Tgl Perkembangan (SOAPIE) Tanda
Tangan

2. Gangguan Rabu, S: -
mobilitas fisik 21 April O: Kesadaran apatis, asien berbaring di atas tempat tidur dengan posisi
b.d gangguan 2021 supinasi, kekuatan otot ekstremitas kiri 4 dan kanan 5
neuromuskul 12.03 WIB A: Masalah belum teratasi
er, penurunan   P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 Diah
kekuatan 12.06 WIB I:
otot, IMT 12.09 WIB 1. Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat.
diatas.   2. Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu dan
dokumentasi). Diah
3. Perhatikan jadwal pemberian obat
4. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian.
   E: Diah
15.05WIB S: Keluarga mengatakan tadi perawat jam 12an perawat sudah diberi obat.
O:Pada daftar obat menunjukkan sudah diberikan dan sudah di TTD oleh
perawat yang memberikan.
A: Masalah belum teratasi. Diah
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
 CATATAN PERKEMBANGAN
No. No. DK/MK Hari/Tgl Perkembangan (SOAPIE) Tanda
Tangan
3. Defisit Rabu, S: Keluarga mengtakan akifitas sejak dirawat dibantu oleh perawat dan
perawatan 21 -04- terkadang dibantu oleh keluarganya
diri 2021 O:
berhubung 12.12 WIB - Tangan kiri dan kaki kiri lemah, Pasien terbaring di tempat tidur
an dengan   - Kekuatan otot ekstremitas kanan 5 dan kiri 4 Diah
gangguan   - Aktivitas dibantu mulai dari mandi, makan, minum/ sonde, toileting.
neuromusk   A: Masalah belum teratasi
uler,   P: Lanjutkan intervensi 1,2,3
kelemahan. 12.15 WIB I: Diah
12.20 WIB 1. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan
  makan.
  2. Jadwal rutinitas perawatan diri Diah
  3. Siapkan keperluan pribadi damping dalam melakukan perawatan diri sampai
mandiri atau pindah ruangan.
  E: Diah
15.10WIB S: Keluarga mengatakan mereka sangat dibantu selama perawatan bapaknya.
O: Pasien terlihat banyak kemajuan kesembuhan
A: Masalah belum teratasi. Diah
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3
 CATATAN PERKEMBANGAN
No. No. DK/MK Hari/Tgl Perkembangan (SOAPIE) Tanda
Tangan

4. Resiko jatuh Rabu, S: Keluarga mengatakan selalu disamping pasien, agar minimalisasi jatuh tidak
dibuktikan 21 April ada
dengan usia > 2021 O: Trail ditutup selesai melakukan tindakan di pasien, Selalu di tutup trailnya
65 tahun, 12.03 WIB A: Masalah belum teratasi Diah
kekuatan otot   P: Lanjutkan intervensi 1,3
menurun. 12.06 WIB I:
12.09 WIB 1. Observasi lingkungan yang dapat meningkatkan potensi jatuh
  2. Pasang alat pengaman pada tempat tidur pasien. Diah
E:
S: Keluarga mengatakan bapaknya sudah lansia
   O:
15.05WIB  Pasien umur 68 tahun Diah
 Pasien penuruanan kesadaran (Apatis)
 Trail ditutup di tempat tidur pasien
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi 1, 3 Diah
BAB 4 KESIMPULAN
Asuhan Keperawatan Pada Tn. T Dengan CVA Non Hemoragie saya
mendapatkan pengalaman nyata dalam melakukan asuhan keperawatan
pada pasien dengan CVA Non Hemoragie yang dimulai dari pengkajian,
perencanaan, implementasi, evaluasi dan pendokumentasian
keperawatan. Berdasarkan pengkajian yang ada terdapat empat
diagnosa yang ditegakkan yang terdiri dari 2 diagnosa aktual dan 2
diagnosa resiko.

SARAN
1. Bagi Institusi
2. Bagi Rumah Sakit
3. Bagi Mahasiswa
Terima Kasih
God Bless You.